FORMULIR SELF ASSESSMEN K3 KONTRAKTOR

Nama Kontraktor :
Nama Pimpinan/Direktur/……. :
Alamat :
No. Telepon :
Email :

KESESUAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA PENILAIAN (PERTANYAAN) JAWABAN EVIDENCE VERIFIKASI (diisi KETERANGAN
YA TIDAK ASSESSMEN oleh PLN)
(diisi oleh PLN)

A. Komitmen, Kebijakan dan Kepemimpinan dari kontraktor; 1

1. Daftar hadir rapat K3

Tahun 2019
2. Rekapitulasi hasil
Apakah terdapat keterlibatan pimpinan perusahaan dalam Direktur selalu mengikuti rapat bulanan K3, inspeksi, dan inspeksi Tahun 2019
1. 3. Kebijakan Perusahaan v - 1
pengelolaan K3 ? menetapkan kebijakan serta organisasi tentang K3
tentang K3
4. Struktur organisasi
P2K3 Perusahaan

Apakah ada kebijakan dan komitmen K3 pada semua jenjang

2.
organosasi perusahaan anda ? Jelaskan & berikan buktinya

Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai

3.
kebijakan K3?

Bagaimana secara pribadi pimpinan perusahaan anda terlibat

4.
dalam pengelolaan K3 ?

5 Berikan bukti komitmen K3 pada semua jenjang organisasi ?

Bagaimana perusahaan anda mengkampanyekan budaya positif

6
mengenai K3 ?

Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai

7
kebijakan K3?

Bagaimana metode anda untuk memastikan kebijakan dan

8 komitmen telah disampaikan dan dimengerti oleh karyawan di
perusahaan anda?

B. Tujuan, sasaran, strategi dan program K3; 0

1 Apakah Tujuan K3 yang ditetapkan perusahaan anda?

2 Jelaskan sasaran dan strategi untuk mencapai Tujuan K3 tersebut?

3 Sebutkan program-program K3 untuk mencapai sasaran tersebut?

Siapakah yang paling bertanggungjawab memastikan Tujuan K3

4
tercapai?

C. Organisasi, tanggung jawab, sumber daya, standar dan dokumentasi; 0

Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3, penetapan

1
sasaran dan pemantauannya?

Apakah perusahaan anda memiliki struktur organisasi K3? Jika Ya,

2 uraikan struktur organisasi berikut dengan uraian tanggung
jawabnya?

3 Siapakah yang memiliki tanggung jawab akhir terkait K3?

Apakah perusahaan anda mempunyai standar dan

4
pendokumentasian K3? Jika Ya, lampirkan dokumennya?

D. Komunilkasi K3, pelatihan dan sertfikasi; 0

 Ketentuan-ketentuan apa yang dibuat diperusahaan anda untuk
1
memastikan komunikasi K3 berjalan dengan efektif?

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk

memastikan bahwa setiap karyawan baru memiliki pengetahuan
2
tetang K3 dasar untuk industri? Dan bagaimana upaya untuk
menjaga pengetahuan tersebut selalu ter update?

Bagaimana cara anda mengidentifikasi kebutuhan akan pelatihan

khusus yang diperlukan guna menghadapi bahaya yang akan
3
terjadi terkait dengan pekerjaan yang sedang anda laksanakan?
Berikan daftar dan perincian pelatihan yang telah anda berikan?

Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf Ahli K3? Jika ya

4
lampirkan sertifikatnya?

E. Manajemen sub kontraktor dan standar K3 yang berlaku; 0

Bagaimana anda menilai kemampuan K3 dari subkontraktor yang

1
anda pekerjakan?

Apakah standar K3 yang anda tuntut dari subkontraktor tertuang

2 dalam perjanjian kerja? Jika Ya, lampirkan copy klausul yang
menyatakan hal tersebut di atas.

Bagaimana anda memastikan standar tersebut telah dipenuhi oleh

3
subkontraktor?

4 Sebutkan nama-nama subkontraktor anda saat ini (jika ada)?

Apakah anda memiliki pedoman, prosedur, terkait dengan

5
pengelolaan sub kontraktor? Jika Ya lampirkan?

F. Penanganan bahaya dan dampak (HIRADC); 0

Bagaimana cara anda dalam mengidentifikasi, menilai serta

1
menentukan pengendalian terhadap bahaya dan dampak?

Sistem apakah yang anda gunakan untuk memantau paparan

2 terhadap bahan-bahan yang berpotensi menimbulkan bahaya
(kimia & fisika) terhadap tenaga kerja di perusahaan anda?

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pemenuhan

3 kebutuhan Alat Pelindung Diri (APD), peralatan dan perlengkapan
K3, baik untuk pekerjaan standar maupun khusus.

Apakah perusahaan anda menyediakan APD bagi tenaga kerja

4
secara memadai? Lampirkan daftar APD yang anda berikan.

Apakah perusahaan anda memberikan pelatihan cara penggunaan

5 APD dan perlatan K3 terkait dengan pekerjaan yang anda
kerjakan. Lampirkan dokumentasi pelatihan tersebut.

Apakah anda mempunyai program untuk memastikan APD dan

6 peralatan K3 digunakan dan dipelihara dengan baik? Jika Ya,
Lampirkan dokumentasinya.

