Lokasi :
Tanggal :
PEMENUHAN
No.
BUKTI TIDAK KETIDAK
No. Kriteri KRITERIA INTERPRETASI
TEMUAN BERLAKU SESUAI SESUAIAN
a
M m
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 yang Perusahaan membuat kebijakan K3
tertulis, bertanggal dan secara secara tertulis, bertanggal, isinya
jelas menyatakan tujuan dan mencakup tujuan dan sasaran K3
sasaran K3 serta komitmen serta pernyataan tertulis komitmen
perusahaan terhadap perusahaan mengenai
peningkatan K3 pelaksanaanK3 di tempat kerjanya
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Proses konsultasi bisa dalam
pengusaha dan/atau pengurus bentuk rapat yang membahas
setelah melalui proses konsultasi perumusan isi kebijakan dimana
dengan wakil tenaga kerja peserta rapat dapat berasal dari
anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja)/wakil departemen dan atau
serikat pekerja. Proses
konsutasikomunikasi dapat dilihat
pada notulensi rapat pembahasan
kebijakan ini.
3 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan Bentuk komunikasi kebijakan ini
kebijakan K3 kepada seluruh dapat melalui: penempelan poster,
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pembacaan saat briefing pagi,
pelanggan dan pemasok dengan kartu pengenal visitor, lampiran
tata cara yang tepat dalam kontrak, materi briefing bagi
tamu, papan pengumuman di pintu
masuk, pelatihan pengenalan
(induction training) dll.
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat untuk Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai
masalah K3 yang bersifat khusus kondisi tingkat resiko perusahaan
atau terkait dengan lintas
departemen (tidak wajib harus
ada), contoh kebijakan mengenai
penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan Ada mekanisme untuk meninjau
khusus lainnya ditinjau ulang ulang isi kebijakan secara berkala
secara berkala untuk menjamin misal melalui rapat management
bahwa kebijakan tsb. review meeting tahunan, rapat
mencerminkan perubahan yang P2K3 atau rapat lainnya. Bila ada
terjadi dalam perusahaan dan perubahan nama perusahaan,
dalam peraturan perundang- manajemen, visi, dll. maka
undangan kebijakan juga harus direvisi.
Jadwal waktu tinjauan ulang
sebaiknya dicantumkan dalam
dokumen kebijakan.
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang
Untuk Bertindak
6 1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang Ada dokumen yang menjelaskan
untuk mengambil tindakan dan tanggung jawab dan wewenang
melaporkan kepada semua seseorang yang disahkan oleh
personil yang terkait dengan pengurus perusahaan, seperti
perusahaan yang telah dalam hal ini penunjukan ahli K3
Update : 28/11/21 Interpratasi oleh: Pungky Widiatmoko (auditor) 1
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Pengendalia Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai Disini dapat dilihat dari acuan
identifikasi status, wewenang, prosedur pengendalian dokumen
tanggal pengeluaran dan tangggal yang telah ditetapkan, dimana
modifikasi status dokumen dapat berupa tata
cara penomoran (kodefikasi
dokumen), wewenang dapat
berupa siapa personil yang dapat
menyetujui dokumen, terdapat
tanggal pengeluaran dan modifikasi
dokumen bila terjadi perubahan.
50 4.1.2 Penerima distribusi dokumen Dalam dokumen tercantum
tercantum dalam dokumen kepemilikan dokumen tsb dengan
tersebut mengacu pada daftar distribusi
penerima dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru Dokumen edisi terbaru di unit kerja
disimpan secara sistimatis pada disimpan pada lokasi tertentu
tempat yang ditentukan (yang telah ditentukan) dan mudah
untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera Perusahaan harus memastikan
disingkirkan dari penggunaannya bahwa dokumen K3 yang sedang
sedangkan dokumen usang untuk beredar adalah dokumen
keperluan tertentu diberi tanda terbaru/revisi terakhir. Bila
khusus disimpan maka diberi tanda
misalkan “absolute” atau
“superceded” untuk dokumen
usang yang masih disimpan.
Sekurang-kurangnya disimpan 2
revisi sebelumnya.
4.2 Perubahan dan Modifikasi
Dokumen
53 4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat, Terdapat prosedur pengendalian
menyetujui perubahan terhadap dokumen yang mencakup tahapan
dokumen K3 proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen.
54 4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan Pada dokumen yang telah berubah
diberikan alasan terjadinya biasanya dilampirkan
perubahan dan tertera dalam keterangan/alasan perubahan yang
dokumen atau lampirannya dan dilakukan, taggal
menginformasikan keoada pihak perubahan/modifikasi dan siapa
terkait yang menyetujui prubahan tsb.
atau daftar riwayat perubahan,
biasanya terletak di depan atau di
belakang dokumen tsb. (dalam
revision record)
55 4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian Terdapat prosedur pengendalian
dokumen atau daftar seluruh dokumen dimana di dalamnya
yang mencantumkan status dari mempersyaratkan pembuatan
setiap dokumen tersebut, dalam masterlist dokumen atau suatu
upaya mencegah penggunaan daftar yang berisi semua judul
dokumen yang usang dokumen K3 yang digunakan
termasuk statusnya (misalkan revisi
terakhir beserta tanggal revisinya)
5 PEMBELIAN DAN
PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
82 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar
di tempat kerja sesuai dengan mandi, wastafel, shower,
standar dan pedoman teknis loker/ruangan ganti, mushola,
ruang makan, kantin, sarana olah
raga, poliklinik, alat bantu kerja
seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air
minum bersih, layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang Rambu K3 (safety sign, warning
sesuai dengan standar dan sign, poster, rambu APD, rambu
pedoman teknis APAR, rambu parkir, dll) dan anda
pintu darurat dipasng sesuai
standar berdasarkan pedoan teknis
yang berlaku, mepunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih
dan mempunyai tanda bertuliskan
“keluar” atau “exit” di atasnya dan
menghadap kekoridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan
Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan dan Perusahaan mempunyai dokumen
pemeliharaan sarana produksi berupa jadwal pemeliharaan
serta peralatan mencakup sarana produksi yang dipergunakan
verifikasi alat-alat pengaman dan di tempat kerja mencakup safety
persyaratan yang ditetapkan oleh device atau alat-alat pengaman.
peraturan , standar dan pedoman Verifikasi alat pengaman dapat
teknis yang relevan dilihat dari cheklist pemeriksaan
masing-masing saran produksi.
