A = Awal ( Kecil ) Audit Check List Ѵ= Sesuai

T = Transisi ( Sedang ) Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK 3) X= Tidak Sesuai
L = Lanjutan ( Besar PP N0. 50 TAHUN 2012
PT. ...............................................................................................

Hasil Temuan
Uraian
Elemen, Sub Elemen & Kriteria Penjelasan Kriteria Audit & Pemenuhan TS/NC Verifikasi
No Temuan
PP 50/2012 (Apa yang harus dikerjakan) S/C Mn My Dokumen
Audit

Dokumen yg
1 Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen Diverifikasi
1.1 Kebijakan K3

1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis,  Perusahaan membuat kebijakan K3 tertulis,  Kebijakan K3L
bertanggal, ditandatangani oleh bertanggal dan isinya mencakup tujuan dan  Struktur organisasi perusahaan
pengusaha atau pengurus, secara jelas pernyataan komitmen Perusahaan mengenai
menyatakan tujuan dan sasaran K3 pelaksanaan K3 di tempat kerja
serta komitmen terhadap peningkatan
K3 (A)

1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/  Proses konsultasi bisa dalam bentuk suatu rapat  Hasil notulen rapat pembahasan
atau pengurus setelah melalui proses yang membahas perumusan isi kebijakan dimana kebijakan K3
konsultasi dengan wakil tenaga kerja peserta rapat bisa dari anggota P2K3 (wakil tenaga
(T) kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja.
Lihat pada notulensi rapat pembahasan kebijakan
ini.

1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan  Bentuk komunikasi kebijakan K3 ini bisa melalui;  Buku tamu untuk induction
kebijakan K3 kepada seluruh tenaga penempelan, pembacaan saat briefing pagi, kartu Training
kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pengenal visitor, lampiran dalam kontrak, materi  Kebijakan ditempel di papan
pemasok dengan tata cara yang tepat briefing bagi tamu, papan pengumuman di pintu pengumuman atau tempat yg
(A) masuk, pelatihan pengenalan (induction training) strategis; kontrak kerja
dll.  Safety briefing, dll.

1.1.4 Kebijakan khusus dibuat untuk  Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai dengan kondisi  Dokumen kebijakan K3 khusus.
masalah K3 yang bersifat khusus. (L) tingkat risiko perusahaan atau terkait dengan lintas
departemen (tidak wajib harus ada), contoh

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 1
 kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drugs, dll.

1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan khusus  Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan  SOP RTM
lainnya ditinjau ulang secara berkala secara berkala misal melalui rapat manajemen  Jadwal tinjauan manajemen
untuk menjamin bahwa kebijakan review meeting  tahunan (RTM), rapat P2K3 atau  Hasil RTM
tersebut sesuai dengan perubahan yang rapat lainnya. Bila ada perubahan nama
terjadi dalam perusahaan dan dalam perusahaan, manajemen, visi, dll maka kebijakan
peraturan perundang-undangan. (L) juga harus direvisi. Jadwal waktu tinjauan
sebaiknya dicantumkan.

1.2 Tanggung Jawab & Wewenang Untuk Bertindak

1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk  Ada dokumen yang menjelaskan tanggung jawab  Dokumen Surat Penunjukan MR
mengambil tindakan dan melaporkan dan wewenang seseorang yang disahkan oleh sebagai penanggung jawab K3
kepada semua pihak yang terkait dalam manajemen perusahaan, seperti dalam hal ini perusahaan.
perusahaan di bidang K3 telah penunjukan Manajemen Representative (MR)
ditetapkan, diinformasikan dan untuk mengambil tindakan dan melapor mengenai
didokumentasikan. (T) K3, salah satu bentuk dokumen yaitu job
description/ tanggung jawab K3 dalam manual K3,
dll. Harus dipastikan personil yang terkait
mengetahui hal ini.

