CONTOH PENGISIAN

LINGKUP AKTUAL Status PASCA KENDALI Status

(Q/E/HS) Risiko Risiko
BAHAYA /
RUANGAN / ASPEK RISIKO /
KEGIATAN / Q: Quality /POTENSI DAMPAK / RENCANA UPAYA KENDALI
PROSES KEGAGAL AKIBAT SEV PRO RISK SEV PRO RISK
E: Environmen
AN
HS: Health
Safety

1.

Kgiatan: HS Kabel Korsleting 5 1 H Tidak 2. Eliminasi: - 1 1 L Diterima

seliweran sampai Diterima 3. Substitusi: Steker &
Penggunaan di lantai kebakaran Grounding, Gunakan Dipantau
Ruang menyebabkan bahan-bahan yang tidak
Meeting kematian mudah terbakar
4. Eng Control: pemasangan
detector, sprinkler, APAR
5. Adm Control: Penyediaan
prosedur kedaruratan,
pelatihan floor warden, tlp
darurat
6. PPE: Baju anti Api di tiap
lantai

Tersandung 1 2 L Tidak 1. Eliminasi: - 1 1 L Diterima

hingga jatuh Diterima 2. Substitusi: Gunakan
potensi patah elektronik Wireless (Mic,
tulang sound system)
3. Eng Control: Anchor kabel
ke lantai / dinding / meja
4. Adm Control: pewarnaan
jalur kabel
 LINGKUP AKTUAL Status PASCA KENDALI Status
(Q/E/HS) BAHAYA / Risiko Risiko
RUANGAN / ASPEK RISIKO /
KEGIATAN / /POTENSI DAMPAK / RENCANA UPAYA KENDALI
PROSES KEGAGAL AKIBAT SEV PRO RISK SEV PRO RISK
Q: Quality
AN
E: Environmen

5. PPE: -

HS HVAC Split Sebaran Covid- 5 3 H Tidak 1. Eliminasi: Desinfeksi & 2 2 L Diterima

tanpa 19 Diterima Sterilisasi ruangan, WFH &
ventilasi total bagi comorbid Dipantau
2. Substitusi: Online Meeting
3. Eng Control: Ventilasi
Alami, rekayasa alur aliran
HVAC
4. Adm Control: Rapid Test
Rutin, Kapasitas <50%,
distancing, pemasangan
stiker, Aturan penggunaan
max 1 rapat per hari
5. PPE: masker, face shield,
Hand Sanitizer

E Pengguna Pemborosan 2 4 M Tidak 1. Substitusi: Penggunaan

an listrik, SDA Diterima LED
seperti 2. Eng: Sensor agar lampu
lampu, mati sendiri bila tidak ada
yang lupa aktivitas
dimatikan 3. Adm: stiker hemat energi

Kegiatan: … … … … … … … … … …
RUANGAN / LINGKUP BAHAYA / RISIKO / AKTUAL Status PASCA KENDALI Status
KEGIATAN / (Q/E/HS) ASPEK DAMPAK / Risiko RENCANA UPAYA KENDALI Risiko
PROSES /POTENSI AKIBAT SEV PRO RISK SEV PRO RISK
KEGAGAL

… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … …

Pastikan sudah termasuk:

1. Jenis Kegiatan : Rutin, Non Rutin, Emergency
2. Kondisi Operasional: Normal, Abnormal (unsafe act & condition), actual, potensial
3. Jenis Bahaya: Fisik, Kimia, Biologi, Ergonomi, Psikososial
4. Sumber Bahaya dan subyek korban: Internal & Eksternal
5. Aspek lingkungan bisa berupa hal-hal yang menurunkan SDA, menimbulkan pencemaran air/udara/tanah, dan menurunkan
keanekaragaman hayati atau merusak fungsi ekosistem
6. Potensi kegagalan quality bisa berupa hal-hal yang menurunkan kualitas produk/layanan

KRITERIA STANDAR PENILAIAN & GRADING RISIKO