√
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012
1. NAMA PERUSAHAAN
2. JENIS USAHA
3. PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
4. ALAMAT
STATUS KEGIATAN AUDIT TINJUAN AWAL
5. AUDIT EKSTERNAL AUDIT INTERNAL PRA AUDIT
(beri tanda √ pada pilihan) (INITIAL REVIEW)
TINGKAT AUDIT
6. AWAL (64 KRITERIA) TRANSISI (122 KRITERIA) 166 (KRITERIA)
(beri tanda √ pada pilihan)
7. AUDITEE
No. TEMUAN
No. KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA
Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
1 2 3 5 6 7 8
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN
KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 1. Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan
yang tertulis, bertanggal ulang kebijakan K3
dan secara jelas
menyatakan tujuan dan Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
sasaran K3 serta bertanggal, isinya mencakup tujuan dan sasaran K3
komitmen perusahaan serta pernyataan tertulis komitmen perusahaan
terhadap peningkatan K3 mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya
Kebijakan :
Tertulis
Tertanggal
Tujuan K3
Sasaran K3
Pernyataan komitmen
Tanda tangan pimpinan
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti konsultasi dg TK
pengusaha dan / atau Ref. 1.1.1 ; 1.4.1
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang
wakil tenaga kerja membahas perumusan isi kebijakan dimana
peserta rapat dapat berasal dari anggota P2K3
(wakil tenaga kerja/wakil departemen dan atau
serikat pekerja). Proses konsultasi komunikasi
dapat dilihat pada notulensi rapat pembahasan
kebijakan ini.
dalam bentuk :
Form masukan usulan/tanggapan TK
Jadwal konsultasi (rapat)
Notulen rapat
Daftar hadir
3 1.1.3 Perusahaan Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang
mengkomunikasikan digunakan)
kebijakan K3 kepada Ref. 1.1.1 ; 2.4.1
seluruh tenaga kerja, Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi
tamu, kontraktor, dan tinjauan ulang kebijakan K3
pelanggan dan pemasok
dengan tata cara yang Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui:
tepat penempelan poster, pembacaan saat briefing pagi,
kartu pengenal visitor, lampiran dalam kontrak,
materi briefing bagi tamu, papan pengumuman di
pintu masuk, pelatihan pengenalan (induction
training) dll.
Papan pengumuman
Brosur/liftlet
Poster
Spanduk/standing banner
Jaringan computer
Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
Coffee morning
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat
untuk masalah K3 yang risiko perusahaan atau terkait dengan lintas
bersifat khusus departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan Review kebijakan
kebijakan khusus lainnya Prosedur peninjauan ulang kebijakan K3.
ditinjau ulang secara Ref. 1.1.1 ; 1.1.4
berkala untuk menjamin
bahwa kebijakan tsb. Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan
mencerminkan perubahan secara berkala misal melalui rapat management
yang terjadi dalam review, meeting tahunan, rapat P2K3 atau rapat
perusahaan dan dalam lainnya.
peraturan perundang- Bila ada perubahan nama perusahaan, manajemen,
undangan visi, dll. maka kebijakan juga harus direvisi.
Jadwal waktu tinjauan ulang sebaiknya
dicantumkan dalam dokumen kebijakan.
2/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
3/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang
bertanggung jawab ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus
secara penuh untuk perusahaan serta dukungan SDM dan anggaran
menjamin pelaksanaan
SMK3 Visi
Misi
Program
Alokasi anggaran
4/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Jadwal rapat TM
Pelaksanaan/agenda rapat
Notulen rapat dan
Daftar hadir
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil TM
dalam perencanaan
tindakan manajemen Lihat pada notulensi rapat tinjauan manajemen
dalam bentuk tindakan perbaikan atau corrective
action yang akan dilakukan apakah masuk didalam
program kerja tahun berikutnya.
5/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
6/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Jumlah POKJA
Kapan diumumkan
Jenis media pengumuman
Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur 2. Prosedur Risk Mgt (JSA/HIRARC)
terdokumentasi untuk
identifikasi potensi Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
bahaya, penilaian, dan mengendalikan risiko yang diidentifikasi.
pengendalian risiko K3 Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana
K3 atau manajemen program.
Untuk penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.
