12/4/23, 4:22 PM WPO Plus

PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No. Dokumen : FMZ-08-2-3-20

PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tgl Berlaku : 5 Jan 2018
WORKING PERMIT Revisi : 0.2
PT. PJB UNIT UPK BUKIT ASAM Halaman : 1 dari 1

NO. : WP-UPBA/12/XI/2023

1. Berdasarkan WO/PO/SPK No. : BAA271.SPK/612/UPBA/2023

2. Waktu Pelaksanaan : 2023-11-29 08:00 s/d 2024-02-18 16:00
3. Pelaksana Pekerjaan : PUTRA PRIMA MEGA POWER. PT
4. Penanggung Jawab Pekerjaan : Rio Rivaldi
5. Jumlah Pekerja / Pelaksana : 4 Orang
6. Lokasi Pekerjaan : PLTU Bukit Asam
7. Nama Pekerjaan : PENGADAAN INSTALASI PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK SOLAR KEBUTUHAN ALAT
BERAT PLTU BUKIT ASAM
8. Peralatan yang digunakan : (Terlampir)
9. Kelengkapan Dokumen Komitmen Kepatuhan
1 Surat Penunjukkan / Kontrak ✔
2 Daftar pekerja dan safetyman beserta Foto ✔ 1. Tidak Merokok di lingkungan kerja PT PJB UPK BUKIT ASAM.
Copy KTP 2. Tidak menggunakan fasilitas unit kecuali ada ijin Direksi Pekerjaan.
3 Daftar Peralatan / Tools ✔ 3. Ikut Menjaga Kebersihan terhadap sampah maupun limbah bekas pekerjaan.
4 Prosedur / Instruksi Kerja ✔ 4. Selalu memakai identitas diri selama berada di area PT PJB UPK BUKIT ASAM.
5 Program / Jadwal Rencana Kerja ✔ 5. Ikut menjaga keselamatan dan kesehatan kerja, bila ada gangguan hubungi
6 Job Safety Analysis ✔ emergency call : .
7 Daftar APD ✔ 6 Selalu menggunakan APD di area kerja.
8 Sertifikat Kompetensi Perorangan/Peralatan ✔ 7 Jam kerja sesuai jam dinas, pekerjaan diluar jam kerja normal harus sudah
9 Surat keterangan Sehat Pekerja ✔ mendapatkan ijin dari Manajemen dan terdapat ijin lembur
10 Asuransi Pekerja ✔

CATATAN :
- Bila ada ketidaksesuaian di lapangan terhadap peraturan K3 maka K3 berhak menegur secara lisan, tulisan & memberhentikan pekerjaan.
- Dokumen ini telah disahkan secara digital oleh pengawas pekerjaan serta SPV Senior K3 dan dapat dicek pada
https://wpoplus.plnnusantarapower.co.id

, 2023-12-04 14:04:32
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Dibuat Oleh
Pekerjaan Pengawas Pekerjaan SPV Senior K3

Rio Rivaldi Rio Yuli Arman Novan Susanto

CLEARANCE (diisi/stempel oleh K3 setelah pekerjaan selesai)

Pekerjaan telah selesai dan telah dilakukan

https://wpoplus.plnnusantarapower.co.id/permit/print/9aba5e71-3433-4aea-903c-520fbbd19872 1/1