DOKOMEN KUALIFIKASI

DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT)

Nomor : 002/DAN.01.02/240000/2021
Tanggal : 01 Maret 2021

PEKERJAAN :
REKONDUKTORING SALURAN UDARA TEGANGAN
TINGGI (SUTT) > 70 KV

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PENYALURAN DAN PUSAT

PENGATUR BEBAN SUMATERA
 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................................ i

LEMBAR PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN ................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... iii
BAB I UMUM................................................................................................................ 1
BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................................... 4
BAB III LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) .................................................................. 11
BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS .......................................................................... 16
BAB V ISIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................. 18

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman iii

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

BAB I
UMUM

A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta harus tunduk dan mentaati semua ketentuan kualifikasi yang diatur dalam
Dokumen Kualifikasi yang berpedoman kepada Keputusan Direksi No. 0022.P/DIR/2020
tentang Pedoman Umum Pengadaan Barang/Jasa PT PLN (Persero)
2. Apabila peserta tidak dapat memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut, maka Peserta tidak
dapat mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.

B. DEFINISI-DEFINISI
Dalam dokumen sebagaimana yang akan diuraikan di bawah ini, kata, kalimat maupun singkatan
yang mempunyai arti sebagaimana dimaksud kecuali ditentukan lain, adalah :
1. APLN adalah Anggaran PLN yang ditetapkan dalam Rencana Kerja dan Anggaran
Perusahaan (RKAP) yang telah disahkan oleh RUPS, termasuk anggaran untuk
pekerjaanmendesak atau Keadaan Darurat (Emergency) yang belum ditetapkan di dalam
RKAP.
2. Anak Perusahaan BUMN adalah Perusahaan yang sahamnya minimum 90% (sembilan
puluh persen) dimiliki oleh BUMN lain; Perusahaan patungan dengan jumlah gabungan
kepemilikan saham BUMN minimum 90% (sembilan puluh persen).
3. Anak Perusahaan PLN adalah Perusahaan yang sahamnya minimum 90% (sembilan
puluh persen) dimiliki oleh PLN.
4. Daftar Penyedia Terseleksi yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar Penyedia
Barang/Jasa yang lulus penilaian kualifikasi yang dimutakhirkan secara periodik
berdasarkan kinerja Penyedia Barang/Jasa.
5. Dokumen Kualifikasi adalah Dokumen yang disiapkan oleh Pejabat Perencana
Pengadaan sebagai pedoman dalam Pelaksanaan dan Penilaian Kualifikasi.
6. Dokumen Aplikasi Kualifikasi adalah Dokumen yang disiapkan oleh Penyedia
Barang/Jasa berdasarkan Dokumen Kualifikasi sebagai pedoman dalam Penilaian
Kualifikasi.
7. Due Diligence adalah bagian dari Penilaian Kualifikasi untuk melakukan verifikasi
langsung, lebih detail, dan komprehensif atas Dokumen kualifikasi, kompetensi dan
kemampuan usaha Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan aplikasi untuk kategori
Leverage, Critical/Bottleneck, dan Strategis.
8. e-Procurement PLN adalah sarana Pengadaan Barang/Jasa yang diproses secara
elektronik, yang diakses melalui internet.
9. Joint Procurement adalah Pelelangan Terbatas/Pelelangan Terbuka yang
diselenggarakan oleh satu Pengguna Barang/Jasa yang mewakili beberapa Pengguna
Barang/Jasa lainnya.
10. Kualifikasi adalah tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan usaha Penyedia
Barang/Jasa.
11. Leader Consortium/Pemimpin Konsorsium/Penanggung Utama Jasa Asuransi adalah
perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh PLN melalui mekanisme pengadaan yang akan
mewakili dan bersama-sama PLN melaksanakan seleksi International Re-insurance Broker,
serta menjadi pemimpin diantara Member Consortium dalam penempatan risiko yang akan
diasuransikan melalui mekanisme yang telah ditentukan.
12. Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang ditandatangani oleh Pengguna
Barang/Jasa, Pejabat Perencana Pengadaan, Pejabat Pelaksana Pengadaan, Tim
Evaluasi, Value for Money Committee, Penyedia Barang/Jasa yang berisi ikrar untuk
mencegah dan tidak melakukan persekongkolan baik vertikal, horizontal maupun
penyelewengan hukum lainnya dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
13. Pejabat Perencana Pengadaan adalah Pejabat struktural yang bertugas dan bertanggung
jawab dalam perencanaan Pengadaan Barang/Jasa atau pejabat struktural yang memiliki
tugas pokok dan fungsi sebagai perencana Pengadaan Barang/Jasa.
14. Pengguna Barang/Jasa adalah Direksi atau Pejabat struktural satu tingkat di bawah
Direksi, GM/Kepala atau Pejabat struktural di bawah GM/Kepala yang diberi kuasa, yang
menggunakan dan/atau menerima manfaat baik langsung maupun tidak langsung dari
barang/jasa yang dihasilkan dari proses pengadaan barang/jasa.
15. Penilaian Kualifikasi adalah kegiatan untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha
Penyedia Barang/Jasa.

