LAMPIRAN I

Nama Unit : PT PLN (Persero) UI WRKR UP3 PEKANBARU

Bidang : Pemeliharaan Jaringan Ditribusi Tegangan Menengah 20 Kv
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Terminating 20 Kv

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 31-Agu-21
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi :
Halaman :
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Pengendalian

1. Gunakan metode three point contact

Terjatuh 4 B E saat naik ataupun turun tangga. 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Menggunakan Full Body Harness

1. Ketinggian
1. Menggunakan tangga yang memiliki
anti slip pada anak tangga dan pada
Terpeleset 2 C M tumpuan tangga 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Gunakan metode three point contact
saat naik ataupun turun tangga

1. Pastikan Listrik telah Padam

Pemasangan Terminating di GH Pangkalan 2. Induksi Listrik 2. Pastikan Grounding telah terpasang
Tersetrum 5 A E 1 D L OK IRVAN HUSEIN
Kerinci ULP Pangkalan Kerinci 3. Menggunakan Sarung Tangan 1 kV
atau 20 kV

1. Gunakan Sarung Tangan Saat Akan

Telapak Tangan dan
3. Anggota Badan Terluka 2 C M Melakukan Penarikan Kawat LVTC 2 C M OK IRVAN HUSEIN
KakiTerluka
2. Menggunakan Sepatu Saftety

4. Sinar Matahari Terpapar cahaya matahari 2 C M 1. Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK IRVAN HUSEIN

1. Helper atau rekan kerja berdiri diluar

5. Kejatuhan Material Tertimpa Material 4 C E jarak material jatuh 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Menggunakan Safety Helmet

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN KERINCI SUPERVISOR TEKNIK ULP PANGKALAN KERINCI K3L ULP ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN

(BAGDHAD MUSHANIF) (MOCH. RIZKY RAMDHANI) (FERY NALDI) (IRVAN HUSEIN)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

A INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal : 31 Agustus 2021

2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Terminating 20 kV, Nomor :

3 Lokasi : GH Pangkalan Kerinci ULP Pangkalan Kerinci

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. PRASS

5 Pengawas Pekerjaan : IRVAN HUSEIN

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Husein ……………….

2. Indra Gunawan ……………….

3. Musliman ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ü] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ü] Sepatu keselamatan [ü] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ü] Kota P3K

[ü] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Breafing Briefing tentang K3 oleh (K3L)

2 Lansir Material Tergores, Tertimpa Material Lengkapi APD

3 Pembongkaran Terminating 20 kV Induksi , Terluka, Lengkapi APD

4 Pemasangan Terminating 20 kV Induksi , Terluka, Lengkapi APD

5 Breafing Penutup. Briefing tentang K3 oleh (K3L)

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN SUPERVISOR TEKNIK ULP K3L ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN
KERINCI PANGKALAN KERINCI

(BAGHDAD MUSHANIF) (MOCH RIZKY RAMDHANI) (FERI NALDI ) (IRVAN HUSEIN)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN III

WORKING PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 31 Agustus 2021

2 Jenis Pekerjaan : Pembangunan/Pemasangan Jaringan Distribusi 20 kV

3 Detail Pekerjaan : Pemasangan Terminating Nomor :

4 Lokasi Pekerjaan : GH Pangkalan Kerinci ULP Pangkalan Kerinci

5 Pengawas Pekerjaan : IRVAN HUSEIN No. Telp : 081378066225

6 Pengawas K3 : ABDI MULYONO No. Telp : 08127541894

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 31 Agustus 2021 Jam Mulai : 08.00 WIB

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 31 Agustus 2021 Jam Selesai : 17.00 WIB

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ü] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : : Pemasangan Terminating 20 kV

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat terburai/rantas) [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

[ ] Pemeliharaan SUTM(Perabasan) [ ] Pemeliharaan TRAFO [ü] Pemeliharaan Gardu Hubung

[ü] Prosedur lainnya, sebutkan [ü] Pemasangan Terminating 20 kv

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ü] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ü] Prosedur Kerja

[ü] Job Safety Analysis [ü] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN SUPERVISOR TEKNIK ULP K3L ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN
KERINCI PANGKALAN KERINCI

(BAGHDAD MUSHANIF) (MOCH. RIZKY (FERY NALDI) (IRVAN HUSEIN)