Sistem apa yang berlaku di perusahaan anda untuk

7 mengidentifikasi, mengklasifikasi dan mengurangi dampak dari
penanganan limbah B3 ?

Apakah anda memiliki prosedur pengelolaan limbah? Jika Ya,

8
lampirkan.

Berikan rincian daftar peralatan anda yang berkaitan dengan

9
pengelolaan limbah ?
 Apakah anda memiliki prosedur Higiene Perusahaan ? Jika Ya,
10
lampirkan.

G. Perencanaan dan prosedur; 0

Apakah anda mempunyai panduan K3 atau aturan keselamatan

kerja yang disahkan oleh perusahaan anda (misal: Alat
1
angkat/angkut, alat berat, bejana tekan, scafolding, dll) Jika Ya,
lampirkan.

Bagaimana cara anda memastikan bahwa cara kerja yang

2 dilakukan oleh tenaga kerja di lapangan telah berjalan sesuai
dengan ketentuan?

Apakah semua prosedur telah dipahami oleh semua pelaksana

3
pekerjaan?

Bagaimana cara anda memastikan bahwa seluruh peralatan yang

digunakan di PT PLN (Persero) didaftarkan, disertifikasi (jika
4 relevan, sesuai dengan tuntutan peratuan yang berlaku),
diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar guna memastikan
kondisi dalam keadaan aman dan layak pakai?

Pengaturan apa yang anda miliki saat ini untuk mencegah

5
kecelakaan transportasi di wilayah kerja PT PLN (Persero)?

H. Implementasi,Pengukuran dan pemantauan K3; 0

Pengaturan apa yang ada diperusahaan anda saat ini untuk

1
mengawasi dan memantau kinerja K3?

Kriteria kinerja K3 seperti apa yang digunakan di perusahaan

2 anda? Berikan Contoh yang sifatnya leading maupun lagging
indikator.

Pengaturan apa yang berjalan di perusahaan anda untuk

menyampaikan setiap hasil usaha dan temuan dari pengawasan
3
dan pemantauan kinerja tersebut kepada manajemen perusahaan
dan karyawan lapangan? Jika Ya lampirkan.

Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan terkait

4
prestasi K3? Jika Ya sebutkan.

Apakah perusahaan anda memantau implementasi program-

5 program K3 yang telah anda canangkan? Jika Ya, bagaimana
caranya? Lampirkan bukti pendukung.

Pernahkah perusahaan anda mengalami kecelakaan kerja dalam 3

6 tahun terakhir? Jika Ya lampirkan copy laporan kecelakaan kerja
tersebut.

Apakah perusahaan anda menyimpan catatan statistik kecelakaan

dan kinerja K3 perusahaan anda untuk 3 tahun terakhir. (berikan
7
data sekurang-kurangnya terkait, jumlah korban, tindakan medis,
jumlah PAK, jumlah kebocoran, dll)

Apakah perusahaan anda memiliki prosedur investigasi dan

8
pelaporan kecelakaan/PAK? Jika Ya, lampirkan.

Bagaimana temuan setelah investigasi dapat dikomunikasikan

9
kepada seluruh karyawan anda?

Apakah kecelakaan/nearmiss dilaporkan? Jika Ya, lampirkan

10
dokumen pendukung (copy laporan investigasi 1 tahun terakhir)

11 Jika ada lampirkan copy laporan invstigasi 1 tahun terakhir.

I. Audit dan Review 0

Apakah anda memiliki prosedur tentang audit K3? Jika Ya

1
lampirkan

Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit?

2 Termasuk audit untuk tindakan tidak aman? (misal cara dan
kompetensi auditor)
 Apakah dalam rencana K3 anda menyertakan rencana audit? Jika
3
Ya lampirkan

Bagaimana perusahaan anda melaporkan, memeriksa efektifitas

4
audit, dan menindaklanjuti temuan?

J. Prosedur Tanggap Darurat 0

1 Apakah anda memiliki prosedur tanggap darurat?

2 Apakah anda melakukan ED secara berkala?

3 Apakah anda melakukan evaluasi terkait keefektifitasannya?

K. Nilai pra-kualifikasi sebelumnya di perusahaan lainnya di Indonesia 0

Apakah anda pernah mengikuti proses Prakualifikasi K3

diperusahaan lain ataupun di lingkungan PLN? Jika Ya
lampirkan copy hasilnya.

JUMLAH NILAI (A sampai K) 1

L. Fitur tambahan lainnya (additional features). 0

Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi anda dalam organisasi

1 atau asosiasi yang relevan dengan bidang pekerjaan anda. (misal:
AKLI, MKI,dll)

Apakah perusahaan anda memiliki fitur tambahan lain yang tidak

2
ada dalam kuesioner ini? (misal: serifikat ISO, OHSAS, SMK3,dll)

JUMLAH NILAI FILTUR TAMBAHAN LAINNYA (L) 0

JUMLAH TOTAL NILAI ASSESSMEN K3 KONTRAKTOR {(A sampai K)+L} 1

Semarang, XX November 2020

Direktur.............

(............................................)