1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3  Ada beberapa Penanggung jawab K3 yang sesuai  Dokumen Surat Penunjukan:
harus sesuai peraturan perundang- peraturan perundangan yaitu; dokter perusahaan dokter perusahaan, paramedis,
undangan. (A) (Permenaker 01/MEN/1976), Paramedis sekretaris P2K3; Tim tanggap
(Permenaker 01/MEN/ 1979), Sekretaris P2K3 darurat, dll.
( Permenaker 02/MEN/1992), regu tim tanggap  Struktur organisasi P2K3
darurat (Kepmenaker 186/1999)

1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu  Bisa dilihat dalam job description, bukti  Dokumen job desc para pimpinan
perusahaan bertanggung jawab atas keterlibatan misalnya turut andil dalam penilaian unit kerja terkait K3.
kinerja K3 pada unit kerjanya. (T) kinerja unit K3, ikut serta rapat K3 unit dan
memantau pencapaian kinerja unit K3

1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung  Lihat tanggungjawab K3 manajemen baik dari  Kebijakan K3
jawab secara penuh untuk menjamin kebijakan K3, manual SMK3 atau job descnya.  Manual SMK3
pelaksanaan SMK3. (A) Bukti pelaksanaan dilihat pada kinerja 1.3.1 sampai  Job desc penanggung jawab K3
1.3.3 apakah sudah melaksanakan tinjauan
manajemen terkait dengan SMK3

1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab untuk  Bisa dilihat dari sertifikat pelatihan, dokumentasi  Dokumen Surat Penunjukan
penanganan keadaan darurat telah latihan darurat, absensi latihan. penanggungjawab keadaan
ditetapkan dan mendapatkan pelatihan. darurat;
(A)  Struktur organisasi tim tanggap

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 2
 darurat
 Sertifikat pelatihan, absensi,
materi dll.
1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-saran  Bisa berupa laporan kinerja K3 dari  Laporan kinerja K3 dari
dari para ahli di bidang K3 yang berasal konsultan/pegawai pengawas (luar) dan laporan konsultan/pegawai pengawas
dari dalam dan/atau luar perusahaan. audit internal K3, inspeksi K3, laporan study (luar)
(A) banding /bench marking, dll dari dalam  Laporan audit internal K3,
perusahaan inspeksi K3,
 Laporan study banding /bench
marking, dll dari dalam
perusahaan

1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan  Jelas. Kinerja K3 misal meliputi angka kecelakaan  Laporan tahunan K3; angka
tahunan perusahaan atau laporan lain (FR & SR), jumlah klaim kecelakaan, kecelakaan (FR & SR), jumlah
yang setingkat. (L) prestasi/penghargaan K3, % pencapaian target, dll. klaim kecelakaan, prestasi/
penghargaan K3, % pencapaian
target, dll.

1.3 Tinjauan dan Evaluasi

1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3  Terdapat RTM yg membahas kebijakan,  Laporan RTM
meliputi kebijakan, perencanaan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan  Daftar absensi rapat RTM dan
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi evaluasi dilengkapi Absen & Notulen Rapat. notulen rapat
telah dilakukan, dicatat dan
didokumentasikan.

1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam  Lihat pada notulensi rapat tinjauan manajemen  Rencana tindakan perbaikan K3
perencanaan tindakan manajemen. (L) bentuk tindakan perbaikan atau corrective action dalam hasil rapat RTM
yang akan dilakukan apakah masuk di dalam
program kerja tahun berikutnya.

1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang  Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat  Agenda rapat RTM
pelaksanaan SMK3 secara berkala tinjauan manajemen yang agendanya sesuai dengan  Daftar hadir rapat RTM
untuk menilai kesesuaian dan lampiran PP 50 Tahun 2012. Rapat tinjauan  Hasil rapat RTM
efektivitas SMK3. (A) manajemen ini dihadiri oleh top manajemen dan
tidak dapat disamakan dengan rapat bulanan P2K3

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja

1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan  Ada dokumen tentang kegiatan konsultasi tenaga  Dokumen notulensi kegiatan,
konsultasi tenaga kerja dengan wakil kerja  (bukan wakil tenaga kerja) dan wakil jadwal atau time table
perusahaan didokumentasikan dan perusahaan contohnya bisa forum serikat pekerja kegiatankonsultasi TK dengan
disebarluaskan ke seluruh tenaga kerja. yang salah satu agendanya mengenai K3 atau MR
(A) tenaga kerja dengan kepengurusan P2K3 yang
mewakili perusahaan. Dokumentasi bisa dalam

