No.

Dokumen :
PT PLN (Persero)
Revisi :

Tgl Terbit :
FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS Halaman :
buat survey google
INTERPRETASI PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS Simulasi form, blast ke unit
Kontraktor Telah Kontraktor Kecil
Kontraktor Kecil Bersertifikat Telah Set Up
NO DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN NO DAFTAR PERTANYAAN Interpretasi Skor SMK3 Dokumen
Cek List Prakualifikasi CSMS Kontent HSE Plan
A Leadership & Management Commitment A Leadership & Management Commitment 0 1 2 35 40 78

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang sudah Tidak dapat Melampirkan Eviden
1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan disosialisasikan 2 Lampirkan kebijakan K3L yang 1 sudah ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Dokumen Kebijakan Kebijakan Sesuai dan sudah 1 1 2
diterapkan saat ini yang berlaku. dipahami oleh seluruh pekerja. Identitas Kontraktor
kepada pekerja? disosialisasikan kepada pekerja? Palsu 1
Tidak dapat Melampirkan Eviden Dokumen SMK3 lengkap dan Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar
2 Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan 2 Lampirkan bukti Daftar Dokumen 2 Apakah Perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Sistem Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Dokumen Daftar mudah diakses bagi seluruh 0 1 2 perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other: PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? SMK3 Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja ? Dokumen SMK3
Palsu pekerja. 2
Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Apakah Perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Manajemen Tidak dapat Melampirkan Eviden
3 2 Lampirkan Copy sertifikat SMK3 3 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Sertifikat SMK3 Melampirkan Sertifikat SMK3 0 1 2
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? Keselamatan dan Kesehatan Kerja ?
Palsu
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu Terdapat bukti keterlibatan top Total kilometer driven / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai.
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu Lampirkan Notulen Rapat & Hasil project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada kegiatan Tidak dapat Melampirkan Eviden Lampirkan Notulen Rapat & Hasil management dalam rapat K3 dan
4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada 2 4 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 1 NARAHUBUNG (KONTAK) UNTUK KONDISI DARURAT
kegiatan operasional perusahaan/ pekerjaan? Inspeksi. operasional perusahaan/ pekerjaan ? Palsu Inspeksi. terdapat hasil inspeksi K3 oleh
manajemen. 3
Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Notulen rapat dan Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan
5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? 2 Lampirkan Notulen Rapat 5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Notulen Rapat konsisten dalam pembahasan 1 1 2 kerja.
STRUKTUR ORGANISASI DAN SISTEM K3LH
Palsu setiap bulan. Jika ya, lampirkan 4
bukti keterlibatan Number of injuries resulting in days away from work (see attached
Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai Lampirkan daftar Asuransi Tenaga Apakah perusahaan saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan daftar Asuransi Seluruh Tenaga Kerja telah (laporan,
6 2 6 ketentuan pemerintah yang berlaku ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Terdaftar Asuransi tenaga kerja 1 1 2 definition) / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja LINGKUP DAN AKTIFITAS PEKERJAAN
ketentuan pemerintah yang berlaku? Kerja Tenaga Kerja foto,dokumentasi (lihat lampiran definisi).
Palsu dan Premi Rutin dibayarkan. lainnya) 5
Jika ya, lampirkan Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera
Tidak dapat Melampirkan Eviden program inspeksi
7 Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam 0 Lampirkan Riwayat Kesehatan 7 Apakah perusahaan memiliki Riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam waktu Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Pekerja 0 1 2 terhadap aspek K3L
yang tercatat (lihat lampiran definisi). 1. PENGELOLAAN RISIKO DALAM PEKERJAAN
waktu satu tahun terakhir? Pekerja satu tahun terakhir ? Pekerja Terupdate
Palsu di tempat kerja 6
Jika ya, lampirkan Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah
Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas Lampirkan Bukti penyerahan Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Bukti penyerahan Melampirkan Bukti penyerahan hasil inspeksi beserta
8 2 8 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 2 kecelakaan kendaraan bermotor (lihat lampiran definisi). ATURAN K3LH YANG DITERAPKAN DI LOKASI KERJA
perusahaan dan memenuhi aspek safety? seragam kerja perusahaan dan memenuhi aspek safety ? seragam kerja seragam kerja hasil tindaklanjut K3L
Palsu di tempat
Jika ya, lampirkan
kerja 7
kartu asuransi Total number of employee hours worked within PT PLN (Persero) facilities
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja minimal Tidak dapat Melampirkan Eviden tenaga kerja beserta
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja Lampirkan Bukti Statistik Melampirkan Bukti Statistik Melampirkan Bukti Statistik or PT PLN (Persero) geographical region / Jumlah jam kerja pegawai
9 minimal meliputi severity rate, frequency rate? 1 Kecelakaan kerja 9 meliputi severity rate , frequency rate.? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kecelakaan kerja Kecelakaan kerja Terupdate 1 1 2 bukti pembayaran 1. PEMANTAUAN KINERJA K3 DI LOKASI KERJA
Palsu yang bekerja di wilayah PT PLN (Persero).
bulan terakhir 8
Jika ya, lampirkan Total kilometer driven within PT PLN (Persero) facilities / Jumlah kilometer
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan Lampirkan Struktur Organisasi Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Bukti Statistik Terdapat Bukti Statistik bukti foto seragam
10 2 10 Apakah Perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan terdokumentasi dengTertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 2 kendaraan yang dipakai di wilayah PT PLN (Persero). PENGELOLAAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
terdokumentasi dengan baik? Perusahaan Kecelakaan kerja Kecelakaan kerja terupdate dan daftar distribusi
Palsu seragam ke pekerja 9
Tidak dapat Melampirkan Eviden
11 Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan, 2 Lampirkan database Pekerja 11 Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama , jabatan , No Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan database Pekerja Terdapat database Pekerja yang 1 1 2
No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi. HP, copy KTP & Kontak Darurat yang dapat dihubungi. sesuai dan terupdate.
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma Lampirkan Program Kerja K3L & Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma Melampirkan Program Kerja K3L & Terdapat bukti pemberian Reward
12 penerapan K3 oleh pekerja ? 1 Statistik Kinerja K3 12 penerapan K3 oleh pekerja ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Statistik Kinerja K3 dan Punisment kepada pekerja. 0 1 2
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Struktur K3L dalam Terdapat Struktur K3L dalam Number of work-related fatalities within PT PLN (Persero) facilities or PT
Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam Lampirkan Struktur Organisasi Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam
13 2 13 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Organisasi Perusahaan dan 1 1 2 PLN (Persero) geographical region / Jumlah kematian karena kecelakaan 1.STRATEGI UNTUK KESELAMATAN PUBLIK / KOMUNITAS
memanajemen K3L ? Perusahaan memanajemen K3L ? Palsu Organisasi Perusahaan kompeten dibidangnya. kerja di wilayah PT PLN (Persero).
10
Number of injuries resulting in days away from work within PT PLN
B Audit, Assessment and Inspection B Audit, Assessment and Inspection (Persero) facilities or PT PLN (Persero) geographical region / Jumlah PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT
11 cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah PT PLN
Tidak dapat Melampirkan Eviden (Persero).
Number of recordable injuries within PT PLN (Persero) facilities or PT
Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal Lampirkan Laporan Hasil Audit Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal SMK3 Terdapat Laporan audit Internal & PLN (Persero) geographical region / Jumlah cedera yang tercatat di
14 1 14 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Laporan Hasil Audit 0 1 2 PELAPORAN TEMUAN & INVESTIGASI KECELAKAAN
SMK3 Internal / Eksternal SMK3 Palsu Audit Eksternal SMK3. wilayah PT PLN (Persero).
12
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Hasil Ceklist Inspeksi K3L
15 Perusahaan ? 1 Lampirkan Ceklist Inspeksi K3L 15 Perusahaan ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Ceklist Inspeksi K3L 1 1 2
Palsu Oleh Manajemen
Jika ya, lampirkan Number of motor vehicle accidents within PT PLN (Persero) facilities or
Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi Tidak dapat Melampirkan Eviden program dan bukti
16 K3L? 2 Lampirkan bukti tindak lanjut 16 Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan bukti tindak lanjut Terdapat Hasil Tidaklanjut Inspeksi 1 1 2 PT PLN (Persero) geographical region/ Jumlah kecelakaan kendaraan PEKERJAAN KOMPETENSI KHUSUS
temuan inspeksi temuan inspeksi K3L Oleh Manajemen pelaksanaan
Palsu bermotor di wilayah PT PLN (Persero).
pelatihan K3L. 13
Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan
Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung
Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung diri APD Tidak dapat Melampirkan Eviden terkait dengan insiden K3LH atau tidak mematuhi ketentuan K3LH dalam
17 diri APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap 1 Lampirkan Daftar Inventarisasi 17 dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap pekerja? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Daftar Inventarisasi Terdapat Daftar Inventarisasi 1 1 2 tiga tahun terakhir? PENGELOLAAN INDUKSI *& TRAININNG
pekerja? Peralatan Kerja Setiap Tahun. Peralatan Kerja Setiap Tahun. Peralatan Kerja Setiap Tahun.
Palsu
14