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 1

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

16. Penyedia Barang/Jasa adalah badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT),
Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau badan hukum publik lainnya, Badan Usaha Milik
Daerah (BUMD), lembaga, konsorsium, Joint Operation, Koperasi, Firma, Commanditaire
Vennotschap (CV), persekutuan perdata (Maatschap), badan usaha luar negeri dan/atau
perorangan yang kegiatan usahanya menyediakan barang/jasa.
17. PLN adalah Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara yang didirikan
dengan Akta Notaris Sutjipto,SH Nomor 169 Tahun 1994 beserta perubahannya.
18. Tenaga Ahli adalah orang yang dianggap ahli untuk melaksanakan pekerjaan Jasa
Konsultansi baik selaku konsultan perorangan maupun konsultan yang bekerja pada suatu
badan usaha atau lembaga.
19. Wakil Pengguna Barang/Jasa adalah pejabat struktural yang mewakili Pengguna
Barang/Jasa dalam hal Pengadaan Barang/Jasa.

C. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI

BAB I UMUM
BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
BAB III LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS
BAB V ISIAN DATA KUALIFIKASI

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 2

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

BAB II
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Peserta 1.1 Kualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
Kualifikasi pengadaan yang berbentuk badan usaha.

2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Korupsi, Kolusi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
dan Nepotisme melakukan tindakan sebagai berikut:
(KKN) serta a. berusaha mempengaruhi Pejabat Perencana Pengadaan
Penipuan dan anggota Biro Perencana Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana

dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam (black list) di
lingkungan PT PLN (Persero);
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1. di atas
antara lain meliputi:
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu
Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi
atau Dewan Komisaris pada 2 (Dua) Badan Usaha atau
lebih
b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu
Kementrian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat
Daerah/Institusi lainnya atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dan
bersaing dengan perusahaan lainnya, dilarang merangkap
sebagai Pejabat Perencana Pengadaan atau anggota Biro
Perencana Pengadaan atau pejabat yang berwenang untuk
menetapkan hasil penilaian kualifikasi dan/atau DPT
(Pengguna Barang/Jasa dan Value For Money Committee).

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 3

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

3.3 Hubungan antara 2 (dua) Perusahaan yang dikendalikan, baik

langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu
lebih dari 50% (lima puluh persen) pemegang saham dan/atau
salah satu pengurusnya sama

4. Satu Dokumen 4.1 Setiap peserta hanya diperbolehkan menyampaikan satu

Kualifikasi Tiap Dokumen Aplikasi Kualifikasi.
Peserta

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

5. Isi Dokumen Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi.

Kualifikasi Kelalaian menyampaikan keterangan yang dipersyaratkan dalam
Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

6. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

Kualifikasi proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. Perubahan 7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

Dokumen Pejabat Perencana Pengadaan dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada
semua peserta.

7.3 Pejabat Perencana Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir

waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada Adendum
Dokumen Kualifikasi.

8. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam
Kualifikasi LDK.

9. Biaya Kualifikasi 9.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti

kualifikasi ini.

9.2 Pejabat Perencana Pengadaan tidak bertanggung jawab atas

kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

10. Pengisian 10.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta
Dokumen Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.
Kualifikasi
10.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani
oleh:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.

11. Bentuk Dokumen Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap, yang
Kualifikasi terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) hardcopy dan 1 (satu) softcopy
[berupa flashdisc]. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli
(hardcopy) dan softcopy maka dokumen asli (hardcopy) yang berlaku.

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 4

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

12. Pakta Integritas 12.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi, Korupsi, dan
Nepotisme (KKN) dalam pengadaan barang.

12.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Aplikasi Kualifikasi

dan menjadi bagian Dokumen Aplikasi Kualifikasi.