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 3
 bentuk notulensi kegiatan, jadwal atau time table
kegiatan. Wakil perusahaan adalah personil yang
ditunjuk oleh manajemen perusahaan

1.4.2 Terdapat prosedur yang memudahkan  Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau tata  Prosedur /pedoman atau tata cara
konsultasi mengenai perubahan- cara atau tahapan penyampaian masalah/ issue K3 atau tahapan penyampaian
perubahan yang mempunyai implikasi akibat perubahan di tempat kerja. Perubahan yang masalah/ issue K3 akibat
terhadap K3. (T) dimaksud bisa tempat kerja, cara kerja, alat dan perubahan di tempat kerja.
bahan yang dirasa pekerja membahayakan dirinya.

1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3  Buktinya dapat berupa dokumen surat penunjukan/  Dokumen SK Penetapan P2K3
Sesuai dengan peraturan perundang- pengesahan P2K3 dari Dinas Tenaga Kerja dari Dinas
undangan. (A) setempat  Struktur organisasi P2K3

1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak  SK penetapan sbg MR atau dapat langsung DIRUT  SK penetapan sbg MR jika tidak
atau pengurus. (A) sbg ketua P2K3 langsung DIRUT sbg ketua P2K3

1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai  Sekretaris P2K3 harus ahli K3 sesuai dengan  Sertifikat AK3U dari sekretaris
dengan peraturan perundang- Permenaker 02/MEN/ 1992. Lihat pada sertifikasi P2K3
undangan. (A) dan surat penunjukan AK3 sebaiknya ahli K3
Umum karena Ahli K3 umum pelatihannya salah
satunya mengenai peraturan perundangan

1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada  Lihat pada program-program K3 yang direncanakan  Dokumen program K3
pengembangan kebijakan dan prosedur atau sedang dilaksanakan selama ini. Apakah ada  Dokumen hasil HIRAC
mengendalikan risiko. (A) program mengenai pengembangan atau peninjauan
kebijakan dan perbaikan/ pengembangan prosedur
terkait dengan pengendalian risiko terkait temuan
dari hasil penilaian risiko

1.4.7 Susunan pengurus P2K3  Pengurus P2K3 ditempel dipapan informasi atau  jelas
didokumentasikan dan diinformasikan dapat diemail kepada para tenaga kerja
kepada tenaga kerja. (A)

1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara  Minimal dilakukan 1 kali dalam satu bulan atau  Jadwal rapat P2K3 bulanan
teratur dan hasilnya disebarluaskan di sesuai ketentuan dalam prosedur mengenai P2K3.  Notulen rapat
tempat kerja. (A) Perhatikan pada notulensi rapat P2K3 yang selama  Dokumen penyebarluasan melalui
ini sudah berjalan. MoM

1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara  Sesuai peraturan Permenaker 04/MEN/1987 tiap 3  jelas
teratur sesuai dengan peraturan bulan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
perundang-undangan. (A) Dinas setempat minimal menggunakan format
pelaporan yang disediakan sesuai dengan
peratuturan perundangan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 4
 1.4.10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja  Bila memang dibentuk, namun ini disesuaikan lagi  Dokumen struktur orgaanisasi
dan dipilih dari wakil-wakil tenaga dengan kondisi didalam perusahaan terkait dengan tim tanggap darurat di masing2
kerja yang ditunjuk sebagai efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri khususnya unit kerja
penanggung jawab K3 di tempat dalam hal pembentukan tim tanggap darurat
kerjanya dan kepadanya diberikan disetiap unit/departemen dan bila penerapan
pelatihan sesuai dengan peraturan SMK3 di lokasi terpisah misalnya bidang konstruksi
perundang-undangan. (L)