Cheklist HIRARC
o Checklist Hazard Identification
o Checklist Hazard Evaluation
o Checklist Hazard Control
Laporan hasil MONEV
Program kegiatan pengendalian risiko
28 2.1.2 Identifikasi potensi Petugas HIRARC yang kompeten
bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3 Ada petugas/personil/tim yang melakukan
sebagai rencana strategi manajemen risiko di tempat kerja.
K3 dilakukan oleh petugas
yang berkompeten Kompetensi dilihat dari :
trainingnya (sertifikat pelatihan baik internal
/eksternal) dan
pengalamanan kerjanya dan hasil kerjanya
yaitu dokumen risk management yang ada
sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan
melalui prosedur atau acuan terkait.
7/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Dokumen:
Tinjauan awal
Hazid
Hazev
Risk control
IReg
Informasi K3 (data K3)
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang Prioritas pengendalian risiko dengan
telah ditetapkan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat
digunakan untuk diukur
mengendalikan risiko K3 Menyediakan sumber daya
dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang Dilihat pada detail dari rencana/ program K3 yang
dapat diukur dan menjadi mencakup:
prioritas serta Tujuan & sasaran,
menyediakan sumber Siapa pelaksananya,
daya Jangka waktu pelaksanaan,
Sumber daya (termasuk fasilitas)
serta prioritasnya (dilihat dari hasil penilaian
manajemen risiko)
Tujuan K3
Sasaran K3 yang terukur
Pelaksananya (SPT)
Waktu pelaksanaannya
Sumber daya (sarana & fasilitas)
Prioritas berdasarkan dokumen HIRARC
31 2.1.5 Rencana kerja dan Program kerja umum & khusus
rencana khusus yang Idem 2.1.4 diatas
berkaitan dengan produk,
proses, proyek atau Item ini mengacu kriteria 2.1.4 dan rencana khusus
tempat kerja tertentu ini lebih dikaitkan dengan pekerjaan modifikasi/
telah dibuat dengan perancangan design.
menetapkan tujuan dan Contoh : Manajemen program yang berkaitan
sasaran yang dapat dengan hasil pengendalian risiko dimana ruang
diukur, menetapkan lingkupnya terpisah dari program kerja yang
waktu pencapaian dan telah tersusun. Biasanya bersifat proyek dengan
menyediakan sumber perencanaan jangka panjang
daya
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan Sistem Manajemen Terpadu (SMT)
dengan rencana sistem
manajemen perusahaan Rencana atau program kegiatan untuk
mengendalikan risiko yang diidentifikasi yang
tertuang dalam dokumen berupa program/rencana
K3 yang diharmonikan secara integral dengan
program manajemen perusahaan.
Dokumen SMK3
Dokumen sistim manajemen lainnya
Daftar kendali dokumen terpadu (cross
reference)
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi Manual SMK3:
8/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Dokumen :
Manual SMK3
Prosedur K3
Instruksi Kerja (IK)
Formulir/checklist terkait prosedur dan IK
Catatan/rekaman pelaksanaan prosedur dan
IK (dokumen level 4)
Personil yang berwenang dan bertanggung
jawab dalam pelaksanaan K3
34 2.2.2 Terdapat manual khusus Manual Khusus
yang berkaitan dengan Ref. 2.2.1
produk, proses, atau Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/IK
tempat kerja tertentu (misal manual untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan bahan peledak,
perencanaan design/modifikasi, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah Manual mudah didapat
didapat oleh semua
personil dalam Manual disimpan pada lokasi yang mudah
perusahaan sesuai diakses oleh personil perusahaan.
kebutuhan Untuk membuktikannya dapat dilihat dari lembar
distribusi manual.
9/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
10/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
11/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
12/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran
dan Pengendalian
Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai 6. Prosedur pengendalian dokumen
identifikasi status,
wewenang, tanggal Disini dapat dilihat dari acuan prosedur
pengeluaran dan tanggal pengendalian dokumen yang telah ditetapkan,
modifikasi dimana status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodefikasi dokumen), wewenang
dapat berupa siapa personil yang dapat menyetujui
dokumen, terdapat tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi perubahan.
13/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
dokumen K3
Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang
mencakup tahapan proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen
14/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
15/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
16/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
17/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
secara tertulis
Prosedur/IK yang ada sudah
mempertimbangkan faktor K3 seperti
berdasarkan job safety analysis.
