CONTOH PENGISIAN

LINGKUP AKTUAL Status PASCA KENDALI Status

(Q/E/HS) Risiko Risiko
BAHAYA /
RUANGAN / ASPEK RISIKO /
KEGIATAN / Q: Quality /POTENSI DAMPAK / RIS RENCANA UPAYA KENDALI
PROSES KEGAGA AKIBAT SEV PRO SEV PRO RISK
E: Environmen
K
LAN
HS: Health
Safety

1.

Kgiatan: HS Kabel Korsleting 5 1 H Tidak 2. Eliminasi: - 1 1 L Diterima

seliweran di sampai Diterima &
Penggunaan lantai kebakaran 3. Substitusi: Steker Grounding, Dipantau
Ruang menyebabkan Gunakan bahan-bahan yang
Meeting kematian tidak mudah terbakar

4. Eng Control: pemasangan

detector, sprinkler, APAR

5. Adm Control: Penyediaan

prosedur kedaruratan,
pelatihan floor warden, tlp
darurat

6. PPE: Baju anti Api di tiap

lantai

Tersandung 1 2 L Tidak 1. Eliminasi: - 1 1 L Diterima

hingga jatuh Diterima
potensi patah 2. Substitusi: Gunakan
tulang elektronik Wireless (Mic,
sound system)

3. Eng Control: Anchor kabel

 LINGKUP AKTUAL Status PASCA KENDALI Status
(Q/E/HS) BAHAYA / Risiko Risiko
RUANGAN / ASPEK RISIKO /
KEGIATAN / /POTENSI DAMPAK / RIS RENCANA UPAYA KENDALI
PROSES Q: Quality KEGAGA AKIBAT SEV PRO SEV PRO RISK
K
LAN
E: Environmen

ke lantai / dinding / meja

4. Adm Control: pewarnaan

jalur kabel

5. PPE: -

HS HVAC Split Sebaran Covid- 5 3 H Tidak 1. Eliminasi: Desinfeksi & 2 2 L Diterima

tanpa 19 Diterima Sterilisasi ruangan, WFH total &
ventilasi bagi comorbid Dipantau

2. Substitusi: Online Meeting

3. Eng Control: Ventilasi

Alami, rekayasa alur aliran
HVAC

4. Adm Control: Rapid Test

Rutin, Kapasitas <50%,
distancing, pemasangan
stiker, Aturan penggunaan
max 1 rapat per hari

5. PPE: masker, face shield,

Hand Sanitizer
RUANGAN / LINGKUP BAHAYA / RISIKO / AKTUAL Status PASCA KENDALI Status
KEGIATAN / (Q/E/HS) ASPEK DAMPAK / Risiko RENCANA UPAYA KENDALI Risiko
/POTENSI RIS
PROSES AKIBAT SEV PRO SEV PRO RISK
KEGAGA K
Q:
E Quality LAN
Penggunaan Pemborosan 2 4 M Tidak 1. Substitusi: Penggunaan LED
listrik, SDA Diterima
seperti 2. Eng: Sensor agar lampu mati
lampu, yang sendiri bila tidak ada aktivitas
lupa 3. Adm: stiker hemat energi
dimatikan

Kegiatan: HS Kebisingan, Penurunan 4 3 M Tidak 1. Eliminasi : - 2 2 L Diterima

Pemotongan percikapan kualitas Diterima &
besi api, mesin pendengaran, 2. Substitusi : - Dipantau
pemotong dapat 3. Eng Control : Menempatkan
dapat menyebabkan pada ruangan khusus,
mengenai kebakaran pada dijauhkan dari benda-benda
tangan, benda-benda yang mudah terbakar, Apar.
tertimpa yang mudah
besi. terbakar, tangan 4. Administrasi Control :
terpotong/terluk Memasang rambu-rambu,
a, tangan cedera. membatasi waktu kerja,
merotasi pekerja.

5. APD : Memakai Safety Shoes,

Face Shield, Goggles, Hard Hat,
Safety Glasses, Work Gloves,
Leather Gloves.

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

Pastikan sudah termasuk:

 1. Jenis Kegiatan : Rutin, Non Rutin, Emergency
2. Kondisi Operasional: Normal, Abnormal (unsafe act & condition), actual, potensial
3. Jenis Bahaya: Fisik, Kimia, Biologi, Ergonomi, Psikososial
4. Sumber Bahaya dan subyek korban: Internal & Eksternal
5. Aspek lingkungan bisa berupa hal-hal yang menurunkan SDA, menimbulkan pencemaran air/udara/tanah, dan menurunkan
keanekaragaman hayati atau merusak fungsi ekosistem
6. Potensi kegagalan quality bisa berupa hal-hal yang menurunkan kualitas produk/layanan

KRITERIA STANDAR PENILAIAN & GRADING RISIKO