1.4.11 Susunan kelompok-kelompok kerja  Bila dibentuk maka harus dicek ke pekerja dengan  Metode penyebarluasan informasi
yang telah terbentuk didokumentasikan wawancara apakah mereka tahu mengenai struktur K3
dan diinformasikan kepada tenaga kelompok kerja ini
kerja. (L)

2 Pembuatan dan Pendokumentasian Rencana K3

2.1 Rencana strategi K3

2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi  Terdapat Prosedur HIRARC  SOP HIRAC

untuk identifikasi potensi bahaya,  Metode pengisian form HIRAC
penilaian, dan pengendalian risiko K3.
(A)

2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian,  Terdapat rencana atau program kegiatan untuk  Dokuemn HIRAC harus dibuat
dan pengendalian risiko K3 sebagai mengendalikan risiko yang diidentifikasi di 2.1.1. oleh AK3U atau sesuai
rencana strategi K3 dilakukan oleh Perhatikan  detil rencana tersebut. Bentuk keahliannya
petugas yang berkompeten. (T) dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau
manajemen program. Untuk melihat penerapannya
dapat dilihat dari pemantauan/monitoring program
kerja yang berkaitan dengan pengendalian risiko
tersebut.

2.1.3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya  Terdapat Rencana-rencana dan Program-program  Dokumen HIRAC
berdasarkan tinjauan awal, identifikasi K3 termasuk pemenuhan peraturan perundangan  Dokumen identifikasi kebutuhan
potensi bahaya, penilaian, perpu terkait K3
pengendalian risiko, dan peraturan
perundang-undangan serta informasi
K3 lain baik dari dalam maupun luar
perusahaan. (T)

2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah  Terdapat rencana atau program kegiatan untuk  Dokuemn program pengendalian
ditetapkan digunakan untuk mengendalikan risiko yang diidentifikasi di 2.1.1. risiko
mengendalikan risiko K3 dengan Perhatikan  detil rencana tersebut. Bentuk  Dokumen Objektif Target
menetapkan tujuan dan sasaran yang dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau Program (OTP)
dapat diukur dan menjadi prioritas manajemen program. Untuk melihat penerapannya
serta menyediakan sumber daya. (T) dapat dilihat dari pemantauan/monitoring program
kerja yang berkaitan dengan pengendalian risiko

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 5
 tersebut.

2.1.5 Rencana kerja dan rencana khusus yang  Dilihat pada detil dari tiap rencana/program K3 
berkaitan dengan produk, proses, mencakup tujuan/sasaran, siapa pelaksananya,
proyek atau tempat kerja tertentu telah jangka waktu pelaksanaan, sumberdaya (termasuk
dibuat dengan menetapkan tujuan dan fasilitas) serta prioritas (dilihat dari hasil penilaian
sasaran yang dapat diukur, menetapkan manajemen risiko)
waktu pencapaian dan menyediakan
sumber daya. (L)

2.1.6 Rencana K3 diselaraskan dengan  Terintegrasi dg sistem manajemen lain (menjadi 1

rencana sistem manajemen Sistem terpadu)
perusahaan.

2.2 Manual SMK3

2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan,  Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen level  Manual SMK3
tujuan, rencana, prosedur K3, instruksi I, yang mencakup kebijakan, tujuan, rencana kerja  Dokuemen semua Instruksi Kerja
kerja, formulir, catatan dan tanggung (rencana terkini bisa dalam bentuk terlampir), (IK) untuk pekerjaan dengan
jawab serta wewenang tanggung jawab prosedur K3 bisa dalam bentuk matrik korelasi potensi bahaya tinggi
K3 untuk semua tingkatan dalam prosedur serta job decs sesuai struktur organisasi
perusahaan. (T) yang tercantum.

2.2.2 Terdapat manual khusus yang  Dokumen berupa manual khusus (misal manual  Buku pedoman untuk pekerjaan
berkaitan dengan produk, proses, atau untuk pengelolaan Bahan Kimia, Limbah, Manual dan tempat kerja tertentu
tempat kerja tertentu. (L) untuk Ergonomi, manual penanganan bahan
peledak dll).

