Form Dan Panduan SMK3 Medco 2017

Form SMK-02
No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

FORMULIR PRA KUALIFIKASI K3LL
Rev. 03 Hal 1 dari 9
Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01
Tanggal :
Kepada Kontraktor PT…………………………………
Perihal : Formulir Evaluasi K3LL Kontraktor

PT Medco E&P Indonesia beserta afiliasinya dan subsidiarinya (selanjutnya disebut sebagai "Perusahaan" ), sebagai salah satu Kontraktor
Kontrak Kerja Sama (KKKS) Migas terus menerus melakukan upaya perbaikan dibidang Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan
Lingkungan (K3LL) agar seluruh aspek operasional di lingkungan Perusahaan, termasuk pihak Kontraktor dapat dilaksanakan dengan
selamat, sehat dan memperhatikan aspek lingkungan hidup. Karena itu Kontraktor diminta kesungguhannya dalam melakukan upaya K3LL
secara bersama-sama dan berkesinambungan.
Perusahaan hanya akan menyertakan atau memilih Kontraktor-kontraktor yang menunjukkan sistem pengelolaan dan kepemimpinan yang
menghasilkan kinerja K3LL yang baik yang akan disertakan dalam semua kegiatan dalam operasi.
Perusahaan menetapkan cara-cara dan kriteria dalam memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan minimum untuk dapat diterima di
dalam melaksanakan pekerjaan di Perusahaan.
Saudara sebagai Kontraktor diminta untuk mengisi formulir Evaluasi terlampir secara baik dan benar serta melampirkan bukti dan fakta
yang menunjang kebenaran pengisian formulir tersebut.
Saudara diminta untuk :
- Mempunyai program K3LL yang didokumentasi baik dan memenuhi standar Perusahaan.
- Mempunyai program untuk memenuhi persyaratan K3LL terkait pekerjaan yang akan dikontrakkan.
- Menjamin dan memastikan subkontraktor masing-masing memenuhi kedua hal di atas.

Formulir yang telah diisi harap dikembalikan kepada Perusahaan melalui Divisi SCM (Contract Performance Management ). Perusahaan
berhak meminta keterangan setiap personil penting Kontraktor dalam proses evaluasi ini. Setiap keterangan yang tidak benar/tidak sesuai
fakta akan menyebabkan ketidak lulusan proses evaluasi ini.
Demikian agar menjadi perhatian Saudara.
Contract Performance Management
Supply Chain Management Division
Page 1 of 25
Form SMK-02

KETERANGAN UMUM
1 Nama Perusahaan : Nomor Telepon : Fax :
Alamat : Email :
2 Struktur Organisasi SHE

Nama Posisi Lama Bekerja dalam Bidang SHE
1 ………………………………………………………. …………………………………………………..
2 ………………………………………………………. …………………………………………………..
3 ………………………………………………………. …………………………………………………..
3 Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini :

Lokasi/Perusahaan Jenis Pekerjaan Nilai
1
2
4 Pekerjaan yang telah diselesaikan dalam 1 tahun terakhir :
Lokasi/Perusahaan Jenis Pekerjaan Nilai
1
2
5 Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Anda terkait kinerja SHE yang belum selesai ?
Ya Tidak
Bila Ya, harap lampirkan rinciannya.
Page 2 of 25
Form SMK-02

No KUESIONER PRAKUALIFIKASI
1 Kepemimpinan dan Komitmen

1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan
Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai
a.
contoh dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya? Ya Tdk -
b. Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi! Ya Tdk -
Lampirkan copy dokumen pendukung untuk a, b & c. Lampiran -
Bukti yang diharapkan antara lain:

'- Manajemen senior adalah pimpinan tertinggi di perusahaan.
- Kebijakan K3LL
- Struktur organisasi K3LL
- Data rapat komite K3LL
- Masa berlaku Kebijakan K3LL kontraktor disesuaikan dengan SMHSEnya
- Contoh program kunjungan lapangan manajemen senior dan bukti pendukungnya
2.1 Dokumen Kebijakan K3LL
Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami oleh Ya Tdk -
a.
karyawan?
Jika Ya, Lampirkan
Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
b.
organisasi Anda? -
Siapa orang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
c. sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
d.
terhadap pernyataan kebijakan K3LL?
Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
e.
kebijakan?

- Ada Kebijakan K3LL dengan konten yang lengkap, Ada versi bahasa Indonesia, yang
ditandatangani oleh pimpinan strategis K3LL.
- Ada bukti daftar hadir sosialisasi.
- bukti Kebijakan K3LL terpasang di tempat kerja
- Kebijakan K3LL menjadi bagian K3LL induction
2.2. Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan)

Ya Tdk -
a. Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL
Jika Ya, Lampirkan
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
b.
terhadap sasaran strategis K3LL?

Ada sasaran strategis K3LL berkala, Lampirkan dokumentasi objective, target dan program
(OTP) K3LL, Lampirkan MOM dan daftar hadir rapat pembahasan OTP
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
a.
secara efektif?
b. Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL? Lampiran -
Apakah klien dan Kontraktor bertemu secara reguler untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti
c.
situasi 'interface'?
Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL ?
d.
Lampirkan struktur organisasi.

- Organisasi K3LL
- Uraian tugas dan tanggungjawab
- Datar hadir rapat K3LL dari semua tingkatan organisasi
- Notulen dan bahan presentasi rapat-rapat K3LL
Page 3 of 25
Form SMK-02

3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL
Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
a. Sudah Belum
tangung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL?
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
b. kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.
Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan

c. pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?

'- Program pelatihan dan matriks pelatihan untuk semua staf sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
- Catatan/dokumen bukti pelaksanaan program pelatihan dan matriks pelatihan
- Catatan pelatihan untuk semua staf
- Daftar hadir pelatihan
- Bahan pelatihan
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
a. mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
b.
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda ?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
c. karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ?
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.

- Program pelatihan umum K3LL untuk karyawan baru, karyawan yang sudah ada dan
kontraktor.
- Dokumen atau handbook K3LL yang diberikan kepada Karyawan
- Bahan dan daftar hadir induksi K3LL
- Prosedur atau kebijakan tertulis mengenai induksi/orientasi
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL
Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan
a.
konten dari sistem kompetensi tersebut
Ya Tdk -
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
b. K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan Lampiran
rincian materi pelatihan

- Sistem Kompetensi K3LL (prosedur, prosedur database) untuk individu;
- Bukti implementasi
- Bahan/Materi pelatihan
- Bukti pemutakhiran data
3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja)

Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika YA
a. Ya Tdk -
berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.
b. Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

c. Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda ?
d. Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ?
- Sistem/prosedur Manajemen kontraktor
- Kriteria pemilihan kontraktor
- Bukti implementasi seperti contoh prakualifikasi, pemantauan kinerja, inspeksi bersama,
audit
- Contoh indikator kinerja kunci K3LL
Page 4 of 25
Form SMK-02

3.6 Peraturan dan Standar K3LL

Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin
a.
berlaku bagi aktivitas Anda ?
b. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar K3LL ? Ya Tdk -
Apakah Anda memiliki Standar K3LL ? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan
c. Ya Tdk -
OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!

- Bukti daftar peraturan perundangan K3LL yang digunakan beserta referensinya
- Bukti standar sudah mencakup semua kegiatan yang berbahaya
- Bukti Sistem pemutakhiran standar (misalnya dalam bentuk prosedur)
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko Ya Tdk -
Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan

a. memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP - as low as
reasonably practicable).

- Prosedur manajemen risiko yang mencakup penilaian risiko dan pengendaliannya
- Bukti implementasi seperti JSA/TRA/JHA, HAZID, HAZOP, HIRADC, QRA
- Registrasi risiko K3LL dan rencana aksi (action plan)
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja
Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
a. yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood Ya Tdk -
borne pathogens), malaria, dan lain-lain.?
Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dB) yang berkaitan
b. dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja
diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
c. memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan
secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?

- Kebijakan manajemen kesehatan
- Penilaian risiko kesehatan
- Prosedur/program manajemen risiko kesehatan seperti program konservasi pendengaran,
- Program manajemen bahan kimia berbahaya pemantauan higiene industri, fitness for work,
drug & alcohol, surveilan kesehatan, dll
- Program komunikasi bahaya kesehatan di tempat kerja
- Data-data pendukung bukti implementasi program
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja

Ya Tdk -
Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di
a. ketinggian,pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b.
memantau efektifitas pengendaliannya?

- Penilaian risiko keselamatan
- Prosedur/program manajemen risiko keselamatan seperti prosedur pengangkatan yang
aman, perusahaan, bekerja di ketinggian, masuk ruang terbatas,isolasi energi, ijin
keselamatan transportasi, dll
- Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik
Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material, dll) yang
a.
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda??
b.

- Penilaian risiko logistik
- Prosedur/program manajemen risiko yang terkait dengan logistik seperti prosedur
pengangkatan yang aman, keselamatan transportasi, daftar periksa pre-use inspection
penyimpanan dan penanganan bahan kimia berbahaya dll
- Data-data yang tersedia sebagai bukti implementasi program
Page 5 of 25
Form SMK-02

4.5 Bahaya terhadap Lingkungan
Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara

a.
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b.

- Penilaian risiko lingkungan
- Prosedur/program manajemen risiko lingkungan seperti manajemen lingkungan,
pembuangan limbah, penanganan tumpahan, audit lingkungan,dll
- Data-data pendukung
sebagai implementasi program
4.6 Bahaya terhadap Keamanan
Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi

a.
lokal,dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b.

- Penilaian risiko keamanan
- Prosedur/program manajemen risiko keamanan seperti terorisme, penculikan,
perampokan,hostile, populasi lokal,dll
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial
a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b.

- Penilaian risiko tanggungjawab sosial
- Prosedur/program manajemen risiko tanggung jawab sosial
4.8 Alat Pelindung Diri
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung
a. diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?
Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda ?
b.
Berikan daftar APD untuk Iingkup kerja ini.
Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD ?

c.
Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
d. Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

- Prosedur APD
- Matriks APD berdasarkan pekerjaan dan lokasi kerja
- Daftar APD dan spesifikasinya
- Catatan inspeksi APD
- Materi pelatihan APD dan daftar hadir
- Inventori APD/stok
- Bukti distribusi APD
5 Perencanaan dan Prosedur

5.1 Manual Operasi K3LL
Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual Operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
a. keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding), - Ya -Tidak
alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ?
Lampirkan
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan
b.
di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda ?

- Buku Panduan/manual K3LL
- Prosedur K3LL
- Hasil penilaian risiko K3LL
- Jadwal revisi prosedur
- Bukti pendukung tindak lanjut efektifitas dan umpan balik untuk perbaikan
Page 6 of 25
Form SMK-02

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
a. digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan
dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ?

- Prosedur/program tertulis mengenai sertifikasi, inspeksi dan pemeliharaan (preventif dan
korektif) infrastruktur dan peralatan.
- Daftar infrastruktur peralatan disertifikasi.
- Jadwal program pemeliharaan (preventif dan korektif)
- Program inspeksi: ruang lingkup, frekuensi, tim, hasil dan tindaklanjut
- Bukti inspeksi/sertifikasi dari pihak ketiga
- Bukti pendukung implementasi prosedur/program
5.3 Manajemen perubahan
Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan
a.
proses, dokumentasi?
Bukti yang dharapkan antara lain:

- Prosedur manajemen
perubahan
- Bukti implementasi pada berbagai kegiatan
- Bukti tindaklanjut efektifitas efektifitasnya.
- Catatan formulir-formulir manajemen perubahan
5.4 Rencana tanggap darurat
a. Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?
b. Situasi darurat apa saja yang tercakup?

- Rencana / prosedur tanggap darurat
- Struktur organisasi tanggap darurat
- Program latihan/pengujian (drill); jadwal, frekuensi, skenario, hasil evaluasi atau tindak lanjut
- Pelatihan bagi tim tanggap darurat
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
a.
K3LL?
Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi

b. kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan,
observasi pekerjaan?
Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya
c.
partisipasi K3LL?
d. Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
e. Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?
Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasll dari pemantaun kinerja aktif kepada

f.
personel yang relevan?
Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya
g.
partisipasi K3LL?

- Sistem/proedur pemantauan kinerja K3LL pada semua aspek
- Prosedur pelaporan kecelakaan
- Laporan kinerja K3LL yang dikomunikasikan ke manajemen dan semua karyawan
- Statistik dan analisa insiden; serta analisa indikator kinerja K3LL lainnya
- Program penghargaan untuk kinerja K3LL baik
6.2 lndikator kinerja K3LL

a. Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakahir mengenai:
Jumlah kasus kematian
Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day
Jumlah kasus penanganan medis
Jumlah kasus P3K

Jumlah kejadian nyaris celaksa (near miss)
Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
Lost Time Injury Frequency (per million hours worked)
Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
Page 7 of 25
Form SMK-02

6.3 Pemantauan kinerja K3LL
a. Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
b. Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

c. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?
d. Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?
e. Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
f. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?
g. Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL

a. Insiden K3LL apa saja yang diinvestgasi?
b. Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?
c. Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?
Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan

d.
pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
e.
personil yang relevan?

- Prosedur investigasi insiden K3LL yang mencakup metode/teknik,kualifikasi tim, tugas &
tanggungjawab, timeline
- Prosedur/format lesson learned termasuk distribusinya
- Contoh laporan investigasi insiden termasuk investigasi nearmiss
- Bukti tindak lanjut dan perbaikan dari hasil investigasi
- Bukti penelusuran aksi tindak lanjut hasil investigasi (action tracking)
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan
Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan

dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan,
a.
badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan
di bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini ?

- Catatan kejadian insiden atau ketidakpatuhan
- Bukti pelaporan
7 Audit dan tinjauan manajemen SMK3LL
7.1 Audit
Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL? - Ya -Tidak

a.
Lampirkan
Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
b. memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualiflkasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?
Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit?
c. misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen
K3LL
Bagaimanan manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas

d.
tindaklanjut temuan tersebut?