C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risik C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Apakah perusahaan saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Prosedur Pekerjaan yang
18 Lampirkan Prosedur Pekerjaan 18 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Prosedur Pekerjaan 1 1 2 15.PENGELOLAAN BAHAN KIMIA
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan? dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan ? Palsu sesuai dan terupdate.
15 Direktur atau Manajer Senior yang bertanggung jawab untuk K3LH?

Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi Lampirkan Contoh IK & Prosedur Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Contoh IK & Terdapat Contoh IK & Prosedur
19 2 19 JSA? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Pekerjaan yang sesuai dan 1 1 2
dengan JSA? Pekerjaan. Palsu Prosedur Pekerjaan. terupdate.

Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Lampirkan Prosedur Identifikasi Apakah perusahaan saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Prosedur Identifikasi Terdapat Prosedur Identifikasi
20 1 20 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 2 16.INSPEKSI DAN KOMUNIKASI K3LH
identifikasi bahaya dan pengendaliannya? Bahaya identifikasi bahaya dan pengendaliannya ? Palsu Bahaya Bahaya Apakah perusahaan mempunyai jabatan paruh-waktu/tetap yang
16 bertanggung jawab untuk K3LH? (Jelaskan)

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara Lampirkan bukti / Berita acara Melampirkan bukti / Berita acara Terdapat bukti / Berita acara
21 berkala 1 Review Prosedur 21 Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara berkala ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Review Prosedur Review Prosedur 1 1 2 1.PENGELOLAAN DAN PERAWATAN PERALATAN
Palsu
Jika ya, lampirkan 17 a) Medical insurance (Asuransi kesehatan)?
Terdapat Contoh IK & Prosedur pakta integritas dari
Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian Lampirkan Contoh IK & Prosedur Apakah dalam Standard Operating Prosedur (SOP)/ IK terdapat rincian peralatan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Contoh IK & Pekerjaan yang menunjukkan karyawan baru
22 1 22 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 2 terkait pemahaman 1.PENGELOLAAN SUBKONTRAKTOR
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan? Pekerjaan. dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan? Palsu Prosedur Pekerjaan. kebutuhan APD yang sesuai dan
terupdate. risiko pekerjaan 18 b) HSE training (Pelatihan K3LH)?

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari Lampirkan Contoh IK & Prosedur Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari aktifitas Tidak dapat melampirkan Terdapat contoh IK dan
23 1 23 Melampirkan contoh ik dan 1 1 2
aktifitas pekerjaan? Keadaan Darurat pekerjaan? eviden tertulis / dokumen tidak prosedur keadaan darurat yang
prosedur keadaan darurat
sesuai / palsu sesuai dan dilakukan simulasi.

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau Lampirkan Prosedur Identifikasi Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau Tidak dapat melampirkan
24 dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space, 1 24 Melampirkan prosedur ijin kerja Terdapat bukti implementasi 1 1 2 18.PEJABAT YANG BERWENANG
Bahaya dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space, eviden tertulis / dokumen tidak
Underwater, dan lain-lain)? khusus
Underwater, dan lain-lain)? sesuai / palsu
19 Sebutkan sasaran kinerja K3

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur terkait dengan proses penanganan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Prosedur Terdapat Prosedur Penanganan Jika ya, lampirkan
Lampirkan Prosedur Penanganan
25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang terkait 1 Limbah / Material Sisa. 25 Limbah (Padat , Cair , Gas dan LB3) atau material sisa yang terkait aktivitas Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Penanganan Limbah / Material Limbah / Material Sisa. yang 1 1 2 bukti sertifikat
aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan? operasional pekerjaan yang dilakukan ? Palsu Sisa. sesuai dan terupdate. terkait yang masih
berlaku. 20 Sebutkan sasaran kinerja Lingkungan
Terdapat Daftar Inventarisasi a) HSE policy, management commitment and expectations exists and
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & Lampirkan Daftar Inventarisasi Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Inventarisasi Peralatan Penanggulangan
26 penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? 1 Peralatan Penanggulangan 26 kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Peralatan Penanggulangan 1 1 2 should be signed by company director and dated / Kebijakan komitmen
Kebakaran. Palsu Kebakaran. Kebakaran yang sesuai dan manajemen dan harapan K3LH tersedia, ditandatangani direktur dan
terupdate. 21 bertanggal? relevan

Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi semua Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Daftar Inventarisasi
Lampirkan Daftar Inventarisasi Melampirkan Daftar Inventarisasi
27 semua peralatan kerja? 1 Peralatan Kerja 27 peralatan kerja? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Peralatan Kerja Peralatan Kerja yang sesuai dan 1 1 2 b) Clearly defined HSE responsibilities and accountabilities for managers, relevan, tp secara dokumen/ eviden apakah include dalam kebijakan atau
Palsu terupdate. Jika ya, lampirkan supervisors, and employees / Secara jelas menyebutkan tanggung jawab dokumen khusus yg menginformasikna ttg tanggungjawab HSE (sebaiknya
instruksi kerja yang 22 dan tanggung gugat K3LH bagi para manajer, penyelia dan pekerja? dicluster ke "Struktur, Peran dan Tanggung Jawab HSE" misal)
dilengkapi dengan
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Contoh IK & Prosedur JSA dan sudah
Lampirkan Contoh IK & Prosedur Melampirkan Contoh IK &
28 APD di tempat kerja? 1 Pekerjaan. 28 tempat kerja? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Prosedur Pekerjaan. Pekerjaan yang sesuai dan 1 1 2 disahkanngani c) Resources for meeting HSE requirements / Sumberdaya untuk relevan, eviden sebaiknya dicluster ke "Struktur, Peran dan Tanggung Jawab
Palsu terupdate. pimpinan tertinggi. 23 a) Periodic management system review of key processes, procedures,
memenuhi ketentuan-ketentuan K3LH? HSE" misal
and standards to ensure compliance and performance improvement /
Pengkajian secara berkala terhadap sistem manajemen dari proses-
D Safety Training and Education D Safety Training and Education proses utama, prosedur, dan standard untuk memastikan kepatuhan dan relevan, eviden notulen (Sebaiknya dicluster ke "Implementasi K3 atau
24 perbaikan kinerja? Komitmen HSE Manajemen" misal
Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Bukti pelaksanaan b) Document control and record retention process / Sistem pengawasan
29 Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ? 1 Lampirkan Program Kerja K3L 29 Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L pelatihan K3L yang sesuai dan 1 1 2 dan penyimpanan dokumen?
relevan, hanya dokumen harus spesifik didefinisikan dan sebaiknya dicluster ke
Palsu terupdate. 25 "Implementasi K3" atau "Pengendalian Dokumen" atau "Keamanan Data"
c) Written safe work procedures specific for your work / Prosedur kerja
Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ? Lampirkan Hasil Evaluasi Pelatihan Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ? Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Hasil Evaluasi Terdapat Hasil Evaluasi Pelatihan selamat yang terkait secara spesifik terhadap pekerjaan?
30 2 30 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / 1 1 2
K3L Palsu Pelatihan K3L K3L yang sesuai dan terupdate.
26 relevan, perlu di cluster ke "implementasi k3" misal.
d) Documented employee fitness for duty (skills, knowledge and relevan, hanya saja karena ini karena masih dalam tapah PQ (belum tau jenis
Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Bukti pelaksanaan
physical/medical suitability for job) process / Proses kelaikan untuk pekerjaannya) , kita blm bisa mendefinisaikan minimal requairement : 1) riwayat
31 baru? 1 Lampirkan Program Kerja K3L 31 baru? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L 1 1 2 bekerja (berdasarkan ketrampilan, pengetahuan dan kesesuaian kesehatan, 2) sertifikat kompetensi yg dibutuhkan. Sebaiknya kita definisikan
Palsu Orientasi Pekerja Baru. fisik/medis terhadap pekerjaan) yang didokumentasikan? lebih jelas, misal : Daftar Karyawan, Kompetensi yang dimiliki saja. EMPLOYEE
27 FITNESS biar dijustifikasi nanti saat PJA.
Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi Terdapat Daftar Pekerja, Jika ya, lampirkan h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ Audit?
pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit saudara ? Lampirkan Daftar Pekerja, pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit saudara ? Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja, prosedur, bukti
Kompetensi dan Riwayat
32 2 Kompetensi dan Riwayat 32 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat pendidikan yang sesuai dan 1 1 2 sosialisasi dan bukti
pendidikan. Palsu pendidikan.
terupdate. pelaksanaan 28 relevan. tetap diclustering khusus
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ? Terdapat Daftar Pekerja,
Lampirkan Daftar Pekerja, Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja, Kompetensi dan Riwayat
i) Hazard identification and risk control / Identifikasi bahaya dan
33 Umum ? 1 Kompetensi dan Riwayat 33 Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat 1 1 2 pengendalian risiko?
pendidikan. Palsu pendidikan. pendidikan yang sesuai dan
terupdate. 29 relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal
Terdapat Daftar Pekerja, relevan, hanya kurang spesifik. Siapa yang dinilai? masing masing pekerja mereka?
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat Lampirkan Daftar Pekerja, Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat kompetensi Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja, a) Periodic HSE performance appraisals for all employees / Penilaian
34 kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya ? 1 Kompetensi dan Riwayat 34 keahlian sesuai bidang pekerjaannya ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat Kompetensi dan Riwayat 1 1 2 berkala di bidang K3LH untuk seluruh pekerja?
cukup membingungkan jika diimplementasikan. mungkin bs dijoin clusternya ke
pendidikan yang sesuai dan "Inspection/ Audit / Assessment" atau "Manajemen Review HSE" dengan pertanyaan
pendidikan. Palsu pendidikan. 30 menjadi "Penilaian Kinerja HSE Periodik dilaksanakan atau tidak'
terupdate.
b) Do your employees participate in team activities to improve HSE
E Safety Campaign and Communication E Safety Campaign and Communication performance / Apakah pekerja Anda berperan serta dalam kegiatan untuk
31 memperbaiki kinerja K3LH? relevan, tp cukup sulit dibuktikan. bisa dijoin culster ke a) atau pertanyaan ke 30.
Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Uraian jabatan masing c) Do your employees have the authority to stop work for safety reasons /
35 masing jabatan bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada 1 Lampirkan Uraian jabatan masing 35 Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing masing Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Uraian jabatan masing pekerja dan dipahami oleh 1 1 2 Apakah pekerja Anda diberi kewenangan untuk menghentikan pekerjaan
masing pekerja. jabatan bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada seluruh pekerja ? masing masing pekerja.
seluruh pekerja ? Palsu setiap pekerja. 32 dengan alasan keselamatan? relevan. bs dicluster ke "implementasi K3". dengan eviden kebijkan SWA.
Terdapat Bukti pelaksanaan
Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Prosedur, Tidak dapat Melampirkan Eviden Sosialisasi K3L, Regulasi, Dan Are HSE issues, inspection results, investigation results and learnings
36 Prosedur, Regulasi K3 , dan Incident Lesson Learned ? 1 Lampirkan Program Kerja K3L 36 Regulasi K3 , dan Incident Lesson Learned ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L 1 1 2
Palsu Incident Lesson Learned kepada Jika ya, lampirkan communicated to employees / Apakah masalah K3LH, hasil inspeksi dan
seluruh pekerja. daftar dan 33 investigasi dan pembelajaran dikomunikasikan kepada pekerja? relevan. eviden bukti komunikasi .
Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Contoh IK & Prosedur dokumentasi Field Supervisors / Penyelia di lapangan?
Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja) Lampirkan Contoh IK & Prosedur Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja) Melampirkan Contoh IK & Pekerjaan yang sesuai dan peralatan
37 dengan baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ? 1 Pekerjaan. 37 dengan baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Prosedur Pekerjaan. terupdate dan mudah diakses 1 1 2
Palsu pencegahan dan
semua pekerja. penanggulangan 34 ini terkait dgn no. 33 ya?
kebakaran, peralatan Employees / Pekerja?
F Reporting F Reporting penanganan
kecelakaan kerja 35 ini juga terkait 33 kah?
Jika
sertaya, lampirkan
evaluasi Sub-contractors / Subkontraktor?
Tidak dapat Melampirkan Eviden Terdapat Ceklist Pemeriksaan prosedur inspeksi
terhadap efektifitas
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau Lampirkan Ceklist Pemeriksaan Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau secara Melampirkan Ceklist Pemeriksaan
38 secara berkala ? 2 Peralatan Kerja 38 berkala ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Peralatan Kerja Peralatan Kerja yang sesuai dan 1 1 1 peralatan
penggunaan kerja serta
Palsu terupdate. bukti pelaksanaan
peralatan tersebut 36 ini juga terkait 33 juga kah?
inspeksi dan a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Apakah rapat “tool box”
Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara Lampirkan Ceklist Pemeriksaan Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Ceklist Pemeriksaan Terdapat Ceklist Pemeriksaan Alat Jika ya, lampirkan
sertifikasi) peralatan
39 2 39 Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara berkala ? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / pelindung Diri yang sesuai dan 1 1 2 harian dilaksanakan?
berkala ? Alat pelindung Diri Alat pelindung Diri daftar APD, bukti
kerja yang
Palsu terupdate. pemberian
digunakan. APD 37 relevan. bukti pelaksanaan
kepada setiap b) Are the HSE meetings documented with minutes and attendees list /
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan Tidak dapat Melampirkan Eviden Pelaporan Insiden / pekerja sesuai
40 ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L? 1 Lampirkan Prosedur Pelaporan 40 ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L? Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Prosedur Pelaporan Ketidaksesuaian K3L telah 1 1 2 Apakah rapat K3LH didokumentasikan dengan risalah dan daftar
Insiden / Ketidaksesuaian K3L, Insiden / Ketidaksesuaian K3L, dengan area dan pesertanya?
Palsu diimplementasikan oleh pekerja. jenis pekerjaannya, 38 relevan.

