1) Surat Permohonan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : 0002 / Lap/MT/II/2022

Tanggal : 10 Februari 2022
Lampiran : 1 (Satu) Set Laporan
Perihal : Permohonan penerbitan Surat Keterangan Pembinaan K3 dan
lisensi K3 Operator Forklift kelas II (dua)

Yth :
Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3
Cq : Direktur Bina Kelembagaan K3
Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
Di
- Jakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan telah selesainya kegiatan Pembinaan Teknis K3
Operator Forklift Kelas 2 (dua), yang dilaksanakan oleh PT. Pembinaan
K3, dengan keterangan sebagai berikut :

1 Metode : Blended
2 Tanggal : 2 s.d. 4 Februari 2022
3 Lokasi : Kelas : Online
Praktek : Workshop PT QBEE House
Jl. Rasamala VII - Jakarta
4 Bidang : Operator Forklift Kelas II (dua)
5 Jumlah Peserta : 10 (sepuluh) Orang
6 Laporan kegiatan : terlampir

kami mohon untuk diterbitkan surat keterangan pembinaan K3

dan lisensi K3 pelaksanaan pembinaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini di sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PT. Pembinaan K3

-Ttd & Stempel-

Quthbie Hisyam Syabil

(Direktur Utama)

1
2) Laporan Penyelenggaraan Pembinaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMBINAAN

A. PENYELENGGARA
a. Nama Penyelenggara : PT. Pembinaan K3
b. Nomor SKP : 5/007/AS.01.04/IV/2021
c. Masa Berlaku SKP : 17 April 2023

B. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Nomor Permohonan teman k3 : 022331123
b. Tempat Pelaksanaan : Kelas : Online
Praktek : Workshop PT QBEE House
Jl. Rasamala VII - Jakarta
c. Metode : Blended
d. Waktu Pelaksanaan : 02 s.d. 05 Februari 2022
e. Bidang Pembinaan : Operator Pesawat Angkat dan Angkut
f. Jenis Alat : Forklift
g. Kelas : 2 (dua)

C. NARASUMBER &
a. Instruktur
1. Nama /NIP : Diana Febriana / 8463836389
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Materi : Peraturan K3, Sabab-sebab Kecelakaan
2. Nama /NIP : Ika Sri Wulandari/ 12871401055
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Materi : Materi Teknis
b. Evaluator
1. Teori : Maemunah / 601726921013
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
2. Praktek : Samuel Wijaya / 6001001100101
Instansi : Disnaker Provinsi DKI Jakarta

D. KEPESERTAAN
a. Jumlah Pendaftar : 10 (sepuluh) orang
b. Jumlah Peserta : 9 (Sembilan) orang
c. Jumlah Peserta Lulus : 5 (lima) orang
No Nama Perusahaan KET

1 Ayu Aprilia PT. Matahari Jaya Lulus

2 Budiono Julian PT. Merkurius Platik Lulus
3 Cahaya Mentari PT. Venus Steell Lulus
4 Denis Wiliam PT. Bumi Pusaka Lulus
5 Erik Darmanto PT. Mars Aerotek Lulus
6 Fahmi Pratama PT. Jupiter Rentcar TIDAK LULUS
7 Gina Novia PT. Saturnus Mart TIDAK LULUS
8 Hendri Febian PT. Uranus Auqatik TIDAK LULUS
9 Intan Desi PT. Neptunus Tranport TIDAK LULUS
10 Jefri Agus PT. Pluto Construction TIDAK LULUS

E. PENUTUP
Demikian laporan ini kami sampaikan dengan data yang sebenar benarnya.

PT. Pembinaan K3

-Ttd & Stempel-

Quthbie Hisyam Syabil

(Direktur Utama)

2
3) Berita Acara Pelaksanaan pembinaan

KOP SURAT

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMBINAAN K3
PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT
OPERATOR FORKLIFT

Pada tanggal dua sampai dengan tanggal lima bulan Februari tahun dua
ribu dua puluh dua telah dilaksanakan pembinaan K3 operator pesawat
angkat dan pesawat angkut jenis forklift kelas II (dua) yang
diselenggarakan oleh PT. Pembinaan K3 secara blended dengan lokasi
praktek di PT. Qbee House, Jl. Rasamala VII, Jakarta.
Jumlah peserta pembinaan sebanyak 9 (sembilan) orang, hadir sebanyak 9
(sembilan) orang, dan yang dinyatakan lulus sebanyak 5 (lima) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya. Ditandatangani di
Jakarta, tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu dua puluh oleh
pihak-pihak tersebut dibawah ini :

TANDA
NO UNSUR PELAKSANA NAMA/JABATAN
TANGAN

Dinas Tenaga Kerja,

Samuel Wijaya
Transmigrasi dan
1. NIP. 6001001100101
Energi Provinsi DKI
Pengawas Ketenagakerjaan
Jakarta

Tjan Hue Chin

2. PT. Qbee House Manager Warehouse
(PIMPINAN LOKASI PRAKTEK)

Quthbie Hisyam Syabil

Penyelenggara :
3. Direktur
PT. Pembinaa K3
(PIMPINAN PERUSAHAAN)

3
4) Susunan Acara

SUSUNAN ACARA
PEMBINAAN K3 OPERATOR FORKLIFT

No HARI/TGL JAM MATA PELAJARAN NARASUMBER

08.00 – 09.30 Kebijakan dan dasar-dasar K3

09.30 – 10.15 UU No 1 Thn 1970

10.15 – 10.30 Coffee Break

Diana
10.30 – 12.00 Permenaker No. 08 Thn 2020 Febriana
Rabu,
1 12.00 – 13.00 Isoma Pengawas KK
2 Feb 2022
13.00 – 13.45 Permenaker No. 08 Thn 2020 TLp :
08123434343
13.45 – 15.15 Sebab-sebab kecelakaan

15.15 – 15.30 Coffee Break

15.30 – 17.00 Pengetahuan dasar forklift

Pengetahuan Motor diesel, motor
08.00 – 09.30
listrik, dan hidraulik
Perangkat keselamatan kerja
09.30 – 10.15
(safety devices) dan APD
10.15 – 10.30 Coffee Break
Perangkat keselamatan kerja
10.30 – 11.15 Ika
(safety devices) dan APD
Sriwulandari
Perawatan dan pemeriksaan
11.15 – 12.00
Kamis, harian
2 Pengawas KK
3 Feb 2022
12.00 – 13.00 Isoma
Tlp :
Perawatan dan pemeriksaan 0812 4545454
13.00 – 13.45
harian
13.45 – 15.15 Memperkirakan berat beban

15.15 – 15.30 Coffee Break

15.30 – 17.00 Pengoperasian aman

08.00 – 09.30 Ujian Teori

UJIAN TEORI
09.30 – 10.00 Coffee Break Maemunah
Pengawas KK
10.00 – 12.00 Ujian Prektek gelombang 1
Jumat,
3 12.00 – 13.00 Isoma
4 Feb 2022 UJIAN
PRAKTEK
13.00 – 15.00 Ujian Prektek gelombang 2
Samuel
15.00 – 15.15 Coffee Break Wijaya
Pengawas KK
10.00 – 17.00 Ujian Prektek gelombang 3

5) Daftar Hadir Peserta

4
a) Daftar hadir Peserta Pembinaan Hari Pertama dengan metode Blended
Tanggal : 2 Februari 2022
Sesi : Pemberian Materi (online) absen mengunakaan aplikasi …..

b) Daftar hadir Peserta Pembinaan Hari Kedua Blended

5
 Tanggal : 3 Februari 2022
Sesi : Pemberian Materi (online) absen mengunakaan aplikasi …..

c) Daftar hadir Peserta Pembinaan Hari Ketiga Blended

Tanggal : 4 Februari 2022
6
 Sesi : Ujian Prektek (tatap muka) absen mengunakaan dokumen
Absen (ttd asli/ttd basah)

KOP SURAT

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN PRAKTEK
PEMBINAAN K3 OPERATOR FORKLIFT KELAS II (DUA)

Tanggal : 4 Februari 2022

Lokasi : Workshop PT QBEE House

No Nama Perusahaan TANDA TANGAN

1 Ayu Aprilia PT. Matahari Jaya Ttd basah

 

2 Budiono Julian PT. Merkurius Platik Ttd basah

 

3 Cahaya Mentari PT. Venus Steell Ttd basah

 

4 Denis Wiliam PT. Bumi Pusaka Ttd basah

 

5 Erik Darmanto PT. Mars Aerotek Ttd basah

 

6 Fahmi Pratama PT. Jupiter Rentcar Ttd basah

 

7 Gina Novia PT. Saturnus Mart Ttd basah

 

8 Hendri Febian PT. Uranus Auqatik Ttd basah

 

9 Intan Desi PT. Neptunus Tranport Ttd basah

 

10 Jefri Agus PT. Pluto Construction Ttd basah

 

Jakarta, …………………………..
PENGUJI PRAKTEK

Samuel Wijaya /
NIP . 6001001100101

6) Daftar Hadir Narasumber

a) Daftar narasumber Hari Pertama Blended (Materi Online)
7
 Tanggal : 2 Februari 2022

b) Daftar narasumber Hari Kedua Blended (Materi Online)

Tanggal : 3 Februari 2022

c) Daftar narasumber Hari Ketiga Blended (Ujian Online dan Praktek)

Tanggal : 4 Februari 2022
Metode : Absen manual (Ujian Praktek) Absen online (Ujian Teori)

KOP SURAT

DAFTAR HADIR NARASUMBER

UJIAN PRAKTEK OPERATOR FORKLIFT KELAS II (DUA)
Tanggal : 4 Februari 2022
Sesi : Ujian Praktek

No Nama Perusahaan TANDA TANGAN

Dinas Tenaga Kerja,

1 Samuel Wijaya Transmigrasi dan Energi Ttd basah
Provinsi DKI Jakarta  

Sesi : Ujian Teori

7) Dokumentasi Sesi pemberian materi

a) Dokumentasi Hari Pertama Blended (Materi Online)
8
 Tanggal : 2 Februari 2022

b) Dokumentasi Hari Pertama Blended (Materi Online)

Tanggal : 3 Februari 2022

8) Dokumentasi Sesi Ujian Teori dan Praktek

9
 KOP SURAT

DOKUMENTASI UJIAN PRAKTEK

PEMBINAAN K3
OPERATOR FORKLIFT KELAS II (DUA)

Tanggal : 4 Februari 2022

Lokasi : Workshop PT QBEE House

NO NAMA PERUSAHAAN FOTO

FOTO SAAT
1 Ayu Aprilia PT. Matahari Jaya
PRAKTEK

FOTO SAAT
2 Budiono Julian PT. Merkurius Platik
PRAKTEK

FOTO SAAT
3 Cahaya Mentari PT. Venus Steell
PRAKTEK

FOTO SAAT
4 Denis Wiliam PT. Bumi Pusaka
PRAKTEK

FOTO SAAT
5 Erik Darmanto PT. Mars Aerotek
PRAKTEK

FOTO SAAT
6 Fahmi Pratama PT. Jupiter Rentcar
PRAKTEK

FOTO SAAT
7 Gina Novia PT. Saturnus Mart
PRAKTEK

FOTO SAAT
8 Hendri Febian PT. Uranus Auqatik
PRAKTEK

FOTO SAAT
9 Intan Desi PT. Neptunus Tranport
PRAKTEK

FOTO SAAT
10 Jefri Agus PT. Pluto Construction
PRAKTEK

10