Terutama prosedur kerja/WI yang
dipersyaratkan dalam pengendalian risiko
sebagai pengendalian administrasi kontrol
harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.5 Terdapat sistim ijin kerja Sistim ijin kerja
untuk tugas yang berisiko
tinggi Bila ada pengembangan dan atau perubahan
terhadap prosedur kerja/ instruksi kerja maka
harus mengacu kepada ketentuan peraturan
perundangan, standar atau ketentuan lainnya
yang terkait.
Biasanya pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi, dimana dalam
referensi tsb dicantumkan section
standar/peraturan yang dijadikan acuan.
Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat dilihat
siapa personil yang membuat, personil yang
mereview dan yang menyetujui pada halaman
terdepan, serta masukan dapat dilihat dari
notulensi rapat yang membahas perubahan
prosedur instruksi kerja tsb. (jika dimasukkan
dalam rapat pembahasan tim).
Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas dapat
dilihat dalam prosedur pengendalian dokumen
yang megatur pembuatan dan persetujuan
dokumen.
Pemeliharaan/penyimpanan APD
Penggunaan APD
Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau
standar teknis yang digunakan.
Ref:
Permenakertrans No.PER.18/MEN/VII/2011- APD
Inst. Menaker No.Inst.02/M/BW/1984 –
18/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Pengesahan APD
SE Dirjen BINAWAS No. SE. 05/BW/1997 –
Pendaftaran APD
71 6.1.7 Alat Pelindung Diri yang APD layak pakai
digunakan dipastikan
telah dinyatakan layak Kesesuaian APD dengan standar/peraturan
pakai sesuai dengan perundangan yang berlaku dapat dilihat pada
standar dan/atau spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak
peraturan perundangan supplier yang tercantum dalam informasi brosur
yang berlaku maupun sertifikat uji kelayakan dari pihak yang
berwenang yang terlampir (sertifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa
standar yang berlaku secara universal misal SNI, BS,
ISO, dll.
19/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Ref.
Prosedur umum penerimaan pegawai/
pekerja
Daftar pekerjaan/tugas tertentu yang
termasuk dalam kategori potensi bahaya
20/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
tinggi
Persyaratan kesehatan terkait dengan
tugas tertentu telah ditetapkan
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada
harus berdasarkan pada kemampuan
kemampuan dan
ketrampilan serta Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification
kewenangan yang dimiliki untuk setiap jabatan yang mencakup minimal
pelatihan dan latar belakang pendidikan serta
pengalaman
21/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Layanan yaitu:
penyediaan air minum bersih,
layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3
dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster,
teknis rambu APD, rambu APAR, rambu parkir, dll) dan
anda pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
mempunyai sinyal penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih dan mempunyai
tanda bertuliskan “keluar” atau “exit” di atasnya
dan menghadap ke koridor.
Rambu K3:
o safety sign,
o warning sign,
o poster,
o rambu APD,
o rambu APAR,
o rambu parkir, dll.
Ada pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih dan
mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau
“exit” di atasnya menghadap ke koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan
dan Perubahan Sarana
Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksa Penjadwalan pemeriksaan, verifikasi dan
an dan pemeliharaan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
sarana produksi serta mencakup alat-alat pengaman
peralatan mencakup
verifikasi alat-alat Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal
pengaman serta persyarat pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan
an yang ditetapkan oleh di tempat kerja mencakup safety device atau alat-
peraturan perundang- alat pengaman. Verifikasi alat pengaman dapat
undangan, standar dan dilihat dari cheklist pemeriksaan masing-masing
pedoman teknis yang sarana produksi.
relevan
Mempunyai dokumen berupa jadwal :
Pemeliharaan sarana produksi mencakup safety
device atau alat-alat pengaman.
Verifikasi alat pengaman
Cheklist pemeriksaan masing-masing
85 6.5.2 Semua catatan yang Catatan yang memuat data secara rinci dari
memuat data secara rinci kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dari kegiatan dan perubahan
pemeriksaan, peme-
liharaan, perbaikan dan Perusahaan menyimpan catatan-catatan
perubahan yang dilakukan pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar
atas sarana dan peralatan riwayat pemeriksaan alat-alat baik dalam bentuk
produksi harus disimpan soft copy atau hard copy.
dan dipelihara
Penyimpanan catatan-catatan kegiatan
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan berbentuk :
Daftar sarana dan peralatan produksi
Daftar riwayat pemeriksaan alat-alat baik
dalam bentuk soft copy atau hard copy.