68%

Self Assessment

Skor Pencapaian Skor Pencapaian

Tingkat Prakualifikasi Kontraktor FASE NORMAL FASE TRANSISI
Jika ya, lampirkan
prosedur/ peraturan
Rendah < 30% < 30% VERDOK penggunaan APD di
tempat kerja, bukti
pelaksanaan
Moderat 30% s.d 50% 30% s.d 40% VERDOK
sosialisasi terhadap
prosedur tersebut
c) Do Managers participate in safety meetings? (job titles?) / Apakah para
Tinggi 51% s.d 75% 40% s.d 50% VERLAP serta prosedur
manajer ikut serta dalam rapat keselamatan? (Nama jabatan?)
sanksi bagi pekerja. 39 relevan

Sangat Tinggi 76% s.d 85% 51% s.d 70% VERLAP

Ekstrem 86% s.d 100% 71% s.d 100% VERLAP

Apakah Perusahaan mempekerjakan subkontraktor?

40 relevan
Jika ya lampirkan
program Apakah ada proses manajemen keselamatan kontraktor?
implementasi aspek
K3L lainnya (diluar 41 bisa digantikan apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan k3 subkontraktor
daftar pertanyaan Apakah perusahaan menilai kemampuan subkontraktor untuk mematuhi
sebelumnya serta
ketentuan K3LH sebagai bagian dari proses pemilihan?
bukti
42 Berikan contoh atau kriterianya.
pelaksanaannya bisa didrop
Apakah Perusahaan Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai
inspeksi/ audit?
43 relevan bisa diperluas jadi prosedur inspeksi audit beserta implementasinya
a) Do you track/ measure corrective actions to verify completion within
44 b) Do youtime
assigned conduct self-inspections
/ Apakah perusahaanand audits and document
melacak/mengukur them /
penyelesaian bisa didrop
0.00% 0.00% 0.00% 45 Apakah Perusahaan
langkah-langkah melakukan
perbaikan dalamsendiri
waktuinspeksi danditentukan?
yang telah audit serta relevan bisa diganti apakah dilakukan monitoring dan tindaklanjut dari hasil inspeksi
mendokumentasikannya?
a) Do you have a documented process to identify work-related hazards
including task, work location, natural conditions, and materials / Apakah
perusahaan mempunyai proses yang terdokumentasi untuk
46 menilai/identifikasi bahaya kerja termasuk tugas/pekerjaan, tempat kerja,
relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal (mirip dengan poin 29)
kondisi alam/lingkungan dan bahan/material?
b) Are practices and procedures developed based on the hazards
identified to mitigate the risk to employees / Apakah pelaksanaan kerja
dan prosedur dibuat berdasarkan bahaya yang teridentifikasi untuk
47 mengurangi risiko terhadap pekerja?
bisa didrop dijadikan satu dalam implementasi hirarc
a) Do you have a written process to report, investigate, and record
incidents / Apakah Perusahaan mempunyai proses tertulis untuk
48 melaporkan, menyelidiki dan mencatat insiden?
b) Does your process provide a technique for root cause analysis /
Apakah proses tersebut meliputi teknik analisis akar permasalahan?
49 relevan, bisa digabung apakah terdapat prosedur pelaporan insiden dan investigasi insiden
c) Do you have a process in place to track recommendations and
corrective actions to completion within the assigned time / Apakah
perusahaan mempunyai proses untuk melacak pelaksanaan rekomendasi
dan langkah perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?
Provide verification method / Berikan cara verifikasinya.

RISK ASSESSMENT 50 bisa di drop

d) Does your company have a process to share lessons learned on
incidents and near misses / Apakah perusahaan mempunyai proses untuk
Rendah berbagi informasi tentang pelajaran yang didapat dari insiden dan
kejadian hampir celaka?
51 relevan

Moderat
Do you have a behavior-based safety (BBS) process in place / Apakah
52 perusahaan mempunyai proses “Perilaku Berbasis Keselamatan”? bisa di drop karena kriteria ini sangat advanced
a) Do you have a written PPE program that includes / Apakah perusahaan
mempunyai program tertulis mengenai APD (Alat Pelindung Diri) yang
Tinggi meliputi:
· PPE selection / Pemilihan APD
53 · PPE use / Penggunaan APD relevan
· PPE
b) Is thecare and maintenance
program communicated/ Perawatan dan pemeliharaan
to all employees APD
/ Apakah program
tersebut dikomunikasikan ke seluruh pekerja?
Ekstrem
Do you know the HSE-related government and local regulations pertaining to
54 your work? If you do, please list titles of the regulations / Apakah Perusahaan
mengetahui peraturan pemerintah pusat dan lokal tentang K3LH berkaitan
55 c) Do you
dengan provide
bidang usahathe required PPE
perusahaan? Jikafor
Ya,the
buatjobs thatperaturan
daftar you perform / Apakah
tersebut dan relevan
56 perusahaan
lampirkan. menyediakan APD yang diperlukan untuk pekerjaan yang bisa di drop saat sudah ada klausul smk3 atau iso 45001
Does your company have waste management plans/ Apakah Perusahaan
dilakukan?
57 mempunyai manajemen pengelolaan limbah?
58 a) Have all your waste streams been identified / Apakah semua aliran
59 limbah
b) Do yousudahhaveteridentifikasi?
a Tempat Kerja-specific spill prevention program / Apakah relevan bisa dijadikan satu prosedur pengelolaan limbah
60 perusahaan
a) Do you have mempunyai
written Tempatprogram pencegahanemergency
Kerja-specific tumpahan/response
limpahanplans / relevan
limbah yang
Apakah spesifik mempunyai
perusahaan untuk tempatRancangan
kerja tertentu?
Tanggap Darurat (RTD)
61 b) Do you document emergency response training and drills / Apakah relevan
yang spesifikmendokumentasikan
perusahaan untuk tempat kerja? pelatihan dan uji coba tanggap darurat?
62 Do you have a documented SSE program
Note: Small
Small companies
companies still mayneednot have
/ Apakah perusahaan
their ownparticipation
plan but stillinneed to have relevan bisa digantikan item safety induction atau trianing
Note:
mempunyai dokumentasi to document
tentang inprogram untuk Pekerja Tempat
63 a) Have
Tempat
Kerja employees
Kerja-specific
emergency been
drill at trained
emergency
owner’s appropriate
response
facility plans
/ Perusahaanjob / skills /yang
Apakah
Perusahaan
kecil
Barupekerja
tetap kecil
harus
ditempatkan?
telah
64 b) Aredilatih
mungkin dengan
tidak
employees’
mendokumentasikan jobketerampilan
mempunyai skillsrancanganyang
certified
keikutsertaannya
sesuai?
tersendiri
where
padarequired tetapi
uji coba by tetap harus or oleh
regulatory
yang dilakukan relevan, bisa digabung terkait kompetensi atau sertifikasi
65 mempunyai
industry
pemilik
a) Do you RTDa untuk
standards
fasilitas.
have / Apakah
HSE tempat
orientationkerja.
untuk pekerjaan
program fortertentu
newly hiredketerampilan
employees / relevan bisa digantikan item safety induction atau trianing, mirip 62
tersebut Perusahaan
Apakah dilengkapi dengan
mempunyai sertifikasi dari badan yang berwenang?
66 b) Does your orientation program program
include the orientasi/ pengenalan
requirements K3LHin
as agreed bisa didrop
untuk
the pekerjaHSE
contract baru?
exhibit/ Apakah program
67 a) Do you know the local regulatory and PTorientasi
PLN (Persero)meliputiHSEketentuan
training Bisa di drop
yang tercantum
requirements dalam lampiran
for your employees kontrak K3LH?
68 b) Have your employees received /theApakah Perusahaan
required HSE training mengetahui
and retraining
69 /tentang
c)Apakah pelatihan telah
Do youpekerja
K3LHmenerima
provide specific
yang ditentukan
pelatihan
supervisory
oleh Pemerintah
HSE dan mengikuti
training
dan juga PT
for newpelatihan ulang
supervisors
PLN (Persero)
tentang untukdiperlukan?
K3LH training
yang para pekerja?
70 and refresher
·General for existing
safe work practices supervisors
/ Praktik kerja / Apakah
selamat perusahaan
yang umum?
memberikan pelatihan K3LH yang spesifik untuk penyelia baru dan
71 ·Equipment lock-out and
pelatihan penyegaran untuk tag-out
penyelia(LOTO)
lama?/ Penguncian dan Penandaan
72 peralatan?
·Permit-to-work procedures / Prosedur izin kerja? Relevan
73 ·Fall protection / Perlindungan terhadap jatuh?
74 ·Personal protective equipment / Alat pelindung diri?
75 ·Vehicle/ Driving safety? / Keselamatan kendaraan bermotor/ mengemudi?
76 ·Electrical equipment grounding / Pentanahan peralatan listrik?
77 ·Incident
Do reporting
you have HSE andand craftsinvestigation
training records/ Pelaporan dan penyelidikan
for each individual employee that
78 insiden?
include employee
·Emergency identification,
preparedness anddate of training,
response and name
/ Kesiapan of tanggap
dan trainer/ Apakah
darurat?
79 perusahaan mempunyai
·Environmental catatan/ Perlindungan
protection pelatihan K3LHlingkungan?
dan keahlian/ ketrampilan
untuk masing-masing pekerja yang mencakup identitas pekerja (seperti: nama,
80 ·Hazard
nomor identification and control /tanggal
Identifikasi dan Pengendalian
nama / Apakah relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal (sama dengan poin 29)
Do youpegawai, Divisi to
have a process / Fungsi/
providebagian),
medical treatment pelatihan
for yourdan
employees
81 bahaya?
pelatih/instruktur?
Perusahaan
Do mempunyai
you conduct medical proses
exams foruntuk memberikan
employees perawatan medis
for pre-placement job bagi
capability /
82 pekerja?Perusahaan melaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk para pekerja
Apakah
83 sebelum
Do ditempatkan
you have padaabuse
a substance pekerjaan yang sesuai?
monitoring program / Apakah Perusahaan
84 mempunyai program pemantauan penyalahgunaan bahan/ obat-obatan?
85 a) Do you perform IH monitoring on your employees/ Apakah Perusahaan
86 melaksanakan
b) Do you havepemantauan Higiene Industri
a hearing conservation programpadawithpekerja?
annual testing /
87 Apakah
a) Do you Perusahaan mempunyai
maintain updated program perlindungan
and accessible MSDS for paintspendengaran
and
melalui pemeriksaan
chemical / Apakah tahunan (mis.
Perusahaan Audiogram)?
menyediakan dan memelihara MSDS /
88 b) Does your company have a motor vehicle safety policy and process
(LembarPerusahaan
Apakah Keselamatan Bahan Berbahaya)
mempunyai untuk cat danmengenai
bahan kimia yang
89 a) Do you conduct, document
digunakan? andproses
follow dan kebijakan
up inspections on operating
keselamatan
equipment kendaraan
(e.g., cranes, bermotor?
forklifts) / Apakah Perusahaanwith melaksanakan,
90 b) Do you maintain operating equipment in compliance regulatory
mendokumentasikan
requirements including dan menindaklanjuti
certification, pemeriksaan/
calibration, maintenanceinspeksi padaetc./
system,
peralatan operasi (misalnya crane, forklift)?
Apakah Perusahaan mengelola/ memelihara peralatan operasi dengan
mematuhi ketentuan dari badan yang berwenang termasuk sertifikasi,
kalibrasi, sistem perawatan, dll ?
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :

FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN Tgl Terbit :

Halaman :
Nama Kontraktor Lokasi Proyek Pekerjaan
Nama Proyek No Working Permit
Simulasi
Kontraktor Telah Kontraktor Kecil
Kontraktor Kecil Bersertifikat Telah Set Up
NO Kriteria Penilaian Bobot Nilai Intepretasi Keterangan SMK3 Dokumen
11 16 32
Struktur organisasi manajemen di proyek unit PLN include nama, jabatan, foto
1 Struktur organisasi proyek. 5
dan nomor telpon
1 1 2

2 Job Safety Analysis. 5 JSA dari tiap kegiatan pekerjaan proyek yang di kontrakan 0 1 2

- List peralatan/ equipment

- SOP peralatan/ equipment yang dipakai selama proyek
Prosedur Pekerjaan (Termasuk Prosedur Peralatan & - IK tiap pekerjaan proyek dan gambaran lay out lokasi kerja, yang meliputi
3 daftar Peralatan) 6 pengendalian risiko khusus dari aktivitas proyek, jalur evakuasi, penempatan 0 1 2
alat, material, lokasi area kerja (detail konten isi dari SOP & IK serta tersedia di
tempat kerja)

