PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No.

Dokumen : FMZ-08-2-3-20
PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tgl Berlaku : 5 Jan 2018
WORKING PERMIT Revisi : 0.2
PT. PJB UNIT UP Paiton Halaman : 1 dari 1

NO. : WP-SPTN/5/I/2023

1. Berdasarkan WO/PO/SPK No. : PM1867

2. Waktu Pelaksanaan : 2023-01-02 07:30 s/d 2023-12-31 16:00
3. Pelaksana Pekerjaan : SINERGY BANGUN YASA.PT
4. Penanggung Jawab Pekerjaan : MUHAMMAD JUANSYAH ANDIKA
5. Jumlah Pekerja / Pelaksana : 16 Orang
6. Lokasi Pekerjaan : ASH DISPOSAL AREA
7. Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Ash Disposal 2023 PLTU 1-2 (PM1867)
8. Peralatan yang digunakan : (Terlampir)
9. Kelengkapan Dokumen Komitmen Kepatuhan
1 Surat Penunjukkan / Kontrak ✔
2 Daftar pekerja dan safetyman beserta Foto ✔ 1. Tidak Merokok di lingkungan kerja PT PJB UP Paiton.
Copy KTP 2. Tidak menggunakan fasilitas unit kecuali ada ijin Direksi Pekerjaan.
3 Daftar Peralatan / Tools ✔ 3. Ikut Menjaga Kebersihan terhadap sampah maupun limbah bekas pekerjaan.
4 Prosedur / Instruksi Kerja ✔ 4. Selalu memakai identitas diri selama berada di area PT PJB UP Paiton.
5 Program / Jadwal Rencana Kerja ✔ 5. Ikut menjaga keselamatan dan kesehatan kerja, bila ada gangguan hubungi
6 Job Safety Analysis ✔ emergency call : .
7 Daftar APD ✔ 6 Selalu menggunakan APD di area kerja.
8 Sertifikat Kompetensi Perorangan/Peralatan ✔ 7 Jam kerja sesuai jam dinas, pekerjaan diluar jam kerja normal harus sudah
9 Surat keterangan Sehat Pekerja ✔ mendapatkan ijin dari Manajemen dan terdapat ijin lembur
10 Asuransi Pekerja ✔

CATATAN :
- Bila ada ketidaksesuaian di lapangan terhadap peraturan K3 maka K3 berhak menegur secara lisan, tulisan & memberhentikan pekerjaan.
- Dokumen ini telah disahkan secara digital oleh pengawas pekerjaan serta SPV Senior K3 dan dapat dicek pada https://wpoplus.ptpjb.com

, 2023-01-04 08:34:37
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Dibuat Oleh
Pekerjaan Pengawas Pekerjaan SPV Senior K3

MUHAMMAD JUANSYAH ANDIKA Gusti Wahdaniah Bagas Kencana Yulindra

CLEARANCE (diisi/stempel oleh K3 setelah pekerjaan selesai)

Pekerjaan telah selesai dan telah dilakukan