- Prosedur audit K3LL yang mencakup proses, ruang lingkup, jadwal
- Persyaratan kompetensi auditor
- Peran manajemen dalam proses audit
- Bukti tindak lanjut temuan audit
- Bukti implementasi seperti term of reference, laporan audit, komunikasi audit
- Bukti penelusuran aksi tindak lanjut hasil audit (action tracking)
Page 8 of 25
Form SMK-02

7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut

Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen? - Ya -Tidak
a.
K3LL? Lampirkan
Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam
b.
proses tersebut?
Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
c.
ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif?

- Prosedur tinjauan manajemen K3LL yang mencakup proses, jadwal, ruang lingkup dan tugas
& tanggung jawab
- bukti tindak lanjut temuan audit
- bukti implementasi seperti term of reference, laporan hasil tinjauan manajemen dan
komunikasinya
- bukti penelusuran aksi tindak lanjut hasil tinjauan manajemen (action tracking)
8 Manajemen K3LL ~pencapaian lainnya

8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
8.2 Keanggotaan asosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang
relevan, perdagangan dan pemerintahan.
8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL
Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-clrl atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
9 Company specific information
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan
untuk mengevaluasi mitra kerja.
Page 9 of 25
Form SMK-02
FORMULIR EVALUASI PRA-KUALIFIKASI K3LH
No KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS A B C D Subtotal Faktor Total

1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan (item a,b,c) 0 3 6 10 10
Subtotal 10 Subtotal x 1 10
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL
2.1 Dokumen Kebijakan K3LL (item a-e) 0 3 6 10 10
2.2 Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan), (item a,b) 0 3 6 10 10
Subtotal 20 Subtotal x 1/2 10
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL (item a-d) 0 3 6 10 10
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL (item a-e) 0 3 6 10 10
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait) (item a-c) 0 3 6 10 10
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL (item a-b) 0 3 6 10 10
3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja) (Item a-d) 0 3 6 10 10
3.6 Peraturan dan Standar K3LL (Item a-c) 0 3 6 10 10
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko 0 3 6 10 10
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja (Item a-c) 0 3 6 10 10
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja (Item a-b) 0 3 6 10 10
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik (Item a-b) 0 3 6 10 10
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan (Item a-b) 0 3 6 10 10
4.6 Bahaya terhadap Keamanan (Item a-b) 0 3 6 10 10
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial (Item a-b) 0 3 6 10 10
4.8 Alat Pelindung Diri (Item a-d) 0 3 6 10 10
5.1 Manual Operasi K3LL 0 3 6 10

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 0 3 6 10
5.3 Manajemen perubahan 0 3 6 10
5.4 Rencana tanggap darurat (Item a-b) 0 3 6 10
6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif (Item a-f) 0 3 6 10 10
6.2 lndikator kinerja K3LL 0 3 6 10 10

6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Item a-g) 0 3 6 10 10
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL (Item a-e) 0 3 6 10 10
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan 0 3 6 10 10
7.1 Audit (item a-d) 0 3 6 10 10

7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut (Item a-c) 0 3 6 10 10
8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL 0 3 6 10 10
8.2 Keanggotaan asosiasi 0 3 6 10 10

8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL 0 3 6 10 10
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasi
mitra kerja
TOTAL 80
% MIN
Nilai Elemen Mandatory: Nilai Max % PENCAPAIAN CATATAN
SEDANG TINGGI
Elemen 1.1 0 10 54.30% 60% OK/NO OK Nilai maksimum = 80
Elemen 2 10 20 54.30% 60% OK/NO OK % Pencapaian = 100.00%
Elemen 4.1 60 10 54.30% 60% OK/NO OK

Elemen 5.1 0 10 54.30% 60% OK/NO OK LULUS/TIDAK LULUS
Kelulusan untuk Level Risiko Tinggi jika % Pencapaian > 60% dan semua elemen Mandatory terbukti OK
Kelulusan untuk Level Risiko Sedang jika % Pencapaian > 54.3% dan semua elemen Mandatory terbukti OK
Page 10 of 25
Form SMK-02
FORMULIR EVALUASI PRA-KUALIFIKASI K3LH
No KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS A B C D Subtotal Faktor Total

1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan (item a,b,c) 0 3 6 10 10
Subtotal 10 X1 10
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL
2.1 Dokumen Kebijakan K3LL (item a-e) 0 3 6 10 6
2.2 Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan), (item a,b) 0 3 6 10 6
Subtotal 12 X1/2 6
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL (item a-d) 0 3 6 10 10
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL (item a-e) 0 3 6 10 6
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait) (item a-c) 0 3 6 10 6
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL (item a-b) 0 3 6 10 10
3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja) (Item a-d) 0 3 6 10 3
3.6 Peraturan dan Standar K3LL (Item a-c) 0 3 6 10 6
Subtotal 41 X1/6 6.83333333
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko 0 3 6 10 10
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja (Item a-c) 0 3 6 10 10
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja (Item a-b) 0 3 6 10 6
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik (Item a-b) 0 3 6 10 6
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan (Item a-b) 0 3 6 10 6
4.6 Bahaya terhadap Keamanan (Item a-b) 0 3 6 10 6
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial (Item a-b) 0 3 6 10 3
4.8 Alat Pelindung Diri (Item a-d) 0 3 6 10 6
Subtotal 53 X1/8 6.625
5.1 Manual Operasi K3LL 0 3 6 10 10

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 0 3 6 10 3
5.3 Manajemen perubahan 0 3 6 10 0
5.4 Rencana tanggap darurat (Item a-b) 0 3 6 10 10
Subtotal 23 X1/4 5.75
6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif (Item a-f) 0 3 6 10 3
6.2 lndikator kinerja K3LL 0 3 6 10 3
6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Item a-g) 0 3 6 10 3
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL (Item a-e) 0 3 6 10 3
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan 0 3 6 10 3
Subtotal 15 X1/5 3
7.1 Audit (item a-d) 0 3 6 10 3

7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut (Item a-c) 0 3 6 10 3
Subtotal 6 X1/2 3
8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL 0 3 6 10 3
8.2 Keanggotaan asosiasi 0 3 6 10 3

8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL 0 3 6 10 3
Subtotal 9 X1/3 3
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra
kerja
TOTAL 44.208333
% MIN
Nilai Elemen Mandatory: Nilai Max % PENCAPAIAN CATATAN
SEDANG TINGGI Nilai maksimum = 80
Elemen 1.1 10 10 100% 54.30% 60% OK, RISIKO TINGGI Prosentase kelulusan = 55.26%
Elemen 2 12 20 60% 54.30% 60% OK, RISIKO TINGGI
Elemen 4.1 10 10 100% 54.30% 60% OK, RISIKO TINGGI LULUS RISIKO SEDANG
Elemen 5.1 10 10 100% 54.30% 60% OK, RISIKO TINGGI
Kelulusan untuk Level Risiko Tinggi jika % Pencapaian > 60% dan semua elemen Mandatory terbukti OK
Kelulusan untuk Level Risiko Sedang jika % Pencapaian > 54.3% dan semua elemen Mandatory terbukti OK
Page 11 of 25
FORMULIR PRAKUALIFIKASI SMK3LL KONTRAKTOR
Tanggal : Januari 2017 FORM KRITERIA EVALUASI KUESIONER PRAKUALIFIKASI
A B C D
Elemen Penjelasan Keterangan
0 3 6 10
1 Kepemimpinan dan Komitmen - Manajemen senior adalah
pimpinan tertinggi di perusahaan.
1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan Tidak ada buktl komitmen Terdapat buktl keterlibatan Terdapat bukti budaya K3LL Kebijakan menetapkan - Kebijakan K3LL
K3LL dari senior manajemen yang aktif yang positif dan kuat pada kewajiban, melaksanakan - Struktur organisasi K3LL
manajemen dan terdapat dalam K3LL, budaya K3LL manajemen senior dan pada kewajiban akan K3LH dan - Data rapat komite K3LL
budaya K3LL yang buruk di pada tingkat yang dapat seluruh tingkatan organlsasi. disebarluaskan kepada - Masa berlaku Kebijakan K3LL
organlsasi. diterima. pekerja. kontraktor disesuaikan dengan
SMHSEnya
- Contoh program kunjungan
a Bagaimana para senior manajer terlibat n/a Sasaran dan Kebijakan Sasaran dan Kebijakan K3LL Sasaran K3LL yang
lapangan manajemen senior dan
secara pribadi dalam manajemen K3LL, K3LL yang ditandatangani yang ditandatangani oleh ditandatangani oleh
bukti pendukungnya
sebagai contoh dalam menetapkan sasaran oleh manajemen senior manajemen senior. manajemen senior, rencana
(objective) dan pengawasannya? - Beberapa bukti dan laporan kunjungan yang
mencakup antara lain dilakukan manajemen senior,
struktur organisasi, tindakan korektif yang diambil
Komite K3LL yang pimpinan, evaluasi kinerja
melibatkan departemen lini; K3LL
jadwal rapat dan Inspeksi
yang dilakukan bersama
b Berikan bukti pada semua organisasi! departemen lini; program dan Beberapa bukti
prosedur K3LL yang mencakup antara lain
melibatkan departemen lini Komite K3LL yang
melibatkan departemen lini;
departemen lini; program dan
prosedur K3LL yang
melibatkan departemen lini.
notulen Rapat dan Daftar
Hadir yang dihadiri oleh
seluruh manajemen.
c Bagaimana Anda mempromosikan Bukti pesan K3LL yang

budaya yang positif terhadap masalah - diberikan oleh manajemen
masalah K3LL? senior, penghargaan K3LL,
poster kampanye K3LL
2 Kebijakan dan sasaran strategis K3LL

2.1 Dokumen kebijakan K3LL Tidak ada kebijakan K3LL Terdapat pernyataan Kebijakan K3LL dirumuskan Kebijakan dan sasaran - Ada Kebijakan K3LL dengan
secara tertulis atau kebljakan tetapl belum dengan balk dan komitmen strategis K3LL dirumuskan konten yang lengkap, ada versi
sasaran strategis K3LL dikomunikasikan dengan K3LL ditetapkan, kebijakan dengan balk dan komltmen bahasa Indonesia, yang
yang dl dukung oleh balk ke seluruh organlsasi, didistribusikan, sasaran K3LL ditetapkan, ditandatangani oleh pimpinan
manajemen senior. tidak ada sasaran strategls strategis K3LL ditetapkan dikomunikasikan dengan baik strategis K3LL.
K3LL . ke semua karyawan, - Ada bukti daftar hadir
kebijakan terlihat di tempat sosialisasi.
kerja
- Bukti kebijakan
a Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen n/a - Ada Kebijakan K3LL - Ada Kebijakan K3LL - Ada kebijakan K3LL dengan K3LL terpasang di tempat kerja
kebijakan K3LL dalam bahasa yang dipahami dengan konten yang dengan konten yang lengkap, konten yang lengkap, ada - Kebijakan K3LL menjadi bagian
oleh karyawan? lengkap, ada versi bahasa ada versi bahasa Indonesia, versi bahasa Indonesia yang K3LL induction
- Ya -Tidak Indonesia, yang yang ditandatangani oleh ditandatangani oleh pimpinan
Jika Ya, Lampirkan ditandatangani oleh pimpinan strategis K3LL. tertinggi
pimpinan strategis K3LL. - Ada bukti daftar hadir - Ada bukti daftar hadir
sosialisasi. sosialisasi
b Siapa yang memikul tanggung jawab - Kebijakan K3LL menjadi - Bukti kebijakan K3LL
keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari bagian HSE Induction terpasang di tempat kerja
K3LL dalam organisasi Anda? - Kebijakan K3LL menjadi
bagian HSE Induction
c Siapa orang paling senior dalam organisasi yang
bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan
dan lokasi di mana karyawannya bekerja?
d Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda

gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL?
e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk

memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan?
2.2 Sasaran strategis K3LL Berkala (K3LL)
a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran Ada sasaran strategis Ada sasaran strategis K3LL Lampirkan dokumentasi Ada sasaran strategis K3LL
strategis K3LL. K3LL berkala, Lampirkan objective, target dan program berkala, Lampirkan dokumentasi
Jika Ya, Lampirkan dokumentasi objective, target (OTP) K3LL objective, target dan program
dan program (OTP) K3LL (OTP) K3LL, Lampirkan MOM dan
b Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda Lampirkan MOM dan daftar hadir rapat pembahasan
gunakan agar karyawan mengerti dan patuh daftar hadir rapat dan OTP
terhadap sasaran strategis K3LL? program
(OTP)
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar & Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi untuk Manajemen K3LL TIdak terdapat buktl Terbatasnya sumber daya Terdapat sumber daya Sumber daya kekhususan
sumber daya kekhususan kekhususan (specialist) kekhususan (specialist) K3LL (specialist) K3LL pada - Organisasi K3LL
(specialist) K3LL atau K3LL Rapat-rapat berkala yang memadai. Rapat-rapat tingkatan yang balk, - Uraian tugas dan tanggungjawab
komunikasi K3LL yang K3LL dilakukan hanya K3LL dilakukan secara rutin komunikasi K3LL - Datar hadir rapat K3LL dari
efektif untuk kegiatan khusus saja. melibatkan semua personil diintegrasikan secara penuh semua tingkatan organisasi
ke semua kegiatan. - Notulen dan bahan presentasi
rapat-rapat K3LL
a Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat Terdapat organisasi - Terdapat sumber daya - Terdapat sumber daya - Terdapat sumber daya
untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL perusahaan tetapi tidak kekhususan (specialist) kekhususan (specialist) K3LL kekhususan (specialist) K3LL
secara efektif? sumber daya khusus K3LL K3LL - Terdapat bukti rapat rutin - Terdapat bukti rapat rutin
- Terdapat bukti rapat K3LL yang dihadiri semua K3LL yang dihadiri semua
berkala K3LL yang dihadiri personil personil
b Apakah pertemuan-pertemuan K3LL organisasi K3LL saja - Terdapat Notulen dan
mempromosikan pemahaman K3LL? bahan presentasi
rapat-rapat K3LL
c Apakah klien dan Kontraktor bertemu secara
reguler untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi 'interface'?
- Notulen dan bahan presentasi
rapat-rapat K3LL
- Terdapat sumber daya - Terdapat sumber daya - Terdapat sumber daya
kekhususan (specialist) kekhususan (specialist) K3LL kekhususan (specialist) K3LL
K3LL - Terdapat bukti rapat rutin - Terdapat bukti rapat rutin
- Terdapat bukti rapat K3LL yang dihadiri semua K3LL yang dihadiri semua
berkala K3LL yang dihadiri personil personil
organisasi K3LL saja - Terdapat Notulen dan
bahan presentasi
rapat-rapat K3LL
d Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda

untuk rapat-rapat komunikasi K3LL ?
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, penyelia Tidak terdapat pelatihan Terdapat beberapa Pelatihan K3LL diberikan Pelatlhan K3LL yang - Program pelatihan dan matriks
(supervisor) dan pemegang jabatan penting kekhususan K3LL untuk pelatihan kekhususan K3LL kepada manajemen tetapi komprehensif dlberlkan pelatihan untuk semua staf sesuai
K3LL manajer/penyelia atau staf untuk manajer/penyelia kontennya tidak secara formal kepada semua dengan tugas dan tanggung
senior. atau staf senior di komprehensif. staf yang relevan sesuai jawabnya.
lapangan. dengan tanggung jawabnya - Catatan/dokumen bukti
pelaksanaan program pelatihan
a Apakah para manajer dan penyelia di semua - Program pelatihan dan - Program pelatihan dan - Program pelatihan dan dan matriks pelatihan
tingkat yang akan merencanakan, memantau, matriks pelatihan untuk matriks pelatihan untuk matriks pelatihan untuk semua - Catatan pelatihan untuk semua
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan semua staf sesuai dengan semua staf sesuai dengan staf sesuai dengan tugas dan staf
sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai tugas dan tanggung tugas dan tanggung tanggung jawabnya. - Daftar hadir pelatihan
tangung jawab mereka dalam kaitannya dengan jawabnya. jawabnya. - Catatan/dokumen bukti - Bahan pelatihan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan - Catatan/dokumen bukti pelaksanaan program
persyaratan-persyaratan K3LL? pelaksanaan program pelatihan dan matriks
- Sudah -Belum pelatihan dan matriks pelatihan
pelatihan - Catatan pelatihan untuk
semua staf
b Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan - Daftar hadir pelatihan
diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya - Bahan pelatihan
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi
manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.
c Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area

operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang
berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?
d Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang

dimiliki oleh organisasi Anda?
e Bagaimana perusahaan Anda menyediakan
pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja Tidak terdapat program Hanya terdapat instruksi Pelatihan umum K3LL Kolom C ditambah dengan - Program pelatihan umum K3LL
dan pihak yang terkait) pelatihan K3LL yang formal verbal mengenal prosedur diberikan untuk tugas-tugas ditindaklanjutinya observasi untuk karyawan baru, karyawan
perusahaan. yang dipersyaratkan. kinerja karyawan. Pelatihan yang sudah ada dan kontraktor.
Dokumen hanya diberikan Dokumen perusahaan tambahan dlberikan untuk - Dokumen atau handbook K3LL
kepada karyawan baru dlberlkan. Penyelia memperbaIki kesenjangan yang diberikan kepada Karyawan
tetapi tidak terdapat menjelaskan dan yang diidentifikasl dan - Bahan dan daftar hadir induksi
orientasi kerja oleh mendemonstrasikan perubahan- perubahan pada K3LL
penyelia. pekerjaan karyawan dan tanggungjawab/fungsi pada - Prosedur atau kebijakan tertulis
prosedur emergensi pekerjaan mengenai induksi/orientasi
a Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Hanya ada program - Bukti adanya program - Program pelatihan umum
Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru orientasi karyawan baru pelatihan umum K3LL K3LL untuk karyawan baru,
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar tanpa bukti pelaksanaan untuk karyawan baru, dan karyawan yang sudah ada
dalam industri, dan untuk menjaga agar orientasi tertulis. kontraktor. dan kontraktor.
pengetahuan tersebut selalu up to date? - Bukti berupa dokumen atau - Dokumen atau handbook
handbook K3LL yang K3LL yang diberikan kepada
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan diberikan kepada Karyawan Karyawan
Anda untuk memastikan bahwa karyawan - Bahan dan daftar hadir - Bahan dan daftar hadir
termasuk subkontraktor, juga memahami induksi K3LL induksi K3LL
kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda - Prosedur atau kebijakan - Prosedur atau kebijakan
? tertulis mengenai tertulis mengenai
induksi/orientasi induksi/orientasi
c Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan - Adanya tidak lanjut
Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan observasi kinerja karyawan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi - Bukti adanya pelatihan
instruksi dan menerima informasi mengenai tambahan untuk perubahan
bahaya spesifik yang timbul dari sifat tanggung jawab
pekerjaan ?
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan

diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan.
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL Tidak terdapat bukti Terdapat beberapa profil Terdapat profil kompetensi Terdapat sistem kompetensi - Sistem Kompetensi K3LL
tersedianya slstem kompetensl umum K3LL individu tetapl tidak K3LL yang formal dan (prosedur, prosedur database)
kompetensi ada tindaklanjut yang memastikan penilaIan untuk individu;
sistematik kompetensi K3LL dari stat - Bukti implementasi
dimutakhirkan. - Bahan/Materi pelatihan
a Apakah organisasi Anda memiliki sistem - Ada bukti profil - Ada bukti profil kompetensi - Ada bukti profil kompetensi
kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup kompetensi umum khusus aspek K3LL yang khusus aspek K3LL yang
dan konten dari sistem kompetensi tersebut formal formal
- ada bukti pelatihan terkait - ada bukti pelatihan terkait
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan pemenuhan kompetensi pemenuhan kompetensi
Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan - Bahan/Materi pelatihan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to - Bukti pemutakhiran data
date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan
3.5 Proses Manajemen kontraktor mitra kerja Tidak terdapat proses Terdapat sistem dasar Kontraktor diseleksi dengan Kolom C ditambah dengan - Sistem/prosedur Manajemen
tertulis mengenal untuk manajemen pertimbangan kemampuan tindaklanjut dilakukan kontraktor
pengelolaan kontrak kontraktor, kriteria K3LL yang sesuai. Standar- terhadap kinerja kontraktor - Kriteria pemilihan kontraktor
K3LL pada proses seleksi standar kinerja K3LL yang mereka. Kontraktor dan (sub) - Bukti implementasi seperti
maslh terbatas dipersyaratkan kllen kontraktornya bekerjasama contoh prakualifikasi, pemantauan
dlkomunikasikan kepada untuk mencapai sasaran K3LL kinerja, inspeksi bersama, audit
kontraktor mereka mereka.
a Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem - Ada bukti sistem/prosedur - Ada sistem/prosedur - Ada sistem/prosedur
atau proses pengelolaan kontraktor? Jika YA Manajemen kontraktor Manajemen kontraktor Manajemen kontraktor
- Contoh indikator kinerja kunci
berikan penjelasan dari proses atau sistem dengan kriteria umum yang - Kriteria pemilihan kontraktor - Kriteria pemilihan kontraktor
K3LL
tersebut. masih terbatas dengan pertimbangan khusus dengan pertimbangan khusus
berupa kemampuan K3LL berupa kemampuan K3LL
b Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi - Bukti implementasi seperti
K3LL atau kinerja K3LL? contoh prakualifikasi,
- Bukti pemantauan kinerja,
c Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda inspeksi bersama, audit
tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda? - Bukti indikator kinerja kunci
K3LL
d Bagaimana Anda memastikan standar-standar di
bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ?
3.6 Standar-standar K3L Tidak terdapat standar Terdapat standar klnerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Bukti daftar peraturan
kinerja K3LL. K3LL pada tingkatan dasar standar kinerja K3LL secara terdapatnya sistem untuk perundangan K3LL yang
tertulis untuk mencakup memutakhirkan standar jlka digunakan beserta referensinya
semua kegiatan yang diperlukan - Bukti standar sudah
berbahaya dan standar mencakup semua kegiatan yang
persyaratan dasar berbahaya
- Bukti Sistem pemutakhiran
standar (misalnya dalam bentuk
a Bagaimana Anda mengetahui standar-standar Ada bukti daftar peraturan - Ada bukti daftar peraturan - Ada bukti daftar peraturan
prosedur)
industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin perundangan K3LL yang perundangan K3LL yang perundangan K3LL yang
berlaku bagi aktivitas Anda ? digunakan digunakan digunakan
- Bukti standar sudah - Bukti standar sudah
b Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, mencakup semua kegiatan mencakup semua kegiatan
memperbarui dan menyebarkan standar K3LL ? yang berbahaya yang berbahaya
c Apakah Anda memiliki Standar K3LL ? Apakah - Bukti Sistem pemutakhiran
standar Perusahaan Anda sesuai dengan standar (misalnya dalam
OGP/pedoman industri atau praktek-praktek bentuk prosedur)
yang direkomendasikan? Jelaskan!
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL - Prosedur manajemen risiko yang
perusahaan tldak perusahaan mencakup perusahaan mencakup teknik perusahaan mempunyai mencakup penilaian risiko dan
mencakup proses kebutuhan penilalan risiko penilaian risiko yang berbasis teknik- teknik penilaian rlslko pengendaliannya
penilalan rlsiko tetapi tidak mempunyai tugas (task based) dan yang komprehensif untuk - Bukti implementasi seperti
teknik untuk melakukan penilaian risiko K3LL untuk semua bahaya-bahaya K3LL JSA/TRA/JHA, HAZID, HAZOP,
penilaian risiko subyek khusus dengan tindaklanjut untuk HIRADC, QRA
memastikan efektifitas darl - Registrasi risiko K3LL dan
tindakan pengendalian yang rencana aksi(action plan)
dllakukan.
Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi Ada Sistem Manajemen - Ada prosedur manajemen - Lampirkan prosedur Hazard
bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan K3LL dengan menyebutkan risiko yang mencakup Identification, Risk
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat penilaian risiko tetapi tidak penilaian risiko secara task Assessment and Determining
diterima secara praktis (ALARP - as low as ada bukti teknik penilaian based (JSA) dan Control (HIRADC), Task Risk
reasonably practicable). risiko pengendaliannya Assessment (TRA), Job
Safety Analysis (JSA), dan
dokumentasi pelaksanaannya
- ada rencana tindak lanjut
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja Tidak terdapat kebijakan Terdapat program Terdapat kebijakan Kolom C ditambah dengan - Kebijakan manajemen
kesehatan yang speslflk manajemen untuk risiko- kesehatan yang pemantauan pajanan secara kesehatan
dan tidak ada program risiko kesehatan yang komprehensif dan program- rutin terhadap semua bahaya - Penilaian risiko kesehatan
manajemen bahaya signifikan seperti program yang mencakup kesehatan yang mungkln ada - Prosedur/program manajemen
kesehatan kebisingan, pajanan bahan risiko kesehatan personil dan dllakukan di semua risiko kesehatan seperti program
kimia, malaria, yang berhubungan dengan operasi. konservasi pendengaran,
penyalahgunaan obat- aktifitas perusahaan. - Program manajemen bahan
obatan, penyaklt menular kimia berbahaya pemantauan
melalui darah. higiene industri, fitness for work,
drug & alcohol, surveilan
a Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan - Kebijakan manajemen - Kebijakan manajemen - Kebijakan manajemen kesehatan, dll
program mengenai bahaya-bahaya kesehatan kesehatan (narkoba, kesehatan (narkoba, penyakit kesehatan (narkoba, penyakit
yang spesifik seperti penyalahgunaan obat- penyakit menular dsb) menular dsb) menular dsb) -
obatan, penyakit menular melalui darah (blood - Terdapat bukti penilaian - Terdapat bukti penilaian - Terdapat bukti penilaian Program komunikasi bahaya
borne pathogens), malaria, dan lain-lain.? risiko kesehatan risiko kesehatan risiko kesehatan kesehatan di tempat kerja
- Terdapat prosedur - Terdapat prosedur - Terdapat prosedur - Data-data pendukung bukti
pengendalian bahaya pengendalian bahaya pengendalian bahaya implementasi program
kesehatan untuk bahaya kesehatan untuk semua kesehatan untuk semua
yang signifikan seperti bahaya (dalam bentuk bahaya (dalam bentuk
b Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia,
penggunaan APD untuk prosedur, program, prosedur, program, kampanye
getaran, kebisingan, radiasi, dB) yang berkaitan
kebisingan, bahan kimia dll. kampanye bahaya, warning bahaya, warning sign)
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan
(dalam bentuk prosedur, sign) - Program manajemen bahan
bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja
program, kampanye kimia berbahaya pemantauan
bahaya, warning sign) higiene industri, fitness for
work, drug & alcohol,
c Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk surveilan kesehatan, dll
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
Apakah pemantauan pajanan pekerja - Program
dilakukan secara regular merupakan bagian dari komunikasi bahaya kesehatan
sistem tersebut? di tempat kerja
- Data-data pendukung bukti
implementasi program
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja Tidak ada program Terdapat program-program Terdapat program K3LL Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko keselamatan
kesehatan kerja, K3LL untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
manajemen bahaya keselamatan yang mencakup risiko-risiko K3LL terhadap semua bahaya risiko keselamatan seperti
keselamatan yang signifikan seperti atmosfir personil yang berhubungan keselamatan yang mungkln prosedur pengangkatan yang
spesifik. eksplosif dengan aktifitas perusahaan. ada dan dilakukan di semua aman, perusahaan, bekerja di
operasi. ketinggian, masuk ruang
terbatas,isolasi energi, ijin
a Bahaya-bahaya keselamatan apa saja - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko keselamatan transportasi, dll
(mechanical guarding, bekerja di pekerjaan dan prosedur pekerjaan pekerjaan - Data-data pendukung sebagai
ketinggian,pengangkatan dan tekel, masuk pekerjaan untuk pekerjaan - Terdapat program K3LL - Terdapat program K3LL bukti implementasi program
ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang risiko tinggi yang komprehensif seperti yang komprehensif seperti
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan prosedur/program prosedur/program manajemen
Anda? manajemen risiko risiko keselamatan seperti
keselamatan seperti prosedur pengangkatan yang
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
prosedur pengangkatan yang aman, perusahaan, bekerja di
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
aman, perusahaan, bekerja di ketinggian, masuk ruang
ketinggian, masuk ruang terbatas,isolasi energi, ijin
terbatas,isolasi energi, ijin keselamatan transportasi.
keselamatan transportasi - terdapat data pemantauan
risiko seperti hasil inspeksi,
pengamatan kepatuhan, dsb
4.4 Bahaya kegiatan Logistik Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program logistik Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko logistik
manajemen bahaya loglstlk logistik untuk risiko yang yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
yang speslflk . signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya risiko yang terkait dengan logistik
mengemudi dengan kondisi logistik terhadap personil dan logistik yang mungkln ada dan seperti prosedur pengangkatan
jalan yang buruk, bahan-bahan (materials) dikakukan di semua operasi. yang aman, keselamatan
transportasi udara, dan yang berhubungan dengan transportasi, daftar periksa
transportasi air aktifitas perusahaan. pre-use inspection penyimpanan
dan penanganan bahan kimia
a Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko berbahaya dll
udara, laut, penanganan bahan/material, dll) pekerjaan dan prosedur pekerjaan dan prosedur pekerjaan dan prosedur untuk - Data-data yang tersedia sebagai
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan untuk pekerjaan untuk pekerjaan transportasi pekerjaan transportasi bukti implementasi program
Anda?? transportasi - Terdapat Prosedur/program - Terdapat Prosedur/program
manajemen risiko yang manajemen risiko yang
terkait dengan logistik seperti terkait dengan logistik seperti
prosedur pengangkatan yang prosedur pengangkatan yang
aman, keselamatan aman, keselamatan
transportasi, daftar periksa transportasi, daftar periksa
pre-use inspection pre-use inspection
penyimpanan dan penyimpanan dan
penanganan bahan kimia penanganan bahan kimia
berbahaya dll berbahaya dll
- Data-data pemantauan yang
tersedia sebagai bukti
pre-use inspection penyimpanan
dan penanganan bahan kimia
- Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko berbahaya dll
pekerjaan dan prosedur pekerjaan dan prosedur pekerjaan dan prosedur untuk Data-data yang tersedia sebagai
-
untuk pekerjaan untuk pekerjaan transportasi pekerjaan transportasi bukti implementasi program
transportasi - Terdapat Prosedur/program - Terdapat Prosedur/program
manajemen risiko yang manajemen risiko yang
terkait dengan logistik seperti terkait dengan logistik seperti
prosedur pengangkatan yang prosedur pengangkatan yang
aman, keselamatan aman, keselamatan
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia transportasi, daftar periksa transportasi, daftar periksa
untuk mengendalikan bahaya-bahaya pre-use inspection pre-use inspection
tersebut dan memantau efektifitas penyimpanan dan penyimpanan dan
pengendaliannya? penanganan bahan kimia penanganan bahan kimia
berbahaya dll berbahaya dll
- Data-data pemantauan yang
tersedia sebagai bukti
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program lingkungan Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko lingkungan
manajemen bahaya lingkungan untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
lingkungan yang spesifik yang signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya risiko lingkungan seperti
tumpahan, emisi udara, lingkungan yang lingkungan yang mungkln ada manajemen lingkungan,
pencegahan polusi dan berhubungan dengan aktifitas dan dllakukan di semua pembuangan limbah, penanganan
pengelolaan limbah. perusahaan. operasi. tumpahan, audit lingkungan,
dll
a Bahaya-bahaya lingkungan apa saja - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko -
(ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi pekerjaan yang signifikan pekerjaan pekerjaan Data-data pendukung sebagai
udara pembuangan limbah, dll) yang berkaitan - Prosedur manajemen - Prosedur manajemen - Prosedur manajemen implementasi program
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? lingkungan yang signifikan lingkungan yang mencakup lingkungan yang mencakup
(pembuangan limbah, semua aktivitas pekerjaan semua aktivitas pekerjaan
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk penanganan tumpahan, - Data-data pemantauan
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan audit lingkungan) sebagai implementasi
memantau efektifitas pengendaliannya? program
4.6 Bahaya terhadap Keamanan Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program logistik Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko keamanan
manajemen bahaya keamanan untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
keamanan yang speslflk yang signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya risiko keamanan seperti
. penculikan, terorisme, keamanan terhadap personil keamanan yang mungkln ada terorisme, penculikan,
lokasi evakuasi yang berhubungan dengan dan dllakukan di semua perampokan,hostile, populasi
aktifitas perusahaan. operasi. lokal,dll
- Data-data pendukung sebagai
bukti implementasi program
a Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko
penculikan, perampokan, hostile populasi pekerjaan yang signifikan pekerjaan pekerjaan
lokal,dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup - Prosedur manajemen - Prosedur manajemen - Prosedur manajemen
pekerjaan Anda?? keamanan yang signifikan keamanan yang mencakup keamanan yang mencakup
(penculikan, terorisme) semua aktivitas pekerjaan semua aktivitas pekerjaan
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk - Data-data pendukung
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan sebagai bukti implementasi
memantau efektifitas pengendaliannya? program
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program tanggung Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko tanggungjawab
manajemen bahaya tanggung jawab sosial jawab sosial yang pemantauan secara rutin sosial
tanggung jawab sosial untuk risiko yang signifikan komprehensif yang terhadap semua bahaya - Prosedur/program manajemen
yang spesifik seperti gangguan mencakup risiko-risiko tanggung jawab sosial yang risiko tanggung jawab sosial
masyarakat, pemogokan, tanggung jawab sosial yang mungkln ada dan dllakukan di - Data-data pendukung sebagai
penyakit-penyakit di berhubungan dengan aktifitas semua operasi. bukti implementasi program
masyarakat perusahaan.
a Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko - Terdapat daftar risiko
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? pekerjaan yang signifikan pekerjaan yang signifikan pekerjaan yang signifikan
- Prosedur manajemen - Prosedur manajemen sosial - Prosedur manajemen sosial
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk sosial yang signifikan yang mencakup semua yang mencakup semua
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan (gangguan masyarakat, aktivitas pekerjaan aktivitas pekerjaan
memantau efektifitas pengendaliannya? pemogokan, penyakit- - Data-data pendukung
penyakit di masyarakat) sebagai bukti implementasi
program
4.8 Alat Pelindung Diri APD dasar disediakan bagi Persyaratan-persyaratan Persyaratan-persyaratan Prosedur untuk menilai semua - Prosedur APD
karyawan tapi tidak ada APD dinilai secara formal APD dinilai secara formal persyaratan APD tersedia - Matriks APD berdasarkan
prosedur perusahaan tapi hanya sedikit usaha pemeriksaan spot dalam memonitor dan mengharuskan pekerjaan dan lokasi kerja
untuk menilai kebutuhan yang dilakukan untuk pemakaiannya pemakaian dan penggantian - Daftar APD dan spesifikasinya
individu. memastikan pemakaian inventorisasi cadangan - Catatan inspeksi APD
yang benar. dimonitor, selalu - Materi pelatihan APD dan daftar
dipertahankan di atas tingkat hadir
kebutuhan. Pelatihan - Inventori APD/stok
penggunaannya diadakan jlka - Bukti distribusi APD
dibutuhkan.
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Hanya ada bukti - Prosedur APD - Prosedur APD - Prosedur APD
Anda untuk pengadaan dan pemberian penyediaan/serah terima - Matriks APD berdasarkan - Matriks APD berdasarkan - Matriks APD berdasarkan
pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang APD pekerjaan dan lokasi kerja pekerjaan dan lokasi kerja pekerjaan dan lokasi kerja
standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan- - Daftar APD dan - Daftar APD dan - Daftar APD dan
kegiatan khusus? spesifikasinya spesifikasinya spesifikasinya
- Bukti distribusi APD - Catatan inspeksi APD - Catatan inspeksi APD
b Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri - Bukti distribusi APD - Bukti distribusi APD
(APD) yang sesuai untuk karyawan Anda ? - Materi pelatihan APD dan
Berikan daftar APD untuk Iingkup kerja ini. daftar hadir
- Inventori APD/stok
c Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai
cara menggunakan APD ?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak
lanjutnya.
d Apakah Anda mempunyai program untuk

memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?
5.1 Manual Operasi K3LL Tidak terdapat prosedur Terdapat prosedur K3LL Kontraktor mempunyai Kolom C di tambah dengan - Buku Panduan/manual K3LL
K3LL atau manual operasl dasar ruang lingkup prosedur-prosedur K3LL tersedianya metode-metode - Prosedur K3LL
dengan menglntegraslkan aktifitas tldak dicakup secara tertulis yang untuk menlndaklanjuti - Hasil penilaian risiko K3LL
persyaratan-persyaratan dengan memadai mencakup semua kegiatan efektifitas darl implementasi - Jadwal revisi prosedur
K3LL berdasarkan dokumentasl berbahaya dan umpan balik guna - Bukti pendukung tindak lanjut
yang tersedia. melakukan perbaikan efektifitas dan umpan balik untuk
perbaikan
a Apakah Anda mempunyai manual K3LL - Terdapat Buku - Terdapat Buku - Terdapat Buku
perusahaan atau manual Operasi yang sesuai Panduan/manual K3LL Panduan/manual K3LL Panduan/manual K3LL
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan - Prosedur K3LL untuk - Hasil penilaian risiko K3LL - Hasil penilaian risiko K3LL
secara rinci dalam cara kerja K3LL dan beberapa aktivitas yang - Bukti prosedur K3LL untuk - Bukti prosedur K3LL untuk
aturan keselamatan yang disahkan oleh signifikan semua aktivitas berbahaya semua aktivitas berbahaya
perusahaan seperti yang menyangkut perancah berdasar penilaian risiko berdasar penilaian risiko
(scaffolding), alat pengangkat, alat-alat berat, - Jadwal revisi prosedur
bejana tekan atau penggalian? - Ya - - Bukti kajian (review)
Tidak SMK3LL
Jika Ya lampirkan copy dari dokumen - Bukti pendukung tindak
pendukung lanjut efektifitas dan umpan
Lampirkan daftar isi manual K3LL, daftar balik untuk perbaikan
prosedur dan instruksi kerja,dan laporan kajian (corrective action)
SMK3LL
- Terdapat Buku - Terdapat Buku - Terdapat Buku
Panduan/manual K3LL Panduan/manual K3LL Panduan/manual K3LL
- Prosedur K3LL untuk - Hasil penilaian risiko K3LL - Hasil penilaian risiko K3LL
beberapa aktivitas yang - Bukti prosedur K3LL untuk - Bukti prosedur K3LL untuk
signifikan semua aktivitas berbahaya semua aktivitas berbahaya
berdasar penilaian risiko berdasar penilaian risiko
- Jadwal revisi prosedur
- Bukti kajian (review)
SMK3LL
- Bukti pendukung tindak
lanjut efektifitas dan umpan
balik untuk perbaikan
(corrective action)
b Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja

dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan
pengaturan kebijakan K3LL Anda?
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan Tidak terdapat program Fokus hanya pada Terdapat program tertulls Kolom C di tambah dengan - Prosedur/program tertulis
untuk mengidentiflkasl atau infrastruktur dan peralatan yang menjelaskan dllakukannya inspeksi berkala mengenai sertifikasi, inspeksi dan
mengevaluasl kondisi yang dlpasok ke klien, tidak persyaratan- persyaratan, oleh manajemen atau pemeliharaan (preventif dan
infrastuktur dan peralatan komprehenslf tanggung jawab frekuensi spesialis korektif) infrastruktur dan
dan tindak lanjut yang efektlf. peralatan.
- Daftar infrastruktur peralatan
Bagaimana Anda memastikan bahwa -Prosedur/program tertulis -Prosedur/program tertulis -Prosedur/program tertulis disertifikasi.
infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan mengenai sertifikasi, mengenai sertifikasi, inspeksi mengenai sertifikasi, inspeksi - Jadwal program pemeliharaan
peralatan yang digunakan (di wilayah kerja inspeksi dan pemeliharaan dan pemeliharaan (preventif dan pemeliharaan (preventif (preventif dan korektif)
Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) (preventif dan korektif) dan korektif) infrastruktur dan dan korektif) infrastruktur dan - Program inspeksi: ruang lingkup,
disertifikasi, didaftarkan dikendalikan dan infrastruktur dan peralatan. peralatan. peralatan. frekuensi, tim, hasil dan
dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja - Daftar infrastruktur - Daftar infrastruktur - Daftar infrastruktur peralatan tindaklanjut
yang baik ? peralatan disertifikasi peralatan disertifikasi disertifikasi - Bukti inspeksi/sertifikasi dari
- Hanya untuk peralatan - Jadwal program - Jadwal program pihak ketiga
yang terkait kontrak dengan pemeliharaan (preventif dan pemeliharaan (preventif dan - Bukti pendukung implementasi
klien korektif) korektif) prosedur/program
- Bukti pendukung - Program inspeksi: ruang - Program inspeksi: ruang
implementasi lingkup, frekuensi, tim, hasil lingkup, frekuensi, tim, hasil
prosedur/program dan tindaklanjut dan tindaklanjut
- Bukti pendukung - Bukti pendukung
implementasi implementasi
prosedur/program prosedur/program
- Bukti inspeksi/sertifikasi dari
pihak ketiga dan atau
manajemen
5.3 Manajemen Perubahan Tidak terdapat perhatian Manajemen perubahan Perusahaan telah Perusahaan mempunyal - Prosedur manajemen perubahan
khusus untuk melakukan hanya difokuskan pada mengimplementasi proses proses yang komprehensif - Bukti implementasi pada
manajemen perubahan aktifitas yang berhubungan manajemen perubahan dan perencanaan serta berbagai kegiatan
dengan klien saja. secara umum yang prosedur yang mencakup - Bukti tindaklanjut efektifitas
mencakup semua aktivitas semua aktifitas termasuk efektifitasnya.
tindak lanjut efektifitasnya - Catatan formulir-formulir
manajemen perubahan
Bagaimana Anda mengelola perubahan dan
menilai risiko terkait seperti personil, peralatan
proses, dokumentasi?
5.4 Rencana Tanggap Darurat Tidak terdapat perhatian Terdapat rencana tanggap Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Rencana / prosedur tanggap
khusus untuk darurat dasar seperti proses perencanaan situasl dlmutakhirkannya secara rutin
darurat
merencanakan tanggap kebakaran, medis, darurat yang mencakup rencana yang mencakup - Struktur organisasi tanggap
darurat tumpahan,evakuasi semua situasl darurat yang semua situasl darurat, darurat
mungkln terjadi, termasuk termasuk tindaklanjut dan - Program latihan/pengujian (drill);
melakukan pengujian (tes) perbaikan efektifitasnya jadwal, frekuensi, skenario, hasil
evaluasi atau tindak lanjut
- Pelatihan bagi tim tanggap
a Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan - Terdapat rencana / - Terdapat rencana / - Terdapat rencana / prosedur darurat
Anda untuk rencana tanggap darurat? prosedur tanggap darurat prosedur tanggap darurat tanggap darurat yang
dasar (kebakaran, medis, yang mencakup semua mencakup semua situasi
tumpahan, evakuasi) situasi - Struktur organisasi tanggap
- Struktur organisasi tanggap darurat
b Situasi darurat apa saja yang tercakup? darurat - Program latihan/pengujian
- Program latihan/pengujian (drill); jadwal, frekuensi,
(drill); jadwal, frekuensi, skenario, hasil evaluasi atau
skenario, hasil evaluasi atau tindak lanjut
tindak lanjut - Pelatihan bagi tim tanggap
- Pelatihan bagi tim tanggap darurat
darurat - Bukti pemutakhiran rutin
terhadap rencana tanggap
darurat dan tidaklanjutnya
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja

6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan Tidak terdapat sistem Pemantauan kinerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Sistem/proedur pemantauan
pemantauan kinerja secara aktif untuk melakukan terbatas pada statistik sistem untuk memantau dilakukannya pemantauan kinerja K3LL
pemantauan kinerja K3LL inslden, hanya kinerja K3LL di semua aspek kinerja pada semua aspek- pada semua aspek
secara formal bersifat reaktlf saja, secara spesifik,termasuk aspek khusus dengan tinjauan - Prosedur pelaporan kecelakaan
beberapa pemantauan tindak lanjut secara formal - Laporan kinerja K3LL yang
kinerja yang bersifat proaktif.dan komunikasi untuk dikomunikasikan ke manajemen
perbaikan yang dan semua karyawan
berkesinambungan. - Statistik dan analisa insiden;
serta analisa indikator kinerja
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan - Prosedur pelaporan - Sistem/prosedur - Sistem/proedur pemantauan K3LL lainnya
Anda untuk pengawasan dan pemantauan kecelakaan pemantauan kinerja kinerja K3LL - Program penghargaan untuk
kinerja K3LL? K3LL pada semua aspek kinerja K3LL baik
b Bagaimana perusahaan Anda memastikan pada semua aspek - Prosedur pelaporan
implementasi dari prosedur-prosedur kerja di - Prosedur pelaporan kecelakaan
lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap kecelakaan - Laporan kinerja K3LL yang
prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, - Statistik dan analisa dikomunikasikan ke
pengawasan, observasi pekerjaan? insiden; serta analisa manajemen dan semua
indikator kinerja K3LL lainnya karyawan
c Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL - Statistik dan analisa
karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya insiden; serta analisa
partisipasi K3LL? indikator kinerja K3LL lainnya
- Program penghargaan untuk
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan kinerja K3LL baik
(misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
e Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki

kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?
f Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-
hasll dari pemantauan kinerja aktif kepada
personel yang relevan?
g Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL

karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya
partisipasi K3LL?
6.2 Indikator kineria K3LL Perusahaan memberikan Data yang diberikan tldak Informasi lengkap tersedia, Kolom C ditambah dengan
informasi yang terbatas lengkap. Tren tren menunjukkan perbaikan terdapatnya tren perbaikan
untuk menentukan tren. memperlihatkan kinerja yang minor. yang stabil pada statistik
tidak semakin balk. insiden dan terdapat buktl
budaya yang matang dalam
pelaporan insiden.
Terdapat statistik Terdapat statistik Terdapat statistik pencatatan - Terdapat statistik pencatatan
Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap pencatatan insiden tetapi pencatatan insiden dan tren insiden dan tren kinerja dan insiden dan tren kinerja dan
tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai: tidak tidak ada tren kinerja tetapi tidak lengkap menunjukkan perbaikan menunjukkan perbaikan yang
(tidak sampai 5 tahun) stabil
Jumlah kasus kematian - Terdapat budaya pelaporan
insiden yang matang, berupa
Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja near miss dan observasi
perilaku (atau behavior based
Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan safety-BBS)
Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day

Jumlah kasus P3K
Jumlah kejadian nyaris celaksa (near miss)
Fatal Accident Rate (per 100 million hours

worked)
Lost Time Injury Frequency (per million hours
worked)
Total Recordable Incident Rate (per million
hours worked)
Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai
dengan kegiatan
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai

istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
Pemantauan kinerja K3LL Perusahaan memberikan DiIakukan pemantauan Terdapat sistem untuk Perusahaan mempunyai
6.3
informasi yang terbatas. kinerja yang terbatas memantau kinerja K3LLdan proses-proses pemantauan
keamanan dan pencatatan yang komprehenslf untuk
Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dilakukan pada data yang semua elemen K3LL dan
a
dan dicatat? terbatas keamanan kinerja ditinjau
secara rutin oleh
b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan
manajemen senior
dicatat?
c Bagaimana kinerja keselamatan dipantau dan - ada pencatatan kasus - ada pencatatan kasus - ada pencatatan kasus - ada pencatatan kasus terkait
dicatat? kesehatan, lingkungan, kesehatan, lingkungan, kesehatan, lingkungan, aspek K3LL & keamanan
keamanan, kecelakaan keamanan, kecelakaan keamanan, kecelakaan - ada kegiatan pemantauan
d Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang
kendaraan kendaraan kendaraan terhadap semua aspek K3LL
dilaporkan? - ada kegiatan pemantauan - ada kegiatan pemantauan & keamanan
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh terhadap sebagian aspek terhadap sebagian aspek - ada pencatatan near miss
siapa? K3LL & keamanan K3LL & keamanan - ada pembuatan laporan
- ada pencatatan near miss berkala kepada Manajemen
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan - ada pembuatan laporan senior
dilaporkan? - data pemantauan dan
g Apakah Anda mencatat insiden kendaraan? kecelakaan ditinjau rutin
dalam tinjauan manajemen
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL Tidak terdapat sistem Terdapat sistem untuk Pemilihan metode dan tim Kolom C ditambahkan - Prosedur investigasi insiden
untuk melakukan melakukan investigasl investigasi berdasarkan tindaklanjut dari tindakan K3LL yang mencakup
investigasl secara beberapa insiden K3LL, keparahan atau potensi perbaikan dan komunikasi metode/teknik, kualifikasi tim,
partisipasi manajemen yang keparahan dari insiden. pelajaran dari kejadian insiden tugas & tanggungjawab, timeline
terbatas lnvestigasi near miss yang (lesson learned) agar - Prosedur/format lesson learned
terbatas pencegahan blsa efektlf. termasuk distribusinya
lnsiden near miss diinvestigasl - Contoh laporan investigasi
dengan cara yang sama insiden termasuk investigasi
dengan insiden yang lalnnya. nearmiss
- Bukti tindak lanjut dan perbaikan
a Insiden K3LL apa saja yang diinvestgasi? - Prosedur investigasi - Prosedur investigasi - Prosedur investigasi
dari hasil investigasi
insiden K3LL dengan insiden K3LL yang mencakup insiden K3LL yang mencakup
- Bukti penelusuran aksi tindak
b Proses apa yang digunakan untuk melibatkan manajemen metode/teknik,kualifikasi tim, metode/teknik,kualifikasi tim,
lanjut hasil investigasi (action
menginvestigasi insiden K3LL? tugas & tanggungjawab, tugas & tanggungjawab,
tracking)
timeline timeline
c Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL? - Prosedur/format lesson
learned termasuk distribusinya
- Contoh laporan investigasi
insiden termasuk investigasi
d Bagaimana temuan-temuan dari investigasi
nearmiss
insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
- Bukti tindak lanjut dan
pencegahan yang efektif agar insiden yang
perbaikan dari hasil
serupa tidak terulang kembali?
investigasi
- Bukti penelusuran aksi
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari
tindak lanjut hasil investigasi
suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
(action tracking)
personil yang relevan?
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang- Lebih dari satu inslden Terdapat satu Insiden Kejadian hanya insiden kecil Tidak terdapat kejadlan pada - Catatan kejadian insiden atau
undang dan catatan ketidakpatuhan besar pada periode 5 besar pada periode 5 tahun saja periode 5 tahun terakhir. ketidakpatuhan
tahun terakhir terakhlr - Bukti pelaporan
a Pernahkan perusahaan Anda mengalami
keharusan perbaikan atau pemberitahuan
larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya
yang bersifat hukum oleh badan nasional yang
relevan, badan yang berwenang dalam K3LL,
atau otoritas penegak hukum lainnya atau
diperkarakan di bawah undang-undang K3LL
selama lima tahun terakhir ini ?
7.1 Audit Proses audit sangat dasar Proses audit K3LL yang Proses audlt K3LL mencakup Kolom C ditambah dengan - Prosedur audit K3LL yang
dan tldak spesifik pada dasar tidak komprehensif rincian tentang bagaimana tambahan spesifikasi peran mencakup proses, ruang lingkup,
K3LL dan tidak menggunakan audit dilakukan dengan manajemen pada proses audit jadwal
pendekatan yang frekuensi untuk area-area dan tindaklanjut pada temuan- - Persyaratan kompetensi auditor
terstruktur kunci dan persyaratan untuk temuan - Peran manajemen dalam proses
kompetensi auditor audit
- Bukti tindak lanjut temuan audit
a Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis - Ada bukti audit K3LL - Ada bukti audit K3LL - Ada bukti audit K3LL - Bukti implementasi seperti term
mengenai audit K3LL? tanpa ada prosedur yang - Prosedur audit K3LL yang - Prosedur audit K3LL yang of reference, laporan audit,
- Ya -Tidak jelas mencakup proses, ruang mencakup proses, ruang komunikasi audit
Lampirkan lingkup, jadwal lingkup, jadwal - Bukti penelusuran aksi tindak
- Persyaratan kompetensi - Persyaratan kompetensi lanjut hasil audit (action tracking)
b Siapa yang terlibat dalam melakukan audit auditor auditor
K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar - Peran manajemen dalam
memiliki keahlian khusus dan independen dari proses audit
aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi - Bukti tindak lanjut temuan
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor? audit
- Bukti implementasi seperti
c Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan term of reference, laporan
audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit? audit, komunikasi audit
misalnya internal, kepatuhan peraturan, - Bukti penelusuran aksi
supplier/kontraktor, implementasi sistem tindak lanjut hasil audit (action
manajemen K3LL tracking)
d Bagaimanan manajemen menindaklanjuti

temuan-temuan audit dan memastikan
efektifitas tindaklanjut temuan tersebut?
7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut Proses tinjauan Tinjauan manajemen tidak Tinjauan formal dari sistem Kolom C ditambah dengan - Prosedur tinjauan manajemen
manajemen sangat dasar mencakup tinjauan manajemen K3LL dilakukan terdapatnya proses untuk K3LL yang mencakup proses,
dan tidak secara spesifik masalah- masalah kunci secara rutin oleh manajemen menindaklanjuti temuan- jadwal, ruang lingkup dan tugas &
mencakup aspek-aspek K3LL dengan tujuan untuk temuan untuk memastikan tanggung jawab
K3LL. perbaikan, dengan penyelesaian yang efektif - Bukti tindak lanjut temuan audit
melibatkan personil kunci - Bukti implementasi seperti term
of reference, laporan hasil tinjauan
manajemen dan komunikasinya
a Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis - ada bukti tinjauan - ada bukti tinjauan - ada bukti tinjauan - ada bukti tinjauan
mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen manajemen manajemen secara rutin manajemen secara rutin
lanjut hasil tinjauan manajemen
manajemen K3LL? Jika YA, lampirkan - Prosedur tinjauan - Prosedur tinjauan - Prosedur tinjauan - Prosedur tinjauan
(action tracking)
dokumennya manajemen yang masih manajemen yang sudah manajemen yang sudah manajemen yang sudah
umum tidak khusus aspek mencakup aspek K3LL mencakup aspek K3LL mencakup aspek K3LL
b Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL tetapi tidak membahas - Ada daftar hadir tinjauan - Ada daftar hadir tinjauan
K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam masalah kunci K3LL manajemen yang dihadiri manajemen yang dihadiri
proses tersebut? jajaran pimpinan Kontraktor jajaran pimpinan Kontraktor
- tujuan tinjauan berfokus - tujuan tinjauan berfokus
pada perbaikan pada perbaikan
- Bukti tindak lanjut temuan
audit
- Bukti implementasi seperti
term of reference, laporan
hasil tinjauan manajemen dan
komunikasinya
c Bagaimana rencana pengendalian - Bukti penelusuran aksi
diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan tindak lanjut hasil tinjauan
dicatat dan ditelusuri agar tindaklanjut dapat manajemen (action tracking)
berjalan efektif?