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja & personil
4 Kompetensi Pengawas K3 Kontraktor 10 pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan 1 1 2
perusahaan dan detail pengalaman kerja)

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja & personil
5 Kompetensi Pengawas Teknik 10 pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail pengalaman kerja)

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja & personil
6 Kompetensi Teknik Pelaksana Pekerjaan 10 pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail pengalaman kerja)

Struktur organisasi tanggap darurat, penunjukan personil beserta tugas dan

7 Kesiapan keadaan darurat 4 tanggung jawab keadaan darurat serta list data serta foto prasarana keadaan 1 1 2
darurat (P3K, Apar, dll)

- List alat kerja , tidak termasuk Alat berat

8 Daftar Alat Kerja 4
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi Alat kerja 1 1 2

- List APD untuk pekerjaan proyek di Unit (disesuaikan dengan scope pekerjaan)
9 Daftar Alat Pelindung Diri 5
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi APD 0 1 2

Scope dan jadwal pekerjaan dari awal start sampai selesai (day per day)
10 Time line pekerjaan 5
termasuk mobilisasi peralatan, material dan pekerja 1 1 2

11 Daftar Peralatan dan perlengkapan proyek 6 List tools, equipment beserta sertifikasi dan pemeriksaan kondisinya 1 1 2

- Identifikasi limbah yang dihasilkan terkait project yang akan dikerjakan

12 Prosedur pengelolaan limbah / Material Sisa 5 - List peralatan yg dibutuhkan untuk penanganan limbah 1 1 2
- Penunjukan/ list personil untuk penanganan limbah

13 Pemeriksaan kesehatan 5 - Surat Keterangan Sehat dari dokter yang berlaku selama 6 Bulan. 1 1 2

- List kendaraan operasinal selama proyek beserta pemeriksaan kondisinya

14 Pemeriksaan sarana transportasi 5 - List dan lisensi driver kendaraan 0 1 2
- Dokumen kendaraan yang masih berlaku (KIR, STNK, SILO)

15 HSE Program
Memiliki Program untuk melakukan Tool box meeting / Safety briefing setiap
a Tool box meeting / Safety briefing 4 hari. 1 1 2

Memiliki Program untuk melakukan Safety Meeting / Rapat K3 minimal 1 x setiap

b Safety meeting / Rapat K3 3
Bulan.
Memiliki Program untuk melakukan inspeksi yang dilakukan untuk melihat
c Inspection / Inspeksi 2 kesesuaian kondisi pekerjaan/ area kerja yang diikuti dari perwakilan manajemen 0 1 2
proyek/ pengawas K3
Memiliki Program untuk menjaga area kerja dalam keadaan tertata rapi, bersih
d House keeping 2
dan aman 1 1 2

Memiliki Program untuk melakukan penyimpanan & pengamanan peralatan/

e Management tools & Material 2
equipment kerja dan material yang dipakai oleh Kontraktor 1 1 2

Penyediaan sarana informasi terkait aspek K3L berupa daftar dan Foto
f Rambu-rambu 2 Dokumentasi.

Total Pencapaian 100 0

Nilai Minimum : 50

TIM PENILAI TANDA

NO BIDANG NAMA TANGAN
1
2
3
4

Catatan, Setiap Kriteria dapat dinyatakan Sesuai jika secara Kualitas dan Kuantitas berada diatas 70 % dengan perlu penambahan catatan pada keterangan
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :

Key Performance Indicator (KPI) K3L Tanggal Terbit :

Kontraktor Halaman :
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
No. Work Order / SPK :
Nama Perusahaan Kontraktor :
Tanggal Penilaian KPI :

No Item Target Actual Satuan Score Max Score Actual Indicator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja NON NON Daftar Hadir

2 Jam Kerja Aman SCORING SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality 0 0 kali NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Injuries 0 0 kali NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan 1 0 kali NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset 1 0 kali NON SCORING NON SCORING angka total kasus Actual ≤ Target

5 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 1 1 teguran 10.0 10.0 Dokumen kepatuhan penggunaan APD Actual ≤ Target

Kepatuhan terhadap pengelolaan Limbah / Material

6
Sisa 1 1 teguran 5.0 5.0 Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Actual ≤ Target

Kepatuhan terhadap pengelolaan good house Dokumen kepatuhan pengelolaan House

7
keeping dan hygiene 1 1 teguran 5.0 5.0 keeping
Actual ≤ Target

Leading Indicator
1 Safety Meeting Periodik 1 1 kali / minggu 10 10 Notulen / daftar hadir Actual ≥ Target
2 Tool Box Meeting/safety briefing 1 1 kali /bulan 15 15 Daftar Hadir Actual ≥ Target
3 Safety Report **) 1 1 dokumen 12 12 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target
4 Pelaksanaan Penilaian Work In Progress 1 1 kali 10 10 Dokumen penilaian WIP Actual ≥ Target
5 Closure Action 1 1 % 14 14 Dokumen tindak lanjut temuan Actual ≥ Target

6 Inspection / audit 1 1 kali 14 14 Dokumen pelaksanaan Inspection / Audit Actual ≥ Target

7 Simulasi Tanggap Darurat 1 1 kali 5 5 Laporan Nearmiss Actual ≥ Target

Total Nilai 100 100.0

% Total Nilai = 100.00%

Perhitungan lagging indicator :

Perhitungan leading indicator:

Perhitungan Total Nilai :

kinerja k3(fatality, LTI, Insiden berdampak pencemaran lingkungan, Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset, first aid, nearmiss, unsafe action dan unsafe
NB : condition)
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero)
Revisi :

FORMULIR PENILAIAN PRE JOB ACTIVITIES Tgl Terbit :

Halaman :

Direksi Pekerjaan Nama Proyek

Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan Proyek
Nama Kontraktor No. Work Order / SPK

Simulasi
Kontraktor Telah Kontraktor Kecil
Kontraktor Kecil Bersertifikat Telah Set Up
SMK3 Dokumen
NO DAFTAR PERTANYAAN
TIDAK YA NA Interpretasi

A Struktur organisasi proyek 30 35 69

1 Koordinator pekerjaan ada di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi Jelas (harus hadir di area kerja) 1 1 2

2 safety man ada di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi Jelas (harus hadir di area kerja) 0 1 2

3 pekerja di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi Jelas (harus hadir di area kerja) 0 1 2

B Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk assessment/ JSA)

Semua pengendalian yang tertera di JSA/ RA sudah

4 Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di Tempat Kerja ada/ diimplementasikan di Tempat Kerja/ area 1 1 2
kerja

Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di Tempat Kerja (yang belum ada Memastikan semua potensi bahaya sudah
5 0 1 2
di JSA) dikendalikan/ tertulis di JSA/ RA

Memastikan semua aktivitas kontraktor di area

6 Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat JSA kerja terdapat JSA/ RA 1 1 2

7 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan Pihak
Ketiga

Pastikan pekerja Pihak Ketiga sudah mendapat on

8 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja spot briefing

C SOP + Gambaran kerja

9 pengendalian equipment baru ada di Tempat Kerja sesuai perencanaan awal Equipment yang ada di Tempat Kerja sesuai 1 1 2
perencanaan sudah dikendalikan

adanya personil di Tempat Kerja yang berkompeten/ bersertifikasi Dibuktikan dengan sertifikat / surat pengalaman
10 mengoperasikan peralatan kerja yang dilampirkan 1 1 2