D. PEMASUKAN DOKUMEN APLIKASI KUALIFIKASI

13. Penyampaian 13.1 Dokumen Aplikasi Kualifikasi dimasukkan dalam sampul tertutup
Dokumen dan ditulis “DOKUMEN APLIKASI KUALIFIKASI” dan nama
Aplikasi paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan
Kualifikasi kepada Pejabat Perencana Pengadaan dengan alamat yang
ditentukan dalam LDK.

13.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Aplikasi Kualifikasi

kepada Pejabat Perencaa Pengadaan sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam LDK.

13.3 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Aplikasi Kualifikasi

melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima
Pejabat Perencana Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan
dalam LDK.

13.4 Dalam hal Dokumen Aplikasi Kualifikasi disampaikan melalui

pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukkan ke
dalam sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan
dan alamat Pejabat Perencana Pengadaan.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

14. Kerahasiaan Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh
Proses diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil
kualifikasi diumumkan.

15. Evaluasi 15.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode

Kualifikasi penilaian sistem gugur kualifikasi.

15.2 Tata cara evaluasi Dokumen Aplikasi Kualifikasi dilakukan

dengan memeriksa dan membandingkan persyaratan yang ada
di dalam Dokumen Kualifikasi

15.3 Dokumen Aplikasi Kualifikasi yang akan dievaluasi harus

memenuhi persyaratan yang tercantum dalam BAB III Lembar
Data Kualifikasi (LDK) huruf D. Persyaratan Kualifikasi

16. Pembuktian 16.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi

Kualifikasi [Due persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
Diligence]
16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen
asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang
dan meminta salinannya.

16.3 Pejabat Perencana Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau

verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data,

maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam.

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 5

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

F. HASIL KUALIFIKASI
17. Lulus Kualifikasi 17.1 Dokumen Aplikasi Kualifikasi yang memenuhi kriteria yang
dipersyaratkan maka akan dicatat sebagai Penyedia
Barang/Jasa yang lulus kualifikasi. Sedangkan yang tidak
memenuhi kriteria kualifikasi dinyatakan gugur kualifikasi

18. Sanggah 18.1 Penyedia Barang/Jasa yang berkeberatan terhadap hasil

penilaian Kualifikasi dapat mengajukan sanggah kepada Pejabat
Perencana Pengadaan, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah
pengumuman ditayangkan

18.2 Pihak PLN memberitahukan hasil evaluasi kualifikasi kepada

peserta terhadap ketidaklengkapan persyaratan. Evaluasi akan
dilakukan kembali setelah peserta melengkapi persyaratan dan
disampaikan ke PLN

18.3 Sanggahan sebagaimana dimaksud pada angka 18.1 diatas

hanya yang berkaitan dengan kesesuaian proses Kualifikasi
dengan prosedur atau tata cara Kualifikasi dalam Dokumen
Kualifikasi.

18.4 Sanggahan dapat diterima denga ketentuan sebagai berikut :

a) Apabila pelaksanaan Kualifikasi tidak sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi, maka
dilakukan Klarifikasi dan pembuktian sanggahan dari peserta
yang sama
b) Apabila terjadi rekayasa antara pihak Internal PLN dengan
peserta yang merugikan peserta lainnya, maka diambil
tindakan sesuai dengan peraturan Disiplin Pegawai serta
menggugurkan Dokumen Kualifikasi Peserta yang terlibat
dalam rekayasa tersebut dan memasukan peserta tersebut
kedalam Daftar Hitam (blacklist) PLN.

18.5 Sanggahan yang disampaikan pihak diluar peserta tidak akan

dijawab.

18.6 Peserta yang menggunakan pihak lain untuk menyampaikan

sanggahan dan/atau mempengaruhi pihak PLN, akan menjadi
catatan itikat tidak baik atas peserta tersebut di DPT.

18.7 Sanggahan yang setelah diperiksa tidak benar, akan menjadi

catatan itikat tidak baik bagi penyanggah dan akan diusulkan
kedalam Daftar Hitam (blacklist) PT PLN (Persero).

19. Penetapan Hasil 19.1 Pejabat Perencana Pengadaan mengusulkan Penyedia

Kualifikasi Barang/Jasa yang lulus kualifikasi kepada Komite Value for
Money melalui Atasan Langsung, untuk mendapatkan
rekomendasi kelayakan hasil penilaian Dokumen Aplikasi
Kualifikasi

19.2 Berdasarkan rekomendasi Komite Value for Money, Pengguna

Barang/Jasa menetapkan DPT

20. Pengumuman Pejabat Perencana Pengadaan mengumumkan DPT melalui website

Daftar Penyedia PLN/papan pengumuman PLN, setelah diumumkan Pengguna
Terseleksi (DPT) Barang/Jasa menerbitkan tanda daftar DPT

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 6

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

21. Masa Berlaku 22.1 Bagi peserta sudah masuk dalam daftar DPT akan berlaku
DPT selama 3 (tiga) tahun, dan akan dimutakhirkan secara Periodik
oleh Pejabat Perencana Pengadaan.