2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh  Manual disimpan pada lokasi yang mudah diakses  Dokumen Manual SMK3
semua personil dalam perusahaan oleh personel perusahaan, untuk membuktikannya  Prosedur pengendalian dokumen
sesuai kebutuhan. (L) dapat dilihat dari lembar distribusi manual.

2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain Dibidang K3

2.3.1 Terdapat prosedur yang  Prosedur Pengendalian Dokumen, Prosedur  Prosedur Pengendalian Dokumen
terdokumentasi untuk Pengendalian rekaman, Prosedur Pemenuhan  Prosedur Pengendalian rekaman
mengidentifikasi, memperoleh, Peraturan Perundangan.  Prosedur Pemenuhan Peraturan
memelihara dan memahami peraturan Perundangan.
perundang-undangan, standar,
pedoman teknis, dan persyaratan lain
yang relevan dibidang K3 untuk seluruh
tenaga kerja di perusahaan. (T)

2.3.2 Penanggung jawab untuk memelihara  Terdapat SK PJ & orang tsb aktif  Surat Keputusan Penunjukan PJ
dan mendistribusikan informasi pengendalian dokumen

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 6
 terbaru mengenai peraturan
perundangan, standar, pedoman teknis,
dan persyaratan lain telah ditetapkan
(T)

2.3.3 Persyaratan pada peraturan  Didalam Prosedur atau instruksi kerja memasukkan  Jelas
perundang-undangan, standar, Referensi buku-buku perundangan, pedoman teknis
pedoman teknis, dan persyaratan lain yg terkait.
yang relevan di bidang K3 dimasukkan
pada prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja. (L)

2.3.4 Perubahan pada peraturan perundang-  Didalam Prosedur atau instruksi kerja memasukan  Jelas
undangan, standar, pedoman teknis, Histrori Dokumen termasuk pd saat perubahan
dan persyaratan lain yang relevan di peraturan perundangan
bidang K3 digunakan untuk peninjauan
prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja. (T)

2.4 Informasi K3

2.4.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai  Bentuknya bisa berupa papan pengumuman, foto-  Prosedur penyampaian informasi
kegiatan K3 disebarluaskan secara foto, poster, verbal dalam briefing/apel, email,dll. K3
sistematis kepada seluruh tenaga kerja, Tata caranya dapat dilihat dari prosedur
tamu, kontraktor, pelanggan, dan komunikasi
pemasok. (A)

3 Pengendalian Perancangan dan Peninjauan Kontrak

3.1 Pengendalian Perancangan

3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi  Terdapat dokumen tertulis berupa prosedur  Prosedur perancangan dan
mempertimbangkan identifikasi perancangan yang didalamnya ada identifikasi modifikasi yg
potensi bahaya, penilaian, dan bahaya dan penilaian risiko (manajemen risiko). mempertimbangkan HIRC
pengendalian risiko yang dilakukan Lihat detil isi prosedurnya, bagaimana tahapan
pada tahap perancangan dan manajemen risiko tersebut dimasukkan pada tahap
modifikasi. (A) perancangan?

3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam  Saat perancangan dilakukan apakah juga telah  Dokumen WI atau prosedur kerja
penggunaan produk, pengoperasian dibuat WI/prosedur khusus untuk pada perancangan dan atau
mesin dan peralatan, instalasi, pesawat produk/sarana/proses yang dirancang atau modifikasi
atau proses serta informasi lainnya dirancang ulang berdasarkan rekomendasi dari
yang berkaitan dengan K3 telah pengendalian risiko yang telah ditetapkan.
dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi. (T)

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 7
 3.1.3 Petugas yang berkompeten melakukan  Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan  Dokumwn Hasil verifikasi
verifikasi bahwa perancangan dan/atau verifikasi aspek K3 telah dipenuhi dalam rancangan perancangan dan atau modifikasi
modifikasi memenuhi persyaratan K3 (lihat dalam tahapan prosedur perancangan oleh petugas/ahli
yang ditetapkan sebelum penggunaan prasyarat personil yang melakukan perancangan).
hasil rancangan. (T) Personil ini bisa internal (misal ahli K3) atau
ekternal (misal petugas pengawas K3, konsultan
atau perusahaan Jasa K3 yang ditunjuk)