11 jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai dengan SOP (Quality asurance) Terdapat personil yang menjamin pelaksanaan SOP 0 1 2

12 Penataan yang ada di Tempat Kerja sesuai layout di HSE plan Cek/ sesuaikan layout dengan penataan di Tempat 1 1 2
Kerja

D Kompetensi pekerja (Pekerja skill & AK3U)

Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang

13 Kompetensi Pengawas K3 Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan terdaftar di HSE Plan) 0 1 2

Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang

14 Kompetensi Pengawas Teknis Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan terdaftar di HSE Plan)

Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang

15 Kompetensi Pelaksana Pekerjaan Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan terdaftar di HSE Plan) 1 1 2

E Kesiapan keadaan darurat 1 1 2

Peralatan keadaan darurat sesuai yang ada di list

16 Tersedia peralatan keadaan darurat di Tempat Kerja (P3K, APAR, Fire blanket, dll) 1 1 2
HSE Plan

17 Tersedia personil/ petugas pada peran keadaan darurat (first aider, fire warden) Ada personil/ petugas sesuai struktur organisasi/
di Tempat Kerja penunjukan personil keadaan darurat

18 memiliki dan tertera nomor emergency di Tempat Kerja (nomor emergency unit Terpampang jelas dan pekerja mengetahui nomor 1 1 2
dan nomor koordinator Tempat Kerja Pihak Ketiga) emergency yang bisa dihubungi

19 tidak ada penghalang di jalur evakuasi di Tempat Kerja Periksa jalur evakuasi yang ditentukan di Tempat 1 1 2
Kerja bebas dari halangan

20 peralatan Fire Protection System Unit di Tempat Kerja tidak terhalang material Periksa peralatan FPS di area kerja tidak terhalang 1 1 2
proyek apapun

F List APD proyek 1 1 2

Periksa keadaan APD yang digunakan sesuai scope

21 APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja keadaan laik pekerjaan masih layak dipakai/ dalam keadaan 1 1 2
baik

22 APD tersedia sesuai pekerjaannya Periksa kesediaan APD sesuai dengan scope 1 1 2
pekerjaan Pihak Ketiga

Pekerja memakai atribut kerja yang dilengkapi identitas perusahaan dan Pekerja memakai atribute/ pakaian kerja
23 memenuhi aspek safety yang diatur PT PLN (rompi/ wear pack) dilengkapi identitas perusahaan tersebut 1 1 2
 Periksa kecukupan jumlah APD dengan pekerja
24 Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di Tempat Kerja
pihak ketiga sesuai dengan scope pekerjaan

G Time line pekerjaan 1 1 2

Pekerja ada di Tempat Kerja sesuai jadwal pekerjaan dan struktur organisasi Pastikan kesediaan pekerja sesuai dengan struktur
21 proyek organisasi proyek dan jadwal 1 1 2

Material, tools & equipment tersedia di Tempat Kerja sesuai jadwal pekerjaan Pastikan kesediaan peralatan kerja sesuai dengan
22 dan list peralatan jadwal dan list yang terlampir 1 1 2

H List & sertifikasi tools & equipment proyek 1 1 2

Tools & equipment peralatan yang akan dipakai

23 tools & equipment yg digunakan keadaannya laik sesuai scope pekerjaan pihak ketiga dalam
keadaan baik

24 terdapat tempat penyimpanan tools & equipment di Tempat kerja Tersedia tempat penyimpanan tools & equipment 1 1 2

Tersedia Peralatan Komunikasi / Radio Komunikasi

25 Tersedia Peralatan Komunikasi / Radio Komunikasi di Tempat kerja 1 1 2
di Tempat kerja

26 tersedia tempat meletakkan hand tools dan material saat bekerja di tempat Ada tempat/ wadah untuk meletakkan tools saat 1 1 2
kerja bekerja

I Rencana pengelolaan limbah / Material Sisa 1 1 2

27 Ada personil yang bertugas menangani limbah ada di Tempat Kerja Personil yang ada di Tempat Kerja sesuai di 1 1 2
dokumen penunjukan

28 Area penampungan limbah sementara yang ada di Tempat Kerja sesuai layout di Tempat penampungan dan penyediaan jenisnya 1 1 2
HSE plan sesuai yang sudah disepakati

29 Terdapat peralatan untuk penanganan limbah / Material Sisa Tersedia peralatan sesuai di list yang diajukan

J Pemeriksaan kesehatan

Pastikan pekerja yang bekerja dalam keadaan

sehat (dapat di cek sesuai surat keterangan sehat
30 Check kondisi fisik dan psikis pekerja di Tempat Kerja 1 1 2
yang dilampirkan/ formulir periksa kesehatan
pekerja)

K Transport management 1 1 2

Pastikan hanya kendaraan yang terdaftar di HSE

31 Kendaraan yang ada di Tempat Kerja, sesuai yang sudah terdaftar di HSE Plan
Plan yang ada/ dipakai di Tempat Kerja

driver kendaraan di Tempat kerja sesuai yang ada di HSE Plan yang masih Pastikan kendaraan yang ada/ dipakai di Tempat
32 Kerja tersedia driver yang mempunyai lisensi 1 1 1
berlaku lisensinya sesuai yang didaftarkan

Periksa dokumen permit yang dibutuhkan sesuai

Permit khusus sudah disetujui Competent Person dan sesuai dengan pekerjaan
33 (hotwork, confined space, penggalian dan pemaritan, close proximity,bekerja di pekerjaan sudah disetujui dan ditandatangani oleh 1 1 2
Competent Person atau Permit Authorized
lokasi terpencil, dll) Individu

34 Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya pekerjaan lainnya Pastikan area kerja aman dan bebas dari bahaya
pekerjaan lain

Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan Pihak

35 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung Ketiga

Pastikan pekerja Pihak Ketiga sudah mendapat on

36 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja
spot briefing

TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%

Rekomendasi Tambahan Target

Tanda Tangan

PLN
Pihak Kontraktor
Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan

Date/Name & Signature Date/Name & Signature Date/Name & Signature

NOTE :
FASE TRANSISI (Dievaluasi berdasarkan hasil
Kesimpulan Kriteria FASE NORMAL survey)
Rendah : <30% 0 29 0.00% 0.00% 0.00%
Moderat : 30% s.d 50% 30 44

Tinggi : 51% s.d 75% 45 55

Ekstrem : 76% s.d 100% 56 100

RISK ASSESSMENT

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrem Nisob Haul

85 gr emas 1 tahun

100 jt

mei juni desember

 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :
Tgl Terbit :
FORMULIR PENILAIAN WORK IN PROGRESS Halaman :
Direksi Pekerjaan Nama Proyek :
Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan :
Nama Kontraktor No Work Order :
Simulasi

NO DAFTAR PERTANYAAN TIDAK YA NA Interpretasi

Pastikan bahwa pekerjaan yang dilapangan sudah

1 Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA dilakukan sesuai dengan mitigasi resiko yang 18 23 46
disampaikan dalam dokumen JSA