22.2 Pejabat Perencana Pengadaan berkewajiban untuk melakukan

pemutakhiran DPT yang dilaksanakan secara Periodik dan terus
menerus antara lain penambahan/pengurangan Calon Penyedia
Barang/Jasa dalam daftar DPT dan pemutakhiran data serta
kinerja Calon Penyedia Barang/Jasa.

22.3 Penambahan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) dapat dilakukan

apabila ada pendaftar baru yang dinyatakan lulus kualifikasi dan
disahkan sebagai DPT oleh Pengguna Barang/Jasa.

22.4 Pengurangan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) dapat dilakukan

apabila dikenakan blacklist, masa berlaku DPT sudah berakhir,
data kualifikasi tidak dimutakhirkan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan atau berkinerja buruk.

22. Penggunaan 23.1 Pelelangan Terbatas

Daftar Penyedia a. Dalam pelelangan terbatas, pejabat pelaksana pengadaan
Terseleksi (DPT) akan mengundang peserta dalam DPT untuk mengikuti
Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan paket pekerjaan
masing-masing.
b. Peserta yang diundang wajib melakukan pemutakhiran data
sesuai ketentuan dalam Dokumen kualifikasi ini kepada
Pejabat Perencana Pengadaan, sebagai syarat mengikuti
Pelelangan Terbatas.
c. Bilamana peserta yang diundang tidak melakukan
pemutakhiran data, atau bila hasil pemutakhiran tidak
memenuhi ketentuan sesuai paket pekerjaan yang ada,
Peserta tidak dapat mengikutu Pelelangan Terbatas tersebut.
d. Peserta yang diundang untuk mengikuti pengadaan
Barang/Jasa tidak dapat melakukan kerja sama dengan
perserta diluar DPT.

23.1 Penunjukan Langsung

a. Pejabat Pelaksana Pengadaan dapat mengundang peserta
yang masuk dalam DPT untuk mengikuti pengecualian dari
kompetisi dalam hal ini penunjukan langsung sesuai dengan
kebutuhan Pengguna Barang/Jasa.
b. Syarat pemutakhiran data berlaku seperti Pelelangan
Terbatas.

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 7

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

BAB III
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi 1. Instansi :

PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

2. Alamat :
Jl. Musyawarah/Nangka Ujung Kel. Labuh Baru Barat Kec. Payung
Sekaki Pekanbaru 28233 Riau

3. Nama Kualifikasi Pekerjaan:

REKONDUKTORING SALURAN UDARA TEGANGAN TINGGI
(SUTT) > 70 KV

4. Lingkup kualifikasi yang dimaksud adalah :

- Rekonduktoring SUTT > 70 kV dengan Konduktor HCLS/HTLS
- Uprating Konduktor SUTT > 70 kV dengan Konduktor
HCLS/HTLS
- Penggantian Konduktor SUTT > 70 kV dengan Konduktor
HCLS/HTLS

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APLN

C. Jadwal Kualifikasi 1. Pengambilan Dokumen Kualifikasi

Hari/Tanggal : Setiap Hari Kerja
Pukul : 09.00 s.d 15.00 WIB
Tempat : Ruang Biro Perencana Pengadaan

2. Pemasukan Dokumen Aplikasi Kualifikasi

Hari/Tanggal : Setiap Hari Kerja
Pukul : 09.00 s.d 15.00 WIB
Tempat : Ruang Biro Perencana Pengadaan

3. Pengumuman Hasil Kualifikasi

Tempat : Portal e-Proc PLN dan Papan
Pengumuman PT PLN (Persero) UIP3B
Sumatera

D. Persyaratan 1. Pakta Integritas dan Formulir kualifikasi ditandatangani oleh:

Kualifikasi 1. Direktur utama/pimpinan perusahaan;
2. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
perusahaan yang bekerja sama.

2. Mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian

Kualifikasi.