3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi  Lihat pada rekaman hasil modifikasi/perancangan 
perancangan yang mempunyai berupa catatan atau notulensi review perancangan,
implikasi terhadap K3 checklist kesesuaian desain dengan aspek K3, tanda
diidentifikasikan, didokumentasikan, tangan pengesahan rancangan oleh petugas di 3.1.3
ditinjau ulang dan disetujui oleh
petugas yang berwenang sebelum
pelaksanaan. (T)

3.2 Peninjauan Kontrak

3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus  Terdapat prosedur tertulis yang mencakup proses  Dokumen HIRAC pada pemasok
mampu mengidentifikasi bahaya dan identifikasi potensi bahaya dan penilaian risiko barang dan jasa
menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, dilakukan pada kegiatan memasok barang dan jasa
lingkungan, dan masyarakat, dimana dalam suatu kontrak. Bentuk rekamannya bisa hasil
prosedur tersebut digunakan pada saat manajemen risiko pada aktifitas pemasokan barang
memasok barang dan jasa dalam suatu dan jasa serta muatan tentang kegiatan tersebut
kontrak. (T) tercakup dalam kontrak

3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko  Persyaratan personil yang melakukan kegiatan  Sertifikat AK3U
dilakukan pada tinjauan kontrak oleh tersebut tercakup diatur didalam prosedur tersebut,
petugas yang berkompeten. (A) minimal telah mendapat pelatihan manajemen
risiko dan berpengalaman di bidangnya.

3.2.3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin  Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka kriteria  SOP pengaturan kerjasama
bahwa pemasok dapat memenuhi ini tentunya otomatis akan dipenuhi. Disini kita dengan pihak ketiga
persyaratan K3 bagi pelanggan. (L) melihat apakah persyaratan K3 dari pelanggan
telah terpenuhi. Rekamannya adalah isi kontrak
tersebut telah memuat aspek K3 didalamnya secara
jelas sesuai dengan spesifikasi pekerjaannya, seperti
penyediaan perlengkapan alat pelindung diri,
tanggungjawab dan gugat terhadap kecelakaan
kerja, asuransi kecelakaan dll.

3.2.4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara  Dokumen berupa catatan review kontrak/checklist  Jelas
dan didokumentasikan. (L) pemenuhan persyaratan K3 dalam suatu kontrak

4 Pengendalian Dokumen

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 8
 4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen

4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi  – Disini kita melihat dari acuan prosedur  SOP Pengendalian dokumen
status, wewenang, tanggal pengeluaran pengendalian dokumen yang telah ditetapkan. internal
dan tanggal modifikasi. (A) Dimana status dokumen bisa berupa tata cara  Form distribusi dokumen
penomoran,wewenang bisa berupa siapa personil  IK Penomoran, Perubahan dan
yang menyetujui dokumen, terdapat tanggal Pengesahan Dokumen
pengeluaran dan modifikasi bila terjadi perubahan

4.1.2 Penerima distribusi dokumen  Dalam dokumen tercantum kepemilikan dokumen  Form distribusi dokumen
tercantum dalam dokumen tersebut. tersebut dengan mengacu pada daftar distribusi
(T) penerima dokumen.

4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan  Dokumen K3 disimpan pada lokasi tertentu yang  SOP Pengendalian dokumen
secara sistematis pada tempat yang memudahkan untuk diakses
ditentukan. (L)

4.1.4 Dokumen usang segera disingkirkan  Perusahan harus memastikan bahwa dokumen K3  SOP Pengendalian dokumen
dari penggunaannya sedangkan yang sedang beredar adalah dokumen
dokumen usang yang disimpan untuk terbaru/revisi terakhir. Bila disimpan maka diberi
keperluan tertentu diberi tanda khusus. tanda misalkan “obsolete”
(L)

4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen

4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat,  Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang  Form PermohonanPersetujuan
menyetujui perubahan terhadap mencakup tahapan proses pembuatan dan Dokumen
dokumen K3. (T) persetujