FORM

IZIN KERJA LEMBUR

No. Dokumen: SOP.SAF-016-FM-025 Tgl. Revisi: Halaman:
Tgl. Pembuatan: 23/11/2021 05/05/2022 1 dari 1
Dept./Seksi: Safety&Enviroment/Safety No. Revisi: 01
Nama Perusahaan : PT. KAMANJAYA TEKNIK INDONESIA
Tanggal Izin Kerja Malam : (06/02/2023)
Lokasi Kerja : Stockpile KM35
Jam Pelaksanaan Kegiatan : 17.00 WITA s/d 22.00 WITA
Estimasi waktu pelaksanaan : (06/02 - 06/02/2023) (Tuliskan tanggal estimasi waktu pelaksanaan)

Penambahan waktu overtime harian : 5 Jam (Tuliskan estimasi waktu overtime yang akan dilaksanakan berikan alasannya)

Alasan Pengajuan Izin Kerja Malam : Pekerjaan Pengecoran yang bersifat khusus dengan melakukan finishing hasil cor yang dilakukan dihari yang sama.

Pengawas Yang Bertanggung Jawab : Yanuar Budi Pratama

PERSYARATAN :
1. Jumlah Personil : 14 Personil
2. List Nama Personil :
NIK MINE/PORT
No NAMA PERUSAHAAN JABATAN
PERMIT
1 Alfiano Mahardika PT. Kamanjaya KTI/02/29 PJO
2 Rosid Ridwan PT. Kamanjaya KTI/03/29 Site Manager
3 Hadi Suyatno PT. Kamanjaya KTI/15/29 Site Manager
4 Luqman Hakim PT. Kamanjaya KTI/14/29 Supervisor
5 Dwi Andika Saputra PT. Kamanjaya KTI/14/29 Safety Officer
6 Kasbiyanto PT. Kamanjaya KTI/22/29 Kepala Tukang
7 Suwarno PT. Kamanjaya KTI/91 Tukang
8 Shalehan PT. Kamanjaya KTI/28 Tukang
9 Akhmad Nur Sholeh PT. Kamanjaya KTI/23 Helper
10 Supriyadi PT. Kamanjaya KTI/24 Helper
11 Abdul Khoir PT. Kamanjaya KTI/25 Helper
12 Muhammad Rizal PT. Kamanjaya KTI/27 Helper
13 Arif Pujianto PT. Kamanjaya KTI/56 Helper
14 Ongki Setiawan PT. Kamanjaya KTI/88 Driver

3. IBPR : ADA/TIDAK ADA (Lingkari Salah Satu, jika "Ada" lampirkan dokumen IBPR)
4. JSA : ADA/TIDAK ADA (Lingkari Salah Satu, jika "Ada" lampirkan dokumen JSA)
5. Pengisian KKH : (Wajib dilaksanakan) (Lampirkan bukti dokumentasi KKH seluruh pekerja tercantum)
6. Peralatan Penunjang Pekerja : Penerangan Area (Penerangan Area, dan sebutkan lainnya jika ada serta Lampirkan Dokumentasi Alat)
7. Konsumsi untuk pekerja : YA/TIDAK (Lingkari Salah Satu, jika "Ya" lampirkan jadwal pembagian konsumsi)
8. Transport untuk pekerja : YA/TIDAK (Lingkari Salah Satu, jika "Ya" lampirkan daftar unit yang diberi ijin KTT)
9. Pengamanan area Proyek : YA/TIDAK (Lingkari Salah Satu, jika "Ya" lampirkan daftar personil pengamanan serta kompetensi)
HAL YANG PENTING DI PERHATIKAN :
a. Tidak ada penambahan kegiatan di luar izin yang telah disetujui
b. Tidak ada penambahan orang yang tidak memiliki permit saat pelaksanaan kerja lembur telah disetujui

c. Jika terdapat kondisi tidak aman pengawas yang bertanggung jawab wajib menghentikan pekerjaan dan segera melakukan perbaikan
e. Kondisi dan Tindakan Tidak Aman yang ada dalam wilayah area kerja lembur wajib dilaporkan kepada Safety Representatif Dept. Terkait dan selanjutnya
dapat diinformasikan lebih lanjut kepada Dept. Safety & Environment
e. Safety Representatif dan atau Pengawas Dept. Terkait sewaktu - waktu dapat melakukan inspeksi tidak terencana dan sewaktu - waktu dapat
menghentikan pekerjaan lembur jika di temukan Kondisi dan atau Tindakan Tidak Aman

Dibuat Oleh, Diverifikasi Oleh, Disetujui Oleh,

Alfiano Mahardika
Pimpinan Perusahaan Safety Representatif Dept.
Pengawas Dept. Terkait Mgr Dept. Terkait T/mgr Dept Terkait
Kontraktor Terkait
 FORM
IZIN KERJA LEMBUR
No. Dokumen: SOP.SAF-016-FM-025 Tgl. Revisi: Halaman:
Tgl. Pembuatan: 23/11/2021 05/05/2022 1 dari 1
Dept./Seksi: Safety&Enviroment/Safety No. Revisi: 01

Lampiran - Lampiran

3. IBPR tertera pada Lampiran

4. JSA tertera pada Lampiran
5. Lampiran KKH akan dilakukan esok hari
6. Peralatan penunjang
Lampu Penerangan Area StockPile

7. Konsumsi akan dibagikan pukul 18.00 saat ISOMA makan malam

8. Transportasi untuk pekerja 1 unit Grand Max dan 1 unit Pick Up accept Commisioning
9. Pengamanan Area Proyek dilakukan oleh HSE dan PJO Kontraktor