85 6.5.2 Semua catatan yang memuat Perusahaan menyimpan catatan-
data secara rinci dari kegiatan catatan pemeliharaan yang
pemeriksaan, pemeliharaan, dilakukan, berbentuk daftar
perbaikan dan perubahan yang riwayat ppemeriksaan alat baik
dilakukan atas sarana dan dalam bentuk soft copy atau hard
peralatan produksi harus copy.
disimpan dan dipelihara
86 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi Perusahaan memiliki sertifikat
memiliki sertifikat yang masih (ijin/pengesahan pemakaian)
berlaku sesuai dengan sarana produksi yang masih
persyaratan peraturan dan berlaku. Beberapa sarana produksi
standar tsb antara lain bejana tekanan
(Permenaker No.Per.01/MEN/
1982), pesawat angkat dan angkut
(Permenaker No.Per.05/MEN/
1985), lift (Permenaker
No.Per.03/MEN/1999), pesawat
uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
Untuk tepatnya mengacu pada
lembar obyek pengawasan dan
terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan
perusahaan yang masuk dalam
obyek pengawasan termasuk
jadwal kedaluwarsa sertifikat tsb
beserta jadwal resertifikat.
Update : 28/11/21 Interpratasi oleh: Pungky Widiatmoko (auditor) 14
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan
melaksanakan tindakan kecelakaan siapa penanggung
perbaikan atas laporan jawab tindakan perbaikan tersebut.
pemeriksaan dan pengkajian Apakah ybs sudah diberi informasi
telah ditetapkan mengenai tanggung jawab tsb.
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat
diinformasikan kepada tenaga proses saat penyelidikan dilakukan,
kerja yang bekerja di tempat apakah melibatkan tenaga kerja
terjadinya kecelakaan saat mengumpulkan informasi atau
saat mendiskusikan tindakan
perbaikan yang akan dilakukan?
Cross chek dengan pekerja yang
terkait atau sertakan tanda tangan
pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan perbaikan Perusahaan melakukan verifikasi
dipantau, didokumentasikan dan terhadap tindakan perbaikan yang
atau diinformasikan ke seluruh diusulkan dalam laporan
tenaga kerja kecelakaan. Bentuknya dapat
berupa status laporan (closed) atau
paraf pada tindakan perbaikan
yang selesei.
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk Ada prosedur penyampaian
menangani masalah K3 yan masalah-masalah K3 di tempat
timbul dan sesuai dengan kerja. maslah ini dapat berupa hal-
peraturan perundang-undangan hal seperti: lingkungan kerja yang
yang berlaku kurang aman, cara kerja,
kesehatan dalam bekerja atau
keluhan-keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN
PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan
Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk Prosedur yang dimaksud yaitu
identifikasi potensi bahaya dan prosedur manajemen risiko seperti
menilai risiko yang berhubungan pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria
dengan penanganan secara ini lebih fokus pada kegiatan
manual dan mekanis penangan bahan secara manual
dan mekanis. Bukti penerapannya
lihat hasil laporan risk assesment
pada kegiatan tsb.
133 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko Verifikasi petugas yang melakukan
dilaksanakan oleh petugas yang risk assesment.
berkompeten dan berwenang
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus Verifikasi kelapangan apakah
menerapkan dan meninjau ulang rekomendasi tindakan pengendali-
cara pengendalian risiko yang an risiko dari laporan risk
berhubungan dengan assesment diterapkan di tempat
penanganan secara manual dan kerja. Bukti rekaman yaitu terdapat
mekanis monitoring dari program kerja dari
pengendalian risiko yang diambil.
135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur tertulis untuk
penanganan bahan meliputi penanganan terhadap kemungkin-
metode pencegahan terhadap an kerusakan, tumpahan dan
kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran (clinker, dll.)
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
kebocoran
9.2 Sistem Pengangkuran,
Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang Semua kriteria ini dapat ditunjukan
menjamin bahwa bahan dengan suatu prsedur dan
disimpanan dan dipindahankan penerapannya mengenai
dengan cara yang aman sesuai penanganan bahan agar teratur
dengan peraturan perundang- dan rapi dalam penyimpanan
undangan yang berlaku (housekeeping).
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
No.Per.01/ MEN/1976
Paramedis – Per. Menaker No.Per.
01/MEN/ 1979
Juru las – Per. Menaker No. Per.02/
MEN/1982
Operator ketel uap – Per. Menaker
No.Per.01/ MEN /1988
Regu kebakaran – Kep. Menaker
No.Kep.186/ MEN/1999
Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia
– Kep. Menaker No.Kep.187/
MEN/1999
Petugas P3K-Per. Menakertrans
No.Per.15/VII/2008
Operator crane – Per. Menaker No.
Per.09/VII/ MEN/2010
Sumber: Bahan Training Auditor SMK3, Kemenakertrans RI disesuaikan dengan lampiran II PP No.50 Tahun 2012