8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL Tidak ada sertiflkasi Bekerja untuk dapat Bekerja dengan memenuhi Disertifikasi secara eksternal - Daftar prosedur yang mengacu
memenuhi standar-standar standar-standar internasional untuk satu atau Iebih standar pada standar internasional
internasional seperti lSO tetapi tidak disertifikasi atau internaslonal seperti ISO9001, - Bukti pemenuhan standar
9001, ISO14001, sistem diverifikasi oleh pihak ISO 14001, OHSAS18001. internasional
OHSAS18001. ketiga. - Bukti sertifikat standar
internasional yang telah diperoleh
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang - Daftar prosedur yang - Daftar prosedur yang - Daftar prosedur yang
pernah Anda terima dari badan sertifikasi. mengacu pada standar mengacu pada standar mengacu pada standar
internasional internasional internasional
- Bukti pemenuhan standar - Bukti pemenuhan standar
internasional internasional
- Bukti sertifikat standar
internasional yang telah
diperoleh
8.2 Keanggotaan asosiasi Tidak terlibat dengan Perusahaan mempunyai Perusahaan adalah anggota Kolom C ditambah dengan - Bukti keanggotaan pada
aspek K3LL melalui keanggotaan pada aktif darl badan/asosiasi rekognisi/penghargaan untuk badan/asosiasi industri K3LL
industri atau asosiasi badan/asosiasi Industri industrl yang berhubungan inisiatif dan/atau kinerja K3LL seperti KADIN, APINDO, IAKKI,
perdagangan. Tidak ada dengan keterlibatan kecil dengan K3LL. Beberapa ciri- dari industrl atau kilen IPA dll.
ciri-ciri tambahan pada pada Inislatif K3LL. ciri sistem tambahan sistem - Bukti keterlibatan atau
sistem manajemen K3LL Beberapa ciri-ciri manajemen K3LL yang partisipasi aktif dalam aspek
tambahan sistem menambah penilaian. K3LL dalam organisasi tersebut
manajemen K3LL yang - Bukti penghargaan K3LL yang
bernilai diperoleh dari industri atau klien
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan - Bukti keanggotaan pada - Bukti keanggotaan pada - Bukti keanggotaan pada
Anda pada organisasi-organisasi industri yang badan/asosiasi industri badan/asosiasi industri K3LL badan/asosiasi industri K3LL
relevan, perdagangan dan pemerintahan. K3LL seperti KADIN, seperti KADIN, APINDO, seperti KADIN, APINDO,
APINDO, IAKKI, IPA dll. IAKKI, IPA dll. IAKKI, IPA dll.
- Bukti keterlibatan atau - Bukti keterlibatan atau
partisipasi aktif dalam partisipasi aktif dalam aspek
aspek K3LL dalam K3LL dalam organisasi
organisasi tersebut tersebut
- Bukti penghargaan K3LL
yang diperoleh dari industri
atau klien
Apakah organisasi Anda (global, regional atau

lokal) mempunyai ciri-clrl atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
SMK3LL KONTRAKTOR
Kriteria Evaluasi Kuesioner Prakualifikasi
A B C D
0 3 6 10
1 Kepemimpinan dan Komitmen - Manajemen senior adalah
pimpinan tertinggi di
1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan Tidak ada buktl komitmen Terdapat buktl keterlibatan Terdapat bukti budaya Kebijakan menetapkan
perusahaan.
K3LL dari senior manajemen yang aktif K3LL yang positif dan kuat kewajiban, melaksanakan
- Kebijakan K3LL
manajemen dan terdapat dalam K3LL, budaya K3LL pada manajemen senior kewajiban akan K3LH dan
- Struktur organisasi K3LL
budaya K3LL yang buruk di pada tingkat yang dapat dan pada seluruh tingkatan disebarluaskan kepada
- Data rapat komite K3LL
organlsasi. diterima. organlsasi. pekerja.
- Masa berlaku Kebijakan K3LL
kontraktor disesuaikan dengan
a Bagaimana para senior manajer Sasaran K3LL yang SMHSEnya
terUbat secara pribadi dalam manajemen ditandatangani oleh - Contoh program kunjungan
K3LL, sebagai contoh dalam menetapkan manajemen senior, rencana lapangan manajemen senior dan
sasaran (objective) dan pengawasannya? dan laporan kunjungan yang bukti pendukungnya
dilakukan manajemen senior,
tindakan korektif yang
diambil pimpinan, evaluasi
kinerja K3LL
b Berikan bukti pada semua organisasi! Beberapa bukti

mencakup antara lain
Komite K3LL yang
melibatkan departemen lini;
departemen lini; program dan
prosedur K3LL yang
melibatkan departemen lini.
notulen Rapat dan Daftar
Hadir yang dihadiri oleh
seluruh manajemen.
c Bagaimana Anda mempromosikan budaya Bukti pesan K3LL yang

yang positif terhadap masalah - masalah diberikan oleh manajemen
K3LL? senior, penghargaan K3LL,
poster kampanye K3LL
2 Kebijakan dan sasaran strategis K3LL

2.1 Dokumen kebijakan K3LL Tidak ada kebijakan K3LL Terdapat pernyataan Kebijakan K3LL dirumuskan Kebijakan dan sasaran - Ada Kebijakan K3LL dengan
secara tertulis atau sasaran kebljakan tetapl belum dengan balk dan komitmen strategis K3LL dirumuskan konten yang lengkap, ada versi
strategis K3LL yang dl dikomunikasikan dengan K3LL ditetapkan, kebijakan dengan balk dan komltmen bahasa Indonesia, yang
dukung oleh manajemen balk ke seluruh organlsasi, didistribusikan, sasaran K3LL ditetapkan, ditandatangani oleh pimpinan
senior. tidak ada sasaran strategls strategis K3LL ditetapkan dikomunikasikan dengan strategis K3LL.
K3LL . baik ke semua karyawan, - Ada bukti daftar hadir
kebijakan terlihat di tempat sosialisasi.
kerja
- Bukti
kebijakan K3LL terpasang di
a Apakah perusahaan Anda mempunyai - Ada kebijakan K3LL dengan tempat kerja
dokumen kebijakan K3LL dalam bahasa konten yang lengkap, ada - Kebijakan K3LL menjadi
yang dipahami oleh karyawan? versi bahasa Indonesia yang bagian K3LL induction
- Ya -Tidak ditandatangani oleh pimpinan
Jika Ya, Lampirkan tertinggi
- Ada bukti daftar hadir
sosialisasi
- Bukti kebijakan K3LL
b Siapa yang memikul tanggung jawab terpasang di tempat kerja
keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari - Kebijakan K3LL menjadi
K3LL dalam organisasi Anda? bagian HSE Induction
c Siapa orang paling senior dalam organisasi

yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah
kewenangan dan lokasi di mana
karyawannya bekerja?
d Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang

Anda gunakan agar karyawan mengerti dan
patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL?
e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk

memberitahu karyawan mengenai
perubahan kebijakan?
2.2 Sasaran strategis K3LL Berkala (K3LL) Ada sasaran strategis K3LL
berkala, Lampirkan dokumentasi
a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran Lampirkan dokumentasi objective, target dan program
strategis K3LL. objective, target dan (OTP) K3LL, Lampirkan MOM
Jika Ya, Lampirkan program (OTP) K3LL dan daftar hadir rapat
pembahasan OTP
b Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Lampirkan MOM dan
Anda gunakan agar karyawan mengerti dan daftar hadir rapat dan
patuh terhadap sasaran strategis K3LL? program
(OTP)
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar & Dokumentasi
- Organisasi K3LL
3.1 Struktur Organisasi untuk Manajemen K3LL TIdak terdapat buktl sumber Terbatasnya sumber daya Terdapat sumber daya Sumber daya kekhususan - Uraian tugas dan
daya kekhususan kekhususan (specialist) kekhususan (specialist) (specialist) K3LL pada tanggungjawab
(specialist) K3LL atau K3LL Rapat-rapat berkala K3LL yang memadai. tingkatan yang balk, - Datar hadir rapat
komunikasi K3LL yang K3LL dilakukan hanya Rapat-rapat K3LL dilakukan komunikasi K3LL K3LL dari semua
efektif untuk kegiatan khusus saja. secara rutin melibatkan diintegrasikan secara penuh tingkatan organisasi
semua personil ke semua kegiatan. - Notulen dan
bahan presentasi
a Bagaimana struktur perusahaan Anda rapat-rapat K3LL
dibuat untuk mengelola dan
mengkomunikasikan K3LL secara efektif?
b Apakah pertemuan-pertemuan K3LL
mempromosikan pemahaman K3LL?
c Apakah klien dan Kontraktor bertemu
secara reguler untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi 'interface'?
d
Ketentuan apa yang dibuat perusahaan
Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL ?
Elemen A B C D
Penjelasan Keterangan
0 3 6 10
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, Tidak terdapat pelatihan Terdapat beberapa Pelatihan K3LL diberikan Pelatlhan K3LL yang - Program pelatihan dan matriks
penyelia (supervisor) dan pemegang kekhususan K3LL untuk pelatihan kekhususan K3LL kepada manajemen tetapi komprehensif dlberlkan pelatihan untuk semua staf
jabatan penting K3LL manajer/penyelia atau staf untuk manajer/penyelia kontennya tidak secara formal kepada semua sesuai dengan tugas dan
senior. atau staf senior di komprehensif. staf yang relevan sesuai tanggung jawabnya.
lapangan. dengan tanggung jawabnya - Catatan/dokumen bukti
pelaksanaan program pelatihan
dan matriks pelatihan
a Apakah para manajer dan penyelia di - Catatan pelatihan untuk semua
semua tingkat yang akan merencanakan, staf
memantau, memperkirakan dan - Daftar hadir pelatihan
melaksanakan pekerjaan sudah menerima - Bahan pelatihan
pelatihan formal K3LL sesuai tangung jawab
mereka dalam kaitannya dengan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
b persyaratan-persyaratan K3LL?
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan
- Sudah in-house,
diberikan -Belum
jelaskan materi dan
lamanya kursus. Termasuk pelatihan
penyegaran bagi manajer dan pengawas
yang lama. Berikan contoh matriks
pelatihan.
c Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area

operasi perusahaan Anda yang
membutuhkan pelatihan khusus, contohnya
pelatihan yang berkaitan dengan bahaya
kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-
bahan kimia?
d
Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang
dimiliki oleh organisasi Anda?
e
Bagaimana perusahaan Anda menyediakan
pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh Tidak terdapat program Hanya terdapat instruksi Pelatihan umum K3LL Kolom C ditambah dengan - Program pelatihan umum
pekerja dan pihak yang terkait) pelatihan K3LL yang formal verbal mengenal prosedur diberikan untuk tugas-tugas ditindaklanjutinya observasi K3LL untuk karyawan baru,
perusahaan. yang dipersyaratkan. kinerja karyawan. Pelatihan karyawan yang sudah ada
Dokumen hanya diberikan Dokumen perusahaan tambahan dlberikan untuk
dan kontraktor.
kepada karyawan baru dlberlkan. Penyelia memperbaIki kesenjangan
tetapi tidak terdapat menjelaskan dan yang diidentifikasl dan - Dokumen atau handbook
orientasi kerja oleh mendemonstrasikan perubahan- perubahan pada K3LL yang diberikan kepada
penyelia. pekerjaan karyawan dan tanggungjawab/fungsi pada Karyawan
prosedur emergensi pekerjaan - Bahan dan daftar hadir
induksi K3LL
- Prosedur atau kebijakan
a Pengaturan apa yang telah dibuat tertulis mengenai
perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
karyawan baru mempunyai pengetahuan
induksi/orientasi
tentang K3LL dasar dalam industri, dan
untuk menjaga agar pengetahuan tersebut
selalu up to date?
b Pengaturan apa yang telah dibuat

perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa karyawan termasuk subkontraktor,
juga memahami kebijakan, tata cara, dan
persyaratan K3LL Anda ?
c Pengaturan apa yang telah dibuat

karyawan dan karyawan subkontraktor yang
baru telah diberi instruksi dan menerima
informasi mengenai bahaya spesifik yang
timbul dari sifat pekerjaan ?
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan

diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan.
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL Tidak terdapat bukti Terdapat beberapa profil Terdapat profil kompetensi Terdapat sistem kompetensi - Sistem Kompetensi K3LL
tersedianya slstem kompetensl umum K3LL individu tetapl tidak K3LL yang formal dan (prosedur, prosedur database)
kompetensi ada tindaklanjut yang memastikan penilaIan untuk individu;
sistematik kompetensi K3LL dari stat - Bukti implementasi
dimutakhirkan. - Bahan/Materi pelatihan
a Apakah organisasi Anda memiliki sistem
kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang
lingkup dan konten dari sistem kompetensi
tersebut
b Pengaturan apa yang telah dibuat