2 Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*) Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang 0 1 2
ditunjuk sebagai pengawas pekerjaan)

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang

3 Pengawas K3 Kontraktor ada di tempat kerja 0 1 2
ditunjuk sebagai pengawas k3/safetyman)

4 APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak (*) Pastikan bahwa pekerja sudah memakai APD 1 1 2
sesuai aturan dan laik pakai

Jelas (bisa diverifikasi juga dari daftar list

5 Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP peralatan yang disampaikan di dokumen SHE 0 1 2
plan)
Lihat secara visual untuk memastikan pekerja
6 Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja tidak ada yang lemas,pucat atau gejala yang 1 1 2
menandakan tidak sehat
Jelas (lihat apakah sudah ada Working Permit
7 Terdapat Working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan masih berlaku yang terbit dan sesuai dengan jenis 1 1 2
termasuk Working permit khusus apabila diperlukan(*)
pekerjaannya)
jelas (terdapat rambu-rambu K3 atau penanda
8 Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik resiko yang terkait/ditimbulkan oleh pekerjaan 0 1 2
tersebut)
Jelas (apabila lokasi gelap/redup maka harus
9 Penerangan di lokasi kerja yang memadai terdapat tambahan lampu/penerangan yang 1 1 2
cukup)

10 Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire blanket dan Jelas (pastikan emergency tools tersedia di lokasi 0 1 2
peralatan P3K Dll) pekerjaan)

Jelas (bisa dilakukan dengan sampling dialog

11 Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat dengan salah satu tenaga kerja apakah sudah 1 1 2
memahami terkait prosedur darurat minimal tau
nomor kontak emergency)

12 Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi Jelas (pastikan bahwa 5S di area pekerjaan sudah 1 1 2
dilaksanakan)

Jelas (pastikan tidak terdapat tumpahan/ceceran

LB3 di area kerja, misal apabila pekerjaan
13 Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja berpotensi menimbulkan ceceran oli maka wajib
tersedia alas/penampung ceceran oli tersebut
agar tidak terjadi pencemaran)

Jelas (pastikan bahwa sampah/limbah sudah

14 Sampah dan material bekas dikelola dengan baik tertata dan diletakkan pada lokasi yang sudah 1 1 2
ditetapkan pada saat kick off meeting)

Jelas (pastikan bahwa tidak terdapat pekerja

yang merokok di lokasi kerja/area yang tidak
diperbolehkan merokok (rokok elektric & rokok
15 Tidak terdapat pelanggaran merokok (*) bakar) dan tidak ada puntung rokok di area kerja 1 1 2
atau area dilarang merokok) SWA (Stop Work
Autority) Diberlakukan pada pekerjaan
Pembangkit dengan resiko kebakaran tinggi.

Pastikan bahwa pekerja tidak mengkonsumsi

16 Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*) atau dalam kondisi terpengaruh miras dan obat 1 1 2
terlarang (bisa dilihat dari tampilan visual)

Jelas (pastikan bahwa pekerja memiliki lisensi k3

17 Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*) sesuai dengan yang dilampirkan dalam dokumen 1 1 2
SHE Plan atau sesuai dengan aturan
perundangan)

Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah diperiksa atau Jelas, pastikan dalam kondisi layak pakai sesuai
18 ditagging (*) standar dan sudah diberikan tanda atau tagging
aman
Apabila pada saat penilaian PJA terdapat temuan
atau catatan khusus, maka harus dipastikan pada
19 Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil pre job activity saat penilaian work in practice bahwa hal
tersebut sudah ditindaklanjuti/dipenuhi oleh
pihak ketiga
minimal sudah dilakukan pengecekan kadar gas,
20 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*) terdapat standby person, log sheet keluar masuk 1 1 2
man hole, sirkulasi udara serta peralatan listrik
aman.

21 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*) minimal sudah dilakukan aktivitas pencegahan
kebakaran, terdapat APAR dan fire watch dilokasi

minimal sudah memenuhi program fall

22 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*) prevention atau fall mitigation dan alat kerja 1 1 2
diletakkan pada posisi aman

minimal sudah terdapat baricade atau penanda

23 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*) galian dan sudah dilakukan upaya antisipasi 1 1 2
dampak kerusakan struktur galian

minimal sudah terdapat baricade atau penanda

24 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*) kegiatan pengangkatan, proses lifting aman, 1 1 2
peralatan yang digunakan standar dan layak
pakai serta struktur pijakan juga aman
 minimal sudah terdapat baricade atau sterilisasi
25 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) area serta terdapat petugas/personel pekerjaan 1 1 2
radiasi atau PPR.

Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit sudah

26 terpenuhi (*) minimal sudah dilakukan penerapan LOTO 1 1 2

Minimal Peralatan penyelaman dalam kondisi

27 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan dibawah air terpenuhi (*) layak dan standart serta menerapkan Buddy 1 1 2
sistem.

Pastikan sudah aman terhindar dari potensi

28 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan vicinity terpenuhi (*) terpapar listrik, terkena flashover atau induksi 1 1 2
listrik

29 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*) minimal pengendalian bahaya material dilakukan
sesuai msds

TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%

NB: Jika kriteria dengan tanda * tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)
Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition

Tanda Tangan Pekerjaan dilakukan SWA

PLN Tanggal : Jam:
Kontraktor
Pengawas K3 Catatan:

Date/Name & Signature Date/Name & Signature

 No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi
Tgl Terbit
FORMULIR EVALUASI AKHIR
Halaman
Nama Perusahaan :
Tingkat Kualifikasi :
Tanggal Evaluasi :
No SPK :

I. Indikator K3
No Incident Record Jumlah Kasus
Terjadinya Fatality, LTI, atau Kebakaran / property damage (tidak dapat digunakan
lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan untuk
a. perbaikan / penggantian) dan atau Pencemaran lingkungan diluar ambang batas
KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi

b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera

c. Jumlah jam kerja karyawan
*Jika terjadi kasus LTI/fatality maka diberlakukan pencabutan sertifikat CSMS

II. Elemen Penilaian

No Elemen Penilaian Nilai% %Bobot Nilai Akhir
1 KPI K3 Kontraktor 35% 0
2 Pre Job Activity Pihak Ketiga 20% 0
3 Work in Progress Pihak Ketiga 45% 0
Nilai Akhir 0

III. Hasil Evaluasi Akhir

No Kriteria Akhir Range Nilai Status
1 Memenuhi Standart ≥ 70

2 Tidak Memenuhi standard CSMS* <70

3 Pencabutan sertifkat CSMS * Terjadi LTI/Fatality

*Apabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan penurunan tingkat sertifikat
kualifikasi CSMS
IV. Rekomendasi

Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor

Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :
Tanggal Terbit :
Formulir Data Induk Kontraktor
Halaman :

Nama Perusahaan :

Nama User / Unit Pengguna :

NPWP :
Nomor PKP :
Alamat :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon :
Fax :
Mobile Phone :
Email :
Website :
Kantor Cabang (ya/tidak) :
Certificate :
Alamat :
Telelpon :
Fax :
Email :
No TDP :
No SIUP :
No SIUJK :
No Akta Pendirian :

Klasifikasi CSMS :