86 6.5.3 Sarana dan perlatan Sertifikat/pengesahan/ ijin
produksi memiliki
sertifikat yang masih Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan
22/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
24/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
25/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
26/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Ref.
Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
Permenakertrans No. Per.15/VII/2008
100 6.7.5 Instruksi/prosedur Rambu-rambu tanggap darurat
keadaan darurat dan
hubungan keadaan Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di
darurat diperlihatkan lapangan dengan bukti rekaman yaitu instruksi
secara jelas dan menyolok keadaan darurat, peta evakuasi, terdapat arah
serta diketahui oleh panah menuju pintu keluar terdekat & aman,
seluruh tenaga kerja di menuju titik berkumpul (muster/assembly point)
perusahaan yang terlihat dengan jelas dan terang pada jarak
20m, mempunyai penerangan minimum 10 lux.
Instruksi tsb jelas, singkat dan semua tenaga kerja
mengetahui dan memahaminya. Dan hubungan
keadaan darurat (nomor kontak telpon, tanda exit,
tanda pintu darurat, dll)
disediakan,
diperiksa,
diuji dan
dipelihara secara berkala
o sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan
catatan inspeksi/ pengujian
sertifikat hasil pengujian dan
laporan maintenance nya beserta
penjadwalannya
apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, Jumlah, jenis, letak posisi alat darurat
penempatan dan
kemudahan untuk Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll)
mendapatkan alat jelas dilihat, tidak terhalang dan bertanda yang
keadaan darurat telah mudah dipahami oleh tenaga kerja, termasuk
sesuai dengan peraturan ketepatan dalam spesifikasi alat keadaan darurat
perundang-undangan yang disediakan berdasarkan potensi bahayanya.
atau standar dan dinilai Peralatan keadaan darurat sesuai dengan
oleh petugas yang standar/peraturan perundangan yang berlaku dan
berkompeten dan diperiksa, diuji, dinilai oleh petugas yang kompeten
berwenang dibidangnya
29/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
Cheklist pemeriksaan/inspeksi
Masukan dari tenaga kerja yang melakukan
tugas di tempat yang diperiksa diakomodir
dalam checklist
Rekaman/catatan hasil inspeksi apakah
terdapat masukan dari petugas yang
melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) Daftar periksa (check list)
tempat kerja telah
disusun untuk digunakan Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja
30/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
31/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
32/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
33/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
peraturan perundang-
undangan atau pihak lain
yang berkompeten dan
berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan Lihat dan cek pada dokumen laporan kecelakaan
pengkajian berisi tentang selama ini, apakah sudah tertera saran dan jadwal
sebab dan akibat serta perbaikannya.
rekomendasi/saran dan
jadwal waktu pelaksanaan
usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan penanggung jawab tindakan perbaikan tersebut.
perbaikan atas laporan Apakah ybs sudah diberi informasi mengenai
pemeriksaan dan tanggung jawab tsb.
pengkajian telah
ditetapkan
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
diinformasikan kepada penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan tenaga
tenaga kerja yang bekerja kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
di tempat terjadinya mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
kecelakaan dilakukan? Cross chek dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tanda tangan pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap
perbaikan dipantau, tindakan perbaikan yang diusulkan dalam laporan
didokumentasikan dan kecelakaan. Bentuknya dapat berupa status
diinformasikan ke seluruh laporan (closed) atau paraf pada tindakan
tenaga kerja perbaikan yang selesai.
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk 20. Prosedur Penanganan Masalah
menangani masalah K3
yang timbul dan sesuai Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
dengan peraturan tempat kerja. masalah ini dapat berupa hal-hal
perundang-undangan seperti: lingkungan kerja yang kurang aman, cara
yang berlaku kerja, kesehatan dalam bekerja atau keluhan-
keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL
DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara
Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk 21. Prosedur Penanganan secara manual dan
mengidentifikasi potensi mekanis
bahaya dan menilai risiko
yang berhubungan Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur
dengan penanganan manajemen risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1
secara manual dan tetapi kriteria ini lebih fokus pada kegiatan
mekanis penanganan bahan secara manual dan mekanis.
Bukti penerapannya lihat hasil laporan risk
assesment pada kegiatan tsb.
34/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
35/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
36/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
37/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
38/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
AUDITEE AUDITOR
NO.
NAMA TANDA TANGAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
39/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012