3. Melampirkan Foto copy akta pendirian perusahaan beserta

perubahannya

4. Melampirkan Foto copy Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

dari Pemerintah yang masih berlaku, dengan klasifikasi bidang
usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi;

5. Melampirkan Foto copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana

Konstruksi (SBUJK) yang masih berlaku dari Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), dengan Klasifikasi dan

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 8

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

Kualifikasi :
a. klasifikasi Pekerjaan Sipil, yaitu dengan Klasifikasi umum
Pekerjaan Konstruksi (Bangunan Gedung/Bangunan Sipil/Jasa
Pelaksanaan Spesialis)

6. Melampirkan Foto copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Penunjang

Tenaga Listrik (SBUJPTL) dari Lembaga Sertifikasi yang
diakreditasi/ditunjuk oleh Menteri ESDM dengan Klasifikasi bidang
usaha Transmisi Tenaga Listrik dan sub bidang Jaringan Tenaga
Listrik Tegangan Tinggi dan/atau Tegangan Ekstra Tinggi yang
masih berlaku

7. Melampirkan Foto copy Surat Ijin Usaha Jasa Penunjang Tenaga

Listrik (SIUJPTL) dari Pemerintah Propinsi yang masih berlaku
dengan klasifikasi Bidang Usaha Transmisi Tenaga Listrik dan Sub
bidang Jaringan Tenaga Listrik Tegangan Tinggi dan/atau
Tegangan Ekstra Tinggi yang masih berlaku;

8. Melampirkan Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)/Domisili

Perusahaan/SITU) yang masih berlaku;

9. Melampirkan Foto copy NPWP dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi),
PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan.

10. Memiliki kemampuan pada kategori pekerjaan yang sejenis

dibuktikan dengan daftar pengalaman pekerjaan yang pernah
dikerjakan :
a. Pekerjaan sejenis yang dimaksud antara lain sebagai main
kontraktor pekerjaan Pemasangan SUTT > 70 kV /
Rekonduktoring SUTT > 70 kV / Uprating Konduktor SUTT > 70
kV dengan Jenis Konduktor HCLS / HTLS
b. Dibuktikan dengan melampirkan BAST1 dan BOQ

11. Peserta harus memiliki peralatan sesuai dengan pekerjaan sejenis,

dibuktikan dengan surat Kepemilikan [kwitansi/faktur pembelian],

12. Peserta harus mempunyai kemampuan menyediakan personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dengan perincian minimal
Tenaga Pelaksana Pekerjaan sebagai berikut :
a. Melampirkan Foto copy Sertifikat Penanggung Jawab Teknik
(SPJT) & Sertifikat Kompetensi (Serkom) minimal Level 3 /
SPJT-D & Sertifikat Keahlian Ahli Teknik Tenaga Listrik-
Utama yang masih berlaku dengan nomor registrasi yang
sama sebagai pegawai tetap perusahaan
b. Melampirkan Foto copy Sertifikat Ahli Keselamatan dan
Kesehatan kerja (K3) Umum/Listrik/Konstruksi atas nama
perusahaan yang diterbitkan oleh Kementrian terkait yang
masih berlaku.

13. Peserta harus memiliki Persyaratan Keuangan, antara lain :

a. Melampirkan Neraca asli perusahaan terakhir bermeterai
Rp.10.000,- dan copy neraca perusahaan terakhir yang telah
diaudit oleh Akuntan Publik/BPK serta diberi opini wajar;
b. Melampirkan surat keterangan pemeringkat keuangan dari
lembaga pemeringkat keuangan yang kredibel dengan
melampirkan sertifikat D&B atau Perusahaan atau Lembaga
lainnya yang memiliki kompetensi dan reputasi setara.

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 9

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

14. Peserta harus memiliki Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (K3), antara lain :
a. Melampirkan Foto copy Sertifikat Manajemen Mutu ISO 9001
dan Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3)/OHSAS/ISO 45001 yang masih berlaku.
b. Melampirkan Foto copy Sertifikat Contractor Safety
Management System (CSMS) yang diterbitkan oleh PT PLN
(Persero) UIP3BS dan masih berlaku

15. Melampirkan Foto copy Sertifikat Manajemen Mutu ISO 9001 yang
masih berlaku

16. Khusus untuk peserta perusahaan asing diwajibkan untuk

melengkapi persyaratan dan perizinan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

17. Dalam hal izin usaha diterbitkan oleh lembaga Online Single
Submission (OSS) izin usaha harus sudah berlaku efektif,
sedangkan masa berlaku izin usaha yang sedang proses
perpanjangan, peserta wajib menyampaikan surat keterangan
perpanjangan dari instansi terkait

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 10

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

BAB IV
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan ....................
.................................................................. [nama pekerjaan] pada PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN

(Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia

Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

_____ [tempat], _____ [tanggal] _____ [bulan] 2021

[rekatkan meterai Rp 10.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 11

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

BAB V
ISIAN DATA KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................... [nama wakil sah jika badan usaha]

Jabatan : .................... [diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma.................... [cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : ....................
Telepon/Fax : ....................
Email : ....................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

....................................... (sesuai Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan secara jelas
Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
5. Saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Kualifikasi [nama pekerjaan] sampai dengan
selesai.
6. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A Data Administrasi
1 Nama Perusahaan :
2 Status Perusahaan : [Pusat/Cabang]
3 Alamat Perusahaan :
No Telepon :
No. Fax :
Email :
4 Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
perusahaan/ kantor perwakilan, bukan kantor
pusatnya)
No. Telepon :
No. Fax :
Email :
B Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akta Pendirian Perusahaan
- Nomor :
- Tanggal :
- Nama Notaris :
2 Akta Perubahaan Terakhir (jika ada)
- Nomor :
- Tanggal :
- Nama Notaris :
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
- Nomor & Tanggal :
- Masa Berlaku :
C Pengurus Badan Usaha
1 Komisaris
a. Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 13

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

b. Nama : (diisi jika Komisaris lebih dari satu)

Nomor KTP :
Jabatan :
*dst
2 Direksi/Penangung
Jawab/Pengurus
Perusahaan/Penerima Kuasa
a. Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
b. Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
*dst
D Ijin Usaha
1 SIUJK
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit :
2 SIUJPTL
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit :
E Sertifikat Badan Usaha
1 SBUJK
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit :
- Kualifikasi :
- Klasifikasi :
- Sub-klasifikasi :
2 SBUJPTL
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit :
- Kualifikasi :
- Klasifikasi :
- Sub-klasifikasi :
F Sertifikat Lainnya
1 ISO 9001
- Nomor
- Tanggal
- Masa Berlaku
- Instansi Penerbit
2 SMK3/OHSAS/ISO 45001
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit :
3 CSMS
- Nomor :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi Penerbit : PT PLN (Persero) UIP3BS

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 14

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

G Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham
a. Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Persentase :
b. Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Persentase :
*dst
2 Pajak
a. NPWP :
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :
terakhir Nomor/Tanggal
c. Laporan bulanan PPh/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor/Tanggal

H Sertifikat tenaga ahli

1 SPPJT
- Nomor :
- Nama Penanggung Jawab :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
2 AK3
- Nomor :
- Nama Penanggung Jawab :
- Tanggal :
- Masa Belaku :

I Pemeringkat Keuangan
1 D&B
- Nomor :
- Rating :
- Kekayaan Bersih :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 15

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

J. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal ........ Bulan ................................ Tahun ..............

AKTIVA (dalam ribuan rupiah)

I Aktiva Lancar : Rp....... IV Utang jangka pendek : Rp.......
Kas : Rp....... Utang dagang : Rp.......
Bank : Rp....... Utang pajak : Rp.......
Piutang *) : Rp....... Utang lainnya : Rp.......
Persediaan Barang : Rp....... Jumlah (d) Rp.......
Pekerjaan dalam : Rp…….
Proses Rp……. V Utang jangka panjang (e)
Jumlah (a)
II : Rp……. VI Kekayaan bersih (a+b+c) –
Aktiva tetap : Rp……. (d+e)
Peralatan dan mesin : Rp…….
Inventaris : Rp…….
Gedung-gedung Rp…….
III Jumlah (b) Rp…….
Aktiva lainnya (c)
Jumlah Rp……. Jumlah Rp…….

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp. ………. [Tanggal, Bulan, Tahun]
Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan) Rp. ………. [Nama Perushaan]
Jumlah Rp. ……….

[tanda tangan]

(NAMA JELAS)
[Jabatan]

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 16

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

K. Data Peralatan/Perlengkapan

Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah
Perlengkapan output pada saat Type Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 17

 PT PLN (Persero) UIP3B Sumatera

L. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub bidangnya

Nama Bidang/ Pemberi Tugas/ Pengguna Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

No Paket Sub Bidang Lokasi Barang/Jasa
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor Nilai Kontrak BA. Serah
No. Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 18

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

_____ [tempat], _____ [tanggal] _____ [bulan] 2021

[Nama Perusahaan]

[rekatkan meterai Rp 10.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

DPT 2021 Paraf ____________ Halaman 19