RAMDHANI)
KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN I
Nama Unit : PT PLN (Persero) UI WRKR UP3 PEKANBARU
Bidang : Pemeliharaan Jaringan Ditribusi Tegangan Menengah 20 Kv
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Jointing 20 Kv

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 28-Agu-21
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi :
Halaman :
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Pengendalian

1. Gunakan metode three point contact

Terjatuh 4 B E saat naik ataupun turun tangga. 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Menggunakan Full Body Harness

1. Ketinggian
1. Menggunakan tangga yang memiliki
anti slip pada anak tangga dan pada
Terpeleset 2 C M tumpuan tangga 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Gunakan metode three point contact
saat naik ataupun turun tangga

1. Pastikan Listrik telah Padam

Pemasangan Jointing di GH Jembatan 2. Pastikan Grounding telah terpasang
2. Induksi Listrik Tersetrum 5 A E 1 D L OK IRVAN HUSEIN
Kerinci ULP Pangkalan Kerinci 3. Menggunakan Sarung Tangan 1 kV
atau 20 kV

1. Gunakan Sarung Tangan Saat Akan

Telapak Tangan dan
3. Anggota Badan Terluka 2 C M Melakukan Penarikan Kawat LVTC 2 C M OK IRVAN HUSEIN
KakiTerluka
2. Menggunakan Sepatu Saftety

4. Sinar Matahari Terpapar cahaya matahari 2 C M 1. Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK IRVAN HUSEIN

1. Helper atau rekan kerja berdiri diluar

5. Kejatuhan Material Tertimpa Material 4 C E jarak material jatuh 1 D L OK IRVAN HUSEIN
2. Menggunakan Safety Helmet

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN KERINCI SUPERVISOR TEKNIK ULP PANGKALAN KERINCI K3L ULP ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN

(BAGDHAD MUSHANIF) (MOCH. RIZKY RAMDHANI) (FERY NALDI) (IRVAN HUSEIN)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

A INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal : 28 Agustus 2021

2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Jointing 20 kV, Nomor :

3 Lokasi : Jembatan Kerinci ULP Pangkalan Kerinci

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. PRASS

5 Pengawas Pekerjaan : IRVAN HUSEIN

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

: 1. Husein ………………. 4. Yah Imam ……………….

2. Indra Gunawan ………………. 5. M Ilham ……………….

3. Musliman ………………. 6. M Yusuf ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ü] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ü] Sepatu keselamatan [ü] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ü] Kota P3K

[ü] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Breafing Briefing tentang K3 oleh (K3L)

2 Lansir Material Tergores, Tertimpa Material Lengkapi APD

3 Pembongkaran SKTM Induksi , Terluka, Lengkapi APD

4 Pemasangan Jointing Induksi , Terluka, Lengkapi APD

5 Breafing Penutup. Briefing tentang K3 oleh (K3L)

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN SUPERVISOR TEKNIK ULP K3L ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN
KERINCI PANGKALAN KERINCI

(BAGHDAD MUSHANIF) (MOCH RIZKY RAMDHANI) (FERI NALDI ) (IRVAN HUSEIN)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN III

WORKING PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 31 Agustus 2021

2 Jenis Pekerjaan : Pembangunan/Pemasangan Jaringan Distribusi 20 kV

3 Detail Pekerjaan : Pemasangan Terminating Nomor :

4 Lokasi Pekerjaan : GH Pangkalan Kerinci ULP Pangkalan Kerinci

5 Pengawas Pekerjaan : IRVAN HUSEIN No. Telp : 081378066225

6 Pengawas K3 : ABDI MULYONO No. Telp : 08127541894

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 28 Agustus 2021 Jam Mulai : 08.00 WIB

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 28 Agustus 2021 Jam Selesai : 17.00 WIB

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ü] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : : Pemasangan Terminating 20 kV

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat terburai/rantas) [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

[ ] Pemeliharaan SUTM(Perabasan) [ ] Pemeliharaan TRAFO [ü] Pemeliharaan Gardu Hubung

[ü] Prosedur lainnya, sebutkan [ü] Pemasangan Terminating 20 kv

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ü] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ü] Prosedur Kerja

[ü] Job Safety Analysis [ü] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP PANGKALAN SUPERVISOR TEKNIK ULP K3L ULP PANGKALAN KERINCI PELAKSANA PEKERJAAN
KERINCI PANGKALAN KERINCI

(BAGHDAD MUSHANIF) (MOCH. RIZKY RAMDHANI) (FERY NALDI) (IRVAN HUSEIN)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA