TATA CARA PELAPORAN SETELAH PEMBINAAN

1. Penyelenggara kegiatan membuat Surat Permohonan ditujukan kepada Direktur

Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3, Cq : Direktur Bina
Kelembagaan K3 (contoh terlampir)
2. Data peserta di input melalui platform temank3 bersamaan dengan penyampaian
laporan kegiatan pelaksanaan pembinaan
3. Khusus untuk penyampaian laporan praktek kerja mandiri Ahli K3 PUBT, PAA, PTP
dan Juru Las di sampaikan dengan format bendel hardcopy
4. Untuk laporan Ahli K3 Pesawat Uap dan Bejana Tekanan, Pesawat Angkat dan
Angkut, Pesawat Tenaga dan Produksi, paling sedikit berisi:
 Laporan pemeriksaan dan pengujian pesawat atau alat sesuai dengan bidangnya
sebanyak 15 (lima belas) unit yang ditandatangani oleh peserta dan
pembimbingnya (Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis atau senior Ahli K3 sesuai
bidangnya);
 Daftar perusahaaan dimana Praktek Kerja Mandiri dilakukan;
 Daftar nama pembimbing beserta Surat Keputusan Penunjukannya;
 Dokumen Teknis mengandung Data Umum, Data Teknis, Checklist Riksa uji, dan
Hasil Pengukuran serta Pengujian sesuai dengan bidangnya;
 Perhitungan dan analisis sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau
Standar Internasional;
 Kesimpulan dan saran untuk setiap pesawat atau alat yang dilakukan
pemeriksaan dan pengujian.
5. Untuk laporan hasil pengujian material pengelasan paling sedikit berisi:
a. Laporan hasil pemeriksaan visual yang di tuangkan dalam welding
performance quality test (WPQT) yang ditandatangani oleh peserta dan
welding inspector yang menguji (Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis yang
bersertifikasi welding inpector atau welding inspector yang bersertifikasi
dan ditunjuk oleh penyelenggara pembinaan);
b. Laporan hasil pengujian radiografi dan film radiografi dari lembaga
pengujian yang telah memiliki kewenangan untuk melaksanakan pengujian
radiografi, dengan rincian:
 Kelas 1 : 1G plat, 1G pipa, 2G plat, 2G pipa, 3G plat, 4G plat, 5G pipa, 6G
pipa
 Kelas 2 : 1G plat, 1G pipa, 2G plat, 2G pipa, 3G plat, 4G plat
 Kelas 3 : 1G plat, 1G pipa, 2G plat, 2G pipa
 Non Kelas : sesuai dengan posisi uji
c. Laporan hasil pengujian tekuk (bending test) dari lembaga pengujian yang
telah memiliki kewenangan untuk melaksanakan pengujian mekanik, dengan
rincian :
 2 buah face bend dan 2 buah root bend per posisi sesuai dengan
kelasnya, atau
 4 buah side bend per posisi sesuai dengan kelasnya
 SUSUNAN LAPORAN PEMBINAAN

1. Surat permohonan ditujukan kepada direktur jenderal pembinaan pengawasan

ketenagakerjaan dan k3, cq : direktur bina kelembagaan k3
2. Laporan Penyelenggaraan Pembinaan (contoh terlampir)
3. Surat Keputusan Penunjukan (SKP) PJK3
4. Surat ijin pembinaan dari gugus tugas (bila diselenggarakan tatap muka)
5. Berita acara pelaksanaan pembinaan lengkap dengan ttd basah/ asli (contoh
terlampir)
6. Susunan acara kegiatan pembinaan lengkap dengan nama narasumber,
instansi/praktisi dan no telp (contoh terlampir)
7. Daftar hadir peserta (untuk blended mengunakan aplikasi absen harus ada
komponen nama, perusahaan, add realtime, foto time stamp dan ttd digital
(contoh terlampir)
8. Daftar hadir narasumber/praktisi (contoh terlampir)
9. Rekapitulasi Biodata peserta
10. Dokumentasi kegiatan setiap hari minimal 2 foto dengan terlihat semua
Peserta dan narsum ketika pembelajaran (1 hari 1 lembar)
11. Dokumentasi saat praktek dan ada foto setiap peserta

ADMINISTRASI PESERTA

1. Biodata peserta
a) Penyelenggara harus menyiapkan formulir biodata peserta, yang akan
diisi dan ditandatangani oleh peserta baik untuk kegiatan daring (online)
maupun luring (offline).
b) Biodata peserta dilampirkan dalam laporan kegiatan
c) Biodata peserta sekurang - kurangnya berisi:
- Nama Lengkap
- Nomor Induk Kependudukan (NIK)
- Tempat dan tanggal lahir
- Golongan Darah (termasuk rhesus nya)
- Jenis Kelamin
- Nama Perusahaan
- Alamat Perusahaan
- Pendidikan Terakhir
- Pekerjaan dan/atau Jenis alat yang dioperasikan
- Pengalaman mengikuti kegiatan pembinaan
- Pengalaman kerja sesuai dengan pembinaan yang diikuti
2. Foto peserta
a) Penyelenggara kegiatan harus menyiapkan foto setiap peserta untuk
dilengkapi dalam laporan kegiatan.
b) Foto peserta berukuran 2x3 dan 4x6 masing-masing sebanyak 3 (tiga)
lembar
c) Foto peserta harus mengunakan pakaian yang rapi dengan background
berwarna merah.
Contoh Surat Permohonan Penerbitan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : 0002 / Lap/MT/II/2022

Tanggal : 10 Februari 2022
Lampiran : 1 (satu) Set laporan
Perihal : Permohonan penerbitan Surat Keterangan Pembinaan K3 dan
lisensi K3 Operator Forklift kelas II (dua)

Yth :
Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3
Cq : Direktur Bina Kelembagaan K3
Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
Di
- Jakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan telah selesainya kegiatan Pembinaan Teknis K3 Operator
Forklift Kelas 2 (dua), yang dilaksanakan oleh PT. Pembinaan K3, dengan
keterangan sebagai berikut :

1 Metode pembinaan : Blended

2 Tanggal : 2 s.d. 4 Februari 2022
3 Tempat Pelaksanaan : Kelas : Online
Praktek : Workshop PT QBEE House
Jl. Rasamala VII - Jakarta
4 Bidang : Operator Forklift Kelas II (dua)
5 Jumlah Peserta : 10 (sepuluh) Orang
6 Laporan kegiatan : terlampir

kami mohon untuk diterbitkan surat keterangan pembinaan K3 dan lisensi

K3 pelaksanaan pembinaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini di sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PT. Pembinaan K3

-Ttd & Stempel-

Quthbie Hisyam Syabil

(Direktur Utama)
Contoh Laporan Penyelenggaraan Pembinaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMBINAAN

A. PENYELENGGARA
a. Nama Penyelenggara : PT. Pembinaan K3
b. Nomor SKP : 5/007/AS.01.04/IV/2021
c. Masa Berlaku SKP : 17 April 2023

B. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Nomor Permohonan teman k3 : 022331123
b. Tempat Pelaksanaan : Kelas : Online
Praktek : Workshop PT QBEE House
Jl. Rasamala VII - Jakarta
c. Metode : (Klasikal / Online / Blended)
d. Waktu Pelaksanaan : 02 s.d. 05 Februari 2022
e. Bidang Pembinaan : Operator Pesawat Angkat dan Angkut
f. Jenis Alat : Forklift
g. Kelas :2

C. NARASUMBER
a. Instruktur
1. Nama /NIP : Diana Febriana / …
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Materi :…
2. Nama /NIP : Ika Sri Wulandari/ …
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Materi :…
3. Nama /NIP : Maemunah/ …
Instansi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Materi :…
4. dst
b. Evaluator Teori : Hugo Naingolan (ambil dari aplikasi temanK3)
Kementerian Ketenagakerjaan RI
c. Evaluator Praktek
1. Nama /NIP : I Gede Nayo Gamma… / …
Instansi : Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta
D. KEPESERTAAN
a. Jumlah Pendaftar : 10 (sepuluh) orang
b. Jumlah Peserta : 9 (Sembilan) orang
c. Jumlah Peserta Lulus : 5 (lima) orang

No Nama Perusahaan Keterangan

1 J. Syakira PT. Citra Anggara Lulus
2 J. Shakila PT. Citra Anggara Lulus
3 Fakhri PT. Lila Azmi Lulus
4 Nayyara PT. Lila Azmi Lulus
5 Nararya Javas Saputro PT. Savira Lulus
6 Nday Donk PT. Malano Sati Tidak Lulus
7 Sekar Putri PT Nugraha Jaya Tidak Lulus
8 Herti Sirait PT. Ceria Bersama Tidak Lulus
9 Adi W. Bangun PT. Sari Safety Tidak Lulus
10 Chandrales PT. Laikeisha Tidak Lulus / Batal

E. PENUTUP

Demikian laporan ini kami sampaikan dengan data yang sebenar benarnya.

PT. Pembinaan K3

-Ttd & Stempel-

Quthbie Hisyam Syabil

(Direktur Utama)
Contoh Berita Acara Pelaksanaan pembinaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMBINAAN K3
PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT
OPERATOR FORKLIFT

Pada tanggal dua sampai dengan tanggal lima bulan Februari tahun dua ribu dua

puluh dua telah dilaksanakan pembinaan K3 operator pesawat angkat dan

pesawat angkut jenis forklift kelas II (dua) yang diselenggarakan oleh PT.

Pembinaan K3 secara blended dengan lokasi praktek di PT. Qbee House, Jl.

Rasamala VII, Jakarta.

Jumlah peserta pembinaan sebanyak 9 (sembilan) orang, hadir sebanyak 9

(sembilan) orang, dan yang dinyatakan lulus sebanyak 5 (lima) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya. Ditandatangani di Jakarta,

tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu dua puluh oleh pihak-pihak

tersebut dibawah ini :

No Unsur pelaksana Nama/Jabatan Tanda tangan

Dinas Tenaga Kerja, I Gede Nayo Gamma

1. Transmigrasi dan Energi NIP. 160 000 000 TTD dan Stempel
Provinsi DKI Jakarta Pengawas Ketenagakerjaan

2. Narasumber / Praktisi TTD

Supriadi TTD dan Stempel

3. PT. Qbee House Manager Warehouse
(Pimpinan Lokasi Praktek)

Penyelenggara : Quthbie Hisyam Syabil TTD dan Stempel

4. PT. Pembinaa K3 Direktur Utama
(Pimpinan Perusahaan)
 Contoh Susunan Acara Kegiatan Pembinaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

SUSUNAN ACARA
PEMBINAAN K3 OPERATOR FORKLIFT

No HARI/TGL JAM MATA PELAJARAN NARASUMBER

1 Rabu, 07.30 - 08.00 Regestrasi

2 Februari 08.00 - 08.15 Pembukaan
2022 08.15 - 09.45 Kebijakan K3
09.45 - 10.30 Dasar-dasar K3 dan P3K
10.30 - 10.45 Coffe break
Diana Febriana
10.45 - 11.30 Dasar-dasar K3 dan P3K
Pengawas KK
11.30 - 12.15 U.U. No. 1/1970
TLp : 08……..
12.15 - 13.00 Istirahat
13.00 - 14.30
14.30 - 15.15 Coffee break
15.15 - 15.30 PERMENAKER No. 08 tahun 2020
15.30 - 17.00
2 Kamis, 08.00 - 10.15 Pengetahuan Dasar Forklift
3 Februari 10.15 - 10.30 Coffe break
2022 10.30 - 11.15 Pengetahuan Dasar Forklift
11.15 - 12.00 Pengetahuan tenaga penggerak & Hidraulik
12.00 - 13.00 Istirahat
Ika Sri Wulandari
13.00 - 13.45 Pengetahuan tenaga penggerak & Hidraulik
Pengawas KK
13.45 - 15.15 Pengoperasian Aman
Tlp : 08……..
15.15 - 15.30 Coffee break
15.30 - 17.00 Perangkat keselamatan kerja (safety devices)
Keselamatan Kerja Forklift
Coffee break

3 Jumat, 08.00 - 09.30 Sebab-sebab Kecelakaan pada Forklift

4 Februari 09.30 - 10.15 Perawatan & Pemeriksaan Harian
2022 10.15 - 10.30 Coffee Break
Maemunah
10.30 - 12.00 Perawatan & Pemeriksaan Harian
Pengawas KK
12.00 - 13.00 Istirahat
Tlp : 08……..
13.00 - 14.30 beban kerja aman
14.30 - 14.45 Coffe Break
14.45 - 17.00 Ujian Teori

4 Jumat, 08.15 - 10.30 Her- Ujian Teori

5 Februari 10.30 - 10.45 Coffee break Hugo Nainggolan
2022 10.45 - 12.00 Ujian Praktek Pengawas KK
12.00 - 13.00 Istirahat Tlp : 08……..
13.00 - 17.00 Ujian Praktek
17.00 - 17.15 PENUTUPAN
Contoh Daftar Hadir Peserta Tatap Muka

KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN K3 OPERATOR
PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT JENIS FORKLIFT

Hari Ke : 1 (satu)

Tanggal : 2 Februari 2022

Materi : Kebijakan K3, Dasar -dasar K3 & P3K, UU No. 1 Tahun 1970,

Permenaker No. 8 Tahun 2020

No. Nama Perusahaan Tanda Tangan

J. Syakira PT. Citra Anggara Ttd basah

1.  

J. Shakila PT. Citra Anggara Ttd basah

2.  

Fakhri PT. Lila Azmi Ttd basah

3.  

Nayyara PT. Lila Azmi Ttd basah

4.  

Nararya Javas Saputro PT. Savira Ttd basah

5.  
Ttd basah
6. Nday Donk PT. Malano Sati  
Ttd basah
7. Sekar Putri PT Nugraha Jaya  
Ttd basah
8. Herti Sirait PT. Ceria Bersama  
Ttd basah
9. Adi W. Bangun PT. Sari Safety  

PT. Pembinaan K3, Narasumber,

Quthbie Hisyam Syabil Diana Febriana

( Direktur Utama ) ( Pengawas Ketenagakerjaan )
Contoh Daftar Hadir Peserta Blended (dengan aplikasi)

KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN K3 OPERATOR
PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT JENIS FORKLIFT

Hari Ke : 1 (satu)

Tanggal : 12 Januari 2022

Materi : Kebijakan K3, Dasar -dasar K3 & P3K, UU No. 1 Tahun 1970,

Permenaker No. 8 Tahun 2020

PT. Pembinaan K3, Narasumber,

ttd ttd

Quthbie Hisyam Syabil Diana Febriana

( Direktur Utama ) ( Pengawas Ketenagakerjaan )
Contoh Daftar Hadir Narasumber Tatap Muka

KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR HADIR NARASUMBER

PEMBINAAN K3 OPERATOR
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS FORKLIFT

Tanggal / Tanda
No. Nama Perusahaan Materi
waktu Tangan

1. Diana Febriana

2. Ika Sri Wulandari

3. Maemunah

4. Hugo Naingolan

5.

Contoh Daftar Hadir Narasumber Blended

KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR HADIR NARASUMBER

PEMBINAAN K3 OPERATOR
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS FORKLIFT
Contoh Dokumentasi Ketika Pemberian Materi, Evaluasi Teori, Praktek, Wawancara dan
Seminar untuk Blended dan Tatap Muka

Tanggal : 2 Februari 2022

Materi :
Narasumber :
Contoh Dokumentasi Sesi Ujian Teori dan Praktek

KOP SURAT PERUSAHAAN

DOKUMENTASI UJIAN PRAKTEK

PEMBINAAN K3
OPERATOR FORKLIFT KELAS II (DUA)

Tanggal : 4 Februari 2022

Lokasi : Workshop PT QBEE House

NO NAMA PERUSAHAAN FOTO

Foto Saat Ujian

1 J. Syakira PT. Citra Anggara Teori/Praktek

Foto Saat Ujian

2 J. Shakila PT. Citra Anggara
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
3 Fakhri PT. Lila Azmi
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
4 Nayyara PT. Lila Azmi
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
5 Nararya Javas Saputro PT. Savira Teori/Praktek

Foto Saat Ujian

6 Nday Donk
7 Sekar Putri
8 Herti Sirait
9 Adi W. Bangun
PT. Malano Sati
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
PT Nugraha Jaya
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
PT. Ceria Bersama
Teori/Praktek
Foto Saat Ujian
PT. Sari Safety
Teori/Praktek
Contoh Nilai Praktek (kolom disesuaikan dengan yang di uji)

KOP SURAT PERUSAHAAN

NILAI UJIAN PRAKTEK

PEMBINAAN K3
OPERATOR FORKLIFT KELAS II (DUA)

Tanggal : 4 Februari 2022

Lokasi : Workshop PT QBEE House

NO NAMA PERUSAHAAN NILAI

1 J. Syakira PT. Citra Anggara 78

2 J. Shakila PT. Citra Anggara 75

3 Fakhri PT. Lila Azmi 85

4 Nayyara PT. Lila Azmi 70

5 Nararya Javas Saputro PT. Savira 66

6 Nday Donk PT. Malano Sati 58

7 Sekar Putri PT Nugraha Jaya Abadi 55

8 Herti Sirait PT. Ceria Bersama 56

9 Adi W. Bangun PT. Sari Safety 57

Jakarta, …………………………..

Penguji Praktek,
Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta

I Gede Nayo Gamma

(Pengawas Ketenagakerjaan)