pengetahuan K3LL karyawan yang
sekarang selalu up to date? Jika pelatihan
dilakukan in-house berikan rincian materi
pelatihan
3.5 Proses Manajemen kontraktor mitra kerja Tidak terdapat proses Terdapat slstem dasar Kontraktor diseleksi Kolom C ditambah dengan - Sistem/prosedur Manajemen
tertulis mengenal untuk manajemen dengan pertimbangan tindaklanjut dilakukan kontraktor
pengelolaan kontrak kontraktor, kriteria kemampuan K3LL terhadap kinerja kontraktor - Kriteria pemilihan kontraktor
K3LL pada proses seleksi yang sesual. Standar- mereka. Kontraktor dan (sub) - Bukti implementasi seperti
maslh terbatas standar kinerja K3LL yang kontraktornya bekerjasama contoh prakualifikasi,
dipersyaratkan kllen untuk mencapai sasaran pemantauan kinerja, inspeksi
dlkomunikasikan kepada K3LL mereka. bersama, audit
kontraktor mereka
a Apakah perusahaan Anda mempunyai

sistem atau proses pengelolaan kontraktor?
Jika YA berikan penjelasan dari proses atau - Contoh indikator kinerja kunci
sistem tersebut. K3LL
b Bagaimana Anda menilai kontraktor,

kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?
c Di mana Anda menjelaskan standar yang
Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor
Anda?
d Bagaimana Anda memastikan standar-
standar di bawah ini telah dipenuhi dan
diperiksa ?
3.6 Standar-standar K3L Tidak terdapat standar Terdapat standar klnerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Bukti daftar peraturan
kinerja K3LL. K3LL pada tingkatan dasar standar kinerja K3LL secara terdapatnya sistem untuk perundangan K3LL yang
tertulis untuk mencakup memutakhirkan standar jlka digunakan beserta referensinya
semua kegiatan yang diperlukan - Bukti standar sudah
berbahaya dan standar mencakup semua kegiatan
persyaratan dasar yang berbahaya
- Bukti Sistem pemutakhiran
standar (misalnya dalam bentuk
a Bagaimana Anda mengetahui standar-
prosedur)
standar industri dan peraturan baru K3LL
yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda ?
b Adakah struktur menyeluruh untuk

membuat, memperbarui dan
menyebarkan standar K3LL ?
c
Apakah Anda memiliki Standar K3LL ?
Apakah standar Perusahaan Anda
sesuai dengan OGP/pedoman industri
atau praktek-praktek yang
direkomendasikan? Jelaskan!
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL Sistem manajemen K3LL - Prosedur manajemen risiko
perusahaan tldak perusahaan mencakup perusahaan mencakup perusahaan mempunyai yang mencakup penilaian
mencakup proses penilalan kebutuhan penilalan rlslko teknlk penllalan rlsiko yang teknik- teknik penilaian rlslko risiko dan pengendaliannya
rlsiko tetapl tidak mempunyal berbasls tugas (task based) yang komprehensif untuk - Bukti implementasi seperti
teknlk untuk melakukan dan penilaian rislko K3LL semua bahaya-bahaya K3LL JSA/TRA/JHA, HAZID, HAZOP,
penilaian risiko untuk subyek khusus dengan tindaklanjut untuk HIRADC, QRA
memastlkan efektifitas darl - Registrasi risiko K3LL dan
tindakan pengendalian yang rencana aksi(actionplan)
dllakukan.
Lampirkan prosedur
Hazard Identification, Risk
Bagaimana Perusahaan Anda
Assessment and
mengidentifikasi bahaya, menilai risiko,
Determining Control
mengendalikan dan memitigasi
(HIRADC), Task Risk
dampak, ke tingkat yang dapat
Assessment (TRA), Job
diterima secara praktis (ALARP - as
Safety Analysis (JSA),
low as reasonably practicable).
dan dokumentasi
pelaksanaannya
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja Tidak terdapat kebijakan Terdapat program Terdapat kebijakan Kolom C ditambah dengan - Kebijakan manajemen
kesehatan yang speslflk manajemen untuk risiko- kesehatan yang pemantauan pajanan secara kesehatan
dan tidak ada program risiko kesehatan yang komprehensif dan rutin terhadap semua - Penilaian risiko kesehatan
manajemen bahaya signifikan seperti program- program yang bahaya kesehatan yang - Prosedur/program manajemen
kesehatan kebisingan, pajanan bahan mencakup risiko mungkln ada dan dllakukan risiko kesehatan seperti program
kimia, malaria, kesehatan personil yang di semua operasi. konservasi pendengaran,
penyalahgunaan obat- berhubungan dengan - Program manajemen bahan
obatan, penyaklt menular aktifitas perusahaan. kimia berbahaya pemantauan
melalui darah. higiene industri, fitness for
work, drug & alcohol, surveilan
kesehatan, dll
a Apakah Anda memiliki kebijakan khusus
dan program mengenai bahaya-bahaya -
kesehatan yang spesifik seperti Program komunikasi bahaya
penyalahgunaan obat-obatan, penyakit kesehatan di tempat kerja
menular melalui darah (blood borne - Data-data pendukung bukti
pathogens), malaria, dan lain-lain.? implementasi program
b Bahaya-bahaya kesehatan apa saja

(kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dB)
yang berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana
bahaya-bahaya kesehatan kerja
c Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektifitas
pengendaliannya? Apakah pemantauan
pajanan pekerja dilakukan secara regular
merupakan bagian dari sistem tersebut?
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja Tidak ada program Terdapat program-program Terdapat program K3LL Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko keselamatan
kesehatan kerja, K3LL untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
manajemen bahaya keselamatan yang mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya risiko keselamatan seperti
keselamatan yang spesifik. signifikan seperti atmosfir K3LL personil yang keselamatan yang mungkln prosedur pengangkatan yang
eksplosif berhubungan dengan ada dan dllakukan di semua aman, perusahaan, bekerja di
aktifitas perusahaan. operasi. ketinggian, masuk ruang
terbatas,isolasi energi, ijin
a keselamatan transportasi, dll
Bahaya-bahaya keselamatan apa - Data-data pendukung sebagai
saja (mechanical guarding, bekerja bukti implementasi program
di ketinggian,pengangkatan dan tekel,
masuk ruang terbatas, atmosfir
eksplosif, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem-sistem apa saja yang
tersedia untuk mengendalikan bahaya- - Penilaian risiko logistik
- Prosedur/program manajemen
bahaya tersebut dan memantau risiko yang terkait dengan
efektifitas pengendaliannya? logistik seperti prosedur
pengangkatan yang aman,
4.4 Bahaya kegiatan Logistik Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program logistik Kolom C ditambah dengan keselamatan transportasi, daftar
manajemen bahaya loglstlk logistik untuk risiko yang yang komprehensif yang pemantauan secara rutin periksa pre-use inspection
yang speslflk . signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya penyimpanan dan penanganan
mengemudi dengan kondisi logistik terhadap personil logistik yang mungkln ada bahan kimia berbahaya dll
jalan yang buruk, dan bahan-bahan dan dikakukan di semua - Data-data yang tersedia
transportasi udara, dan (materials) yang operasi. sebagai bukti implementasi
transportasi air berhubungan dengan program
aktifitas perusahaan.
a Bahaya-bahaya apa saja (transportasi

darat, udara, laut, penanganan
bahan/material, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan
Anda??
tersedia untuk mengendalikan bahaya-
bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program logistik Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko lingkungan
manajemen bahaya lingkungan untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutin
lingkungan yang spesifik yang signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya - Prosedur/program
tumpahan, emisi udara, lingkungan yang lingkungan yang mungkln
manajemen risiko
pencegahan polusi dan berhubungan dengan ada dan dllakukan di semua
pengelolaan limbah. aktifitas perusahaan. operasi. lingkungan seperti
manajemen lingkungan,
a pembuangan limbah,
Bahaya-bahaya lingkungan apa penanganan tumpahan, audit
saja (ceceran/tumpahan bahan lingkungan, dll
kimia, emisi udara pembuangan
limbah, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda? -
b Data-data pendukung
Sistem-sistem apa saja yang sebagai implementasi
tersedia untuk mengendalikan bahaya- program
4.6 Bahaya terhadap Keamanan Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program logistik Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko keamanan
manajemen bahaya keamanan untuk risiko yang yang komprehensif yang pemantauan secara rutin - Prosedur/program manajemen
keamanan yang speslflk signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya risiko keamanan seperti
. penculikan, terorisme, keamanan terhadap keamanan yang mungkln ada terorisme, penculikan,
lokasi evakuasi personil yang berhubungan dan dllakukan di semua perampokan,hostile, populasi
dengan aktifitas operasi. lokal,dll
perusahaan. - Data-data pendukung sebagai
a bukti implementasi program
Bahaya-bahaya keamanan apa saja
(terorisme, penculikan, perampokan,
hostile populasi lokal,dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan
Anda??
b
Sistem-sistem apa saja yang
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial Tidak terdapat program Terdapat program-program Terdapat program tanggung Kolom C ditambah dengan - Penilaian risiko
manajemen bahaya tanggung jawab sosial jawab sosial yang pemantauan secara rutin tanggungjawab sosial
tanggung jawab sosial yang untuk risiko yang signifikan komprehensif yang terhadap semua bahaya - Prosedur/program manajemen
spesifik seperti gangguan mencakup risiko-risiko tanggung jawab sosial yang risiko tanggung jawab sosial
masyarakat, pemogokan, tanggung jawab sosial mungkln ada dan dllakukan - Data-data pendukung sebagai
penyakit-penyakit di yang berhubungan dengan di semua operasi. bukti implementasi program
masyarakat aktifitas perusahaan.
a Bahaya-bahaya sosial apa saja yang

berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda?
4.8 Alat Pelindung Diri APD dasar disediakan bagi Persyaratan-persyaratan Persyaratan-persyaratan Prosedur untuk menilai - Prosedur APD
karyawan tapi tidak ada APD dinilai secara formal APD dinilai secara formal semua persyaratan APD - Matriks APD berdasarkan
prosedur perusahaan untuk tapi hanya sedikit usaha pemeriksaan spot dalam tersedia memonitor dan pekerjaan dan lokasi kerja
menilai kebutuhan individu. yang dilakukan untuk pemakaiannya mengharuskan pemakaian - Daftar APD dan spesifikasinya
memastikan pemakalan dan penggantian - Catatan inspeksi APD
yang benar. inventorisasi cadangan - Materi pelatihan APD dan
dimonitor, selalu daftar hadir
dipertahankan di atas tingkat - Inventori APD/stok
kebutuhan. Pelatihan - Bukti distribusi APD
penggunaannya diadakan
jlka dibutuhkan.
a Pengaturan apa yang dipunyai

perusahaan Anda untuk pengadaan
dan pemberian pelindung diri dan
pakaian kerja, baik yang standar
maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?
b Apakah Anda menyediakan Alat
Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk
karyawan Anda ?
Berikan daftar APD untuk Iingkup kerja
ini.
c Apakah Anda memberikan pelatihan
mengenai cara menggunakan APD ?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap
tindak lanjutnya.
d Apakah Anda mempunyai program

untuk memastikan bahwa APD
digunakan dan dijaga?
5.1 Manual Operasi K3LL Tidak terdapat prosedur Terdapat prosedur K3LL Kontraktor mempunyal Kolom C di tambah dengan - Buku Panduan/manual K3LL
K3Ll atau manual operasl dasar ruang lingkup aktifitas prosedur-prosedur K3LL tersedianya metode-metode - Prosedur K3LL
dengan menglntegraslkan tldak dicakup dengan secara tertulis yang untuk menlndaklanjuti - Hasil penilaian risiko K3LL
persyaratan-persyaratan memadai berdasarkan mencakup semua kegiatan efektifitas darl implementasi - Jadwal revisi prosedur
K3LL dokumentasl yang tersedia. berbahaya dan umpan balik guna - Bukti pendukung tindak lanjut
melakukan perbaikan efektifitas dan umpan balik untuk
perbaikan
a Apakah Anda mempunyai manual K3LL Lampirkan daftar isi manual
perusahaan atau manual Operasi yang K3LL, daftar prosedur dan
sesuai dengan aturan-aturan K3LL yang instruksi kerja,dan laporan
dijelaskan secara rinci dalam cara kerja kajian SMK3LL
K3LL dan aturan keselamatan yang
disahkan oleh perusahaan seperti yang
menyangkut perancah (scaffolding), alat
pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan
atau penggalian? - Ya - Tidak
Jika Ya lampirkan copy dari dokumen
pendukung
b
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara
kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan
tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL
Anda?
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan Tidak terdapat program Fokus hanya pada Terdapat program tertulls Kolom C di tambah dengan -Prosedur/program tertulis
untuk mengidentiflkasl atau infrastruktur dan peralatan yang menjelaskan dllakukannya inspeksi mengenai sertifikasi, inspeksi
mengevaluasl kondisi yang dlpasok ke klien, tidak persyaratan- persyaratan, berkala oleh manajemen atau dan pemeliharaan (preventif dan
infrastuktur dan peralatan komprehenslf tanggung jawab frekuensi spesialis korektif) infrastruktur dan
dan tindak lanjut yang peralatan.
efektlf. - Daftar infrastruktur peralatan
disertifikasi.
- Jadwal program pemeliharaan
(preventif dan korektif)
Bagaimana Anda memastikan bahwa - Program inspeksi: ruang
infrastruktur, stasiun produksi (plant) lingkup, frekuensi, tim, hasil dan
dan peralatan yang digunakan (di tindaklanjut
wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau - Bukti inspeksi/sertifikasi dari
pada lokasi lain) disertifikasi, pihak ketiga
- Bukti pendukung implementasi
didaftarkan dikendalikan dan dipelihara
prosedur/program
dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik ?
5.3 Manajemen Perubahan Tidak terdapat perhatian Manajemen perubahan Perusahaan telah Perusahaan mempunyal - Prosedur manajemen
khusus untuk melakukan hanya difokuskan pada mengimplementasi proses proses yang komprehensif perubahan
manajemen perubahan aktifitas yang berhubungan manajemen dan perencanaan serta - Bukti implementasi pada
dengan klien saja. perubahan secara umum prosedur yang mencakup berbagai kegiatan
yang mencakup semua semua aktifitas termasuk - Bukti tindaklanjut efektifitas
aktivitas tindak lanjut efektifitasnya efektifitasnya.
- Catatan formulir-formulir
Bagaimana Anda mengelola perubahan manajemen perubahan
dan menilai risiko terkait seperti
personil, peralatan proses,
dokumentasi?
5.4 Rencana Tanggap Darurat Tidak terdapat perhatian Terdapat rencana tanggap Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Rencana / prosedur tanggap
khusus untuk darurat dasar seperti proses perencanaan situasl dlmutakhirkannya secara darurat
merencanakan tanggap kebakaran, medis, darurat yang mencakup rutin rencana yang mencakup - Struktur organisasi tanggap
darurat tumpahan,evakuasi semua situasl darurat yang semua situasl darurat, darurat
mungkln terjadi, termasuk termasuk tindaklanjut dan - Program latihan/pengujian
melakukan pengujlan (tes) perbaikan efektifitasnya (drill); jadwal, frekuensi,
skenario, hasil evaluasi atau
tindak lanjut-
a - Pelatihan bagi tim tanggap
Apa pengaturan yang dimiliki oleh darurat?
perusahaan Anda untuk rencana
tanggap darurat?
b Situasi darurat apa saja yang tercakup?
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja
6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan Tidak terdapat sistem untuk Pemantauan kinerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah dengan - Sistem/proedur pemantauan
pemantauan kinerja secara aktif melakukan pemantauan terbatas pada statistik sistem untuk memantau dilakukannya pemantauan kinerja K3LL
kinerja K3LL secara formal inslden, hanya kinerja K3LL di semua kinerja pada semua aspek- pada semua aspek
bersifat reaktlf saja, aspek secara aspek khusus dengan - Prosedur pelaporan
spesifik,termasuk beberapa tinjauan tindaklanjut kecelakaan
pemantauan kinerja yang secara formal dan - Laporan kinerja K3LL yang
bersifat proaktif. komunikasi untuk perbaikan dikomunikasikan ke manajemen
yang berkesinambungan. dan semua karyawan
- Statistik dan analisa insiden;
serta analisa indikator kinerja
a Pengaturan apa yang dipunyai K3LL lainnya
perusahaan Anda untuk pengawasan - Program penghargaan untuk
dan pemantauan kinerja K3LL? kinerja K3LL baik
b Bagaimana perusahaan Anda

memastikan implementasi dari
prosedur-prosedur kerja di lokasi kerja
misalnya kepatuhan terhadap prosedur,
toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?
c Bagaimana Anda memantau kinerja

K3LL karyawan misalnya sistem
identifikasi bahaya partisipasi K3LL?
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang
dilakukan (misalnya pada saat tidak
terjadi insiden)?
e Bagaimana Anda melaporkan dan
memperbaiki kelemahan-kelemahan
yang teridentifikasi?
f Bagaimana Anda mengkomunikasikan
hasil-hasll dari pemantaun kinerja aktif
kepada personel yang relevan?
g Bagaimana Anda memantau kinerja
K3LL karyawan misalnya sistem
identifikasi bahaya partisipasi K3LL?
6.2 Indikator kineria K3LL Perusahaan memberikan Data yang diberikan tldak Informasi lengkap tersedia, Kolom C ditambah dengan
informasi yang terbatas lengkap. Tren tren menunjukkan terdapatnya tren perbaikan
untuk menentukan tren. memperlihatkan kinerja perbaikan yang minor. yang stabil pada statistik
tidak semakin balk. insiden dan terdapat buktl
budaya yang matang dalam
pelaporan insiden.
Berikan catatan mengenai insiden

statistik tiap tahun untuk 5 tahun
terakhir mengenai:
Jumlah kasus kematian
Jumlah kecelakaan kehilangan hari
kerja
Jumlah hari yang hilang karena
kecelakaan
Jumlah kasus kecelakaan Restricted
Work Day
Jumlah kasus P3K
Jumlah kejadian nyaris celaksa (near
miss)
Fatal Accident Rate (per 100 million
hours worked)
Lost Time Injury Frequency (per million
hours worked)
Total Recordable Incident Rate (per
million hours worked)
Indikator kinerja K3LL lain spesifik
sesuai dengan kegiatan
Sertakan definisi perusahaan Anda
mengenai istilah-istilah di atas dalam
lembaran terpisah.
6.3 Pemantauan kinerja K3LL Perusahaan memberikan DiIakukan pemantauan Terdapat sistem untuk Perusahaan mempunyai
informasi yang terbatas. kinerja yang terbatas memantau kinerja K3LLdan proses-proses pemantauan
keamanan dan pencatatan yang komprehenslf untuk
dilakukan pada data yang semua elemen K3LL dan
terbatas keamanan kinerja ditinjau
secara rutin oleh
a Bagaimana kinerja kesehatan dipantau manajemen senior
dan dicatat?
b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau
dan dicatat?
c Bagaimana kinerja keamanan dipantau
dan dicatat?
d Bagaimana dan insiden near miss apa
saja yang dilaporkan?
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau?
Oleh siapa?
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau
dan dilaporkan?
g Apakah Anda mencatat insiden
kendaraan?
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL Tidak terdapat sistem untuk Terdapat slstem untuk Pemilihan metode dan tim Kolom C ditambahkan - Prosedur investigasi insiden
melakukan investigasl melakukan investigasl investigasi berdasarkan tindaklanjut dari tindakan K3LL yang mencakup
secara beberapa insiden K3LL, keparahan atau potensi perbaikan dan komunikasi metode/teknik,kualifikasi tim,
partisipasi manajemen yang keparahan dari insiden. pelajaran dari kejadian tugas & tanggungjawab,
terbatas lnvestigasi near miss yang insiden (lesson learned) agar timeline
terbatas pencegahan blsa efektlf. - Prosedur/format lesson learned
lnsiden near miss termasuk distribusinya
diinvestigasl dengan cara - Contoh laporan investigasi
yang sama dengan inslden insiden termasuk investigasi
yang lalnnya. nearmiss
- Bukti tindak lanjut dan
perbaikan dari hasil investigasi
a Insiden K3LL apa saja yang - Bukti penelusuran aksi tindak
diinvestgasi? lanjut hasil investigasi (action
b Proses apa yang digunakan untuk tracking)
menginvestigasi insiden K3LL?
c Siapa yang melakukan investigasi
insiden K3LL?
d
Bagaimana temuan-temuan dari
investigasi insiden ditindaklanjuti
untuk memastikan pencegahan yang
efektif agar insiden yang serupa tidak
terulang kembali?
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh
dari suatu insiden dikomunikasikan
kepada semua personil yang relevan?
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai Lebih dari satu inslden Terdapat satu Insiden besar Kejadian hanya insiden Tidak terdapat kejadlan pada - Catatan kejadian insiden atau
undang-undang dan catatan ketidakpatuhan besar pada periode 5 tahun pada periode 5 tahun kecil saja periode 5 tahun terakhir. ketidakpatuhan
terakhir terakhlr - Bukti pelaporan
a Pernahkan perusahaan Anda mengalami

keharusan perbaikan atau pemberitahuan
larangan dalam hal insiden/kejadian
berbahaya yang bersifat hukum oleh badan
nasional yang relevan, badan yang
berwenang dalam K3LL, atau otoritas
penegak hukum lainnya atau diperkarakan
di bawah undang-undang K3LL selama lima
tahun terakhir ini ?
A B C D
0 3 6 10
7.1 Audit Proses audit sangat dasar Proses audit K3LL yang Proses audlt K3LL Kolom C ditambah dengan - Prosedur audit K3LL yang
dan tldak spesifik pada dasar tidak komprehensif mencakup rincian tentang tambahan spesifikasi peran mencakup proses, ruang
K3LL dan tidak menggunakan bagaimana audit dilakukan manajemen pada proses lingkup, jadwal
pendekatan yang dengan frekuensi untuk audit dan tindaklanjut pada - Persyaratan kompetensi
terstruktur area-area kunci dan temuan-temuan auditor
persyaratan untuk - Peran manajemen dalam
kompetensi auditor proses audit
a Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis - Bukti tindak lanjut temuan audit
mengenai audit K3LL? - Bukti implementasi seperti term
- Ya -Tidak of reference, laporan audit,
Lampirkan komunikasi audit
b Siapa yang terlibat dalam melakukan lanjut hasil audit (action tracking)
audit K3LL? Bagaimana anggota tim
audit dipilih agar memiliki keahlian
khusus dan independen dari aktifitas-
aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi
auditor?
c Bagaimana perusahaan Anda
menjadwalkan audit K3LL dan apa saja
ruang lingkup audit? misalnya internal,
kepatuhan peraturan,
supplier/kontraktor, implementasi
sistem manajemen K3LL
d Bagaimanan manajemen
menindaklanjuti temuan-temuan audit
dan memastikan efektifitas tindaklanjut
temuan tersebut?
7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut Proses tinjauan manajemen Tinjauan manajemen tidak Tinjauan formal dari sistem Kolom C ditambah dengan - Prosedur tinjauan manajemen
sangat dasar dan tidak mencakup tinjauan manajemen K3LL terdapatnya proses untuk K3LL yang mencakup
secara spesifik mencakup masalah- masalah kunci dilakukan secara rutin oleh menindaklanjuti temuan- proses,jadwal , ruang lingkup
aspek-aspek K3LL. K3LL manajemen dengan tujuan temuan untuk memastikan dan tugas & tanggung jawab
untuk perbaikan, dengan penyelesaian yang efektif - Bukti tindak lanjut temuan audit
melibatkan personil kunci - Bukti implementasi seperti term
of reference, laporan hasil
tinjauan manajemen dan
a Apakah Anda mempunyai prosedur komunikasinya
tertulis mengenai tinjauan manajemen - Bukti penelusuran aksi tindak
lanjut hasil tinjauan manajemen
sistem manajemen K3LL? Jika YA,
(action tracking)
lampirkan dokumennya
b Seberapa sering tinjauan sistem

manajemen K3LL dilakukan dan siapa
yang terlibat dalam proses tersebut?
c Bagaimana rencana pengendalian
diidentifikasi dan upaya-upaya
perbaikan dicatat dan ditelusuri agar
tindaklanjut dapat berjalan efektif?

8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL Tidak ada sertiflkasi Bekerja untuk dapat Bekerja dengan memenuhi Disertifikasi secara eksternal - Daftar prosedur yang mengacu
memenuhi standar-standar standar-standar untuk satu atau Iebih standar pada standar internasional
internasional seperti lSO internasional tetapi tidak internaslonal seperti - Bukti pemenuhan standar
9001, ISO14001, disertifikasi atau sistem ISO9001, ISO 14001, internasional
OHSAS18001. diverifikasi oleh pihak OHSAS18001. - Bukti sertifikat standar
ketiga. internasional yang telah
diperoleh
Berikan informasi mengenai sertifikasi
yang pernah Anda terima dari badan
sertifikasi.
8.2 Keanggotaan asosiasi Tidak terlibat dengan aspek Perusahaan mempunyai Perusahaan adalah Kolom C ditambah dengan - Bukti keanggotaan pada
K3LL melalui industri atau keanggotaan pada anggota aktif darl rekognisi/penghargaan untuk badan/asosiasi industri K3LL
asosiasi perdagangan. badan/asosiasi Industri badan/asosiasi industrl inisiatif dan/atau kinerja K3LL seperti KADIN, APINDO, IAKKI,
Tidak ada ciri-ciri tambahan dengan keterlibatan kecil yang berhubungan dengan dari industrl atau kilen IPA dll.
pada sistem manajemen pada Inislatif K3LL. K3LL. Beberapa ciri-ciri - Bukti keterlibatan atau
K3LL Beberapa ciri-ciri sistem tambahan sistem partisipasi aktif dalam aspek
tambahan sistem manajemen K3LL yang K3LL dalam organisasi tersebut
manajemen K3LL yang menambah penilaian. - Bukti penghargaan K3LL yang
bernilai diperoleh dari industri atau klien
Jelaskan sejauh mana partisipasi

perusahaan Anda pada organisasi-
organisasi industri yang relevan,
perdagangan dan pemerintahan.
Apakah organisasi Anda (global,

regional atau lokal) mempunyai ciri-clrl
atau kekhususan lain yang belum
dijelaskan pada kuesioner ini?

Form Dan Panduan SMK3 Medco 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Dan Panduan SMK3 Medco 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SMK-02

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

Perihal : Formulir Evaluasi K3LL Kontraktor

Saudara diminta untuk :

Demikian agar menjadi perhatian Saudara.

Contract Performance Management

Supply Chain Management Division

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

2 Struktur Organisasi SHE

3 Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini :

Bila Ya, harap lampirkan rinciannya.

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

1 Kepemimpinan dan Komitmen

Bukti yang diharapkan antara lain:

2.1 Dokumen Kebijakan K3LL

Bukti yang diharapkan antara lain:

2.2. Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan)

Bukti yang diharapkan antara lain:

3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL

b. Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL? Lampiran -

Bukti yang diharapkan antara lain:

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan

Bukti yang diharapkan antara lain:

Bukti yang diharapkan antara lain:

3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL

Bukti yang diharapkan antara lain:

3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja)

b. Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

- Contoh indikator kinerja kunci K3LL

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

3.6 Peraturan dan Standar K3LL

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.1 Penilaian dan pengendalian risiko Ya Tdk -

Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.4 Bahaya Kegiatan Logistik

Bukti yang diharapkan antara lain:

No. Form: COP-SHE-SOP-SYS-004-F01

Tanggal : Januari 2017 Form SMK3-01

4.5 Bahaya terhadap Lingkungan

Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.6 Bahaya terhadap Keamanan

Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial

Bukti yang diharapkan antara lain:

4.8 Alat Pelindung Diri

Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD ?

Bukti yang diharapkan antara lain:

5 Perencanaan dan Prosedur

Bukti yang diharapkan antara lain: