PT.

PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0727/12600001/XI/2023 Status APPROVED

Jenis Pekerjaan Antar Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT.BINTANG TRANS KHATULISTIWA

Nama Pekerjaan Perbaikan dan Perapian kabel PLN ICON+

Department Jaringan

Unit Pelaksana Kantor Perwakilan Riau

Unit Induk PLN Icon Plus

Direksi Pekerjaan Muhammad Iqbal

Pengawas Pekerjaan Muhammad Fikri

Pengawas K3 Adrison

Supervisor K3L Adrison

Deskripsi Pekerjaan Perbaikan dan Perapian kabel PLN ICON+ di Jl.Dr.Setia Budi.

Tgl/Jam Mulai 2023-11-16 17:00 Tgl/Jam Selesai 2023-11-22 18:00

Unit External ULP KOTIM, UP3 PEKANBARU, Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau, Direktorat Distribusi

Yang mengerjakan Mestari Yoseph Zega, Lubis

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

1. Cek kesiapan dan kesehatan petugas 2.

Persiapan Pekerjaan / Safety
1 penanggung jawab terkait 3. Pengecekan
Breafing
1. Pekerjaan Terhambat atau
Pengecekan dokumen oleh petugas dan
belum bisa di mulai 2. Pekerjaan
jadi tidak sesuai dengan rencana
APD dan peralatan sehari sebelum
dan tidak efektif 3. Cedera Ringan
pekerjaan dimulai
IBPPR RECORVERY
GANGGUAN

1. Tertimpa material 2. Lecet, luka, 1. perkerja yang kompeten 2. memasang

Pengecekan kondisi lokasi
2 memar 3. Terbentur benda tumpul loto 3. berkerja sesuai SOP 4. memakai
pekerjaan
dan tersandung 4. Debu APD yang lengkap dan benar
SOP PEMELIHARAAN
DAN RECORVERY

1. Tergelincir 2. Terhimpit 3.
1. Pekerja yang kompeten 2. Mamasang
Cedera ringan 4. Terkilir 5.
LOTO 3. Bekerja sesuai SOP 4.
Gangguan pernapasan dan mata
Pengecekan dan Pengukuran FO Menggunakan APD yang baik dan benar 5.
3 akibat debu 6. Terbentur benda
ICON Memastikan lokasi kerja aman dan bersih
tumpul 7. Tersengat arus listrik
6. Memulai pekerjaan dengan berdoa dan
lemah dan arus listrik kuat 8.
hati-hati SOP PEMELIHARAAN
Terjatuh
DAN RECORVERY

1. Tersengat arus listrik lemah dan

arus listrik kuat 2. Gangguan
pernapasan dan mata akibat debu
4 Pergantian perangkat ICON
3. Terbentur benda tumpul dan
tersandung 4. Cedera Ringan 5.
Terjatuh
1. Pekerja yang kompeten 2. Memastikan
kondisi lingkungan aman dan bersih 3.
Menggunakan APD yang tepat dan benar
4. Bekerja sesuai SOP 5. Memasang LOTO
6. Bekerja dengan hati-hati
SOP PEMELIHARAAN
DAN RECORVERY

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

1. Terbentur benda tumpul dan

tersandung 2. Tersengat arus
listrik lemah dan arus listrik kuat 3.
5 Pekerjaan Selesai
Gangguan pernapasan dan mata
akibat debu 4. Cedera Ringan 5.
Terjatuh
1. Memastikan kondisi lingkungan aman
dan bersih 2. Menggunakan APD yang
tepat dan benar 3. Bekerja dengan hati-
hati
SOP PEMELIHARAAN
DAN RECORVERY

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan Pekerjaan / Safety Breafing ☐

2 Pengecekan kondisi lokasi pekerjaan ☐
3 Pengecekan dan Pengukuran FO ICON ☐
4 Pergantian perangkat ICON ☐
5 Pekerjaan Selesai ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Mestari Yoseph Zega

2 Lubis

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Mestari Yoseph Zega

2 Lubis

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06
 PT. PLN (Persero)

PLN Icon Plus

Kantor Perwakilan Riau

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Muhammad Fikri

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) Kantor Perwakilan Riau

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Muhammad Fikri
Performing Authority 2023-11-16 16:34:51

PEJABAT K3L
Adrison
Issuing Authority 2023-11-17 14:05:08

DIREKSI PEKERJAAN
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:03:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF
Muhammad Iqbal
Area Authority 2023-11-17 14:04:04

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Susrino

Area Authority MUL ULP PEKANBARU KOTA TIMUR 2023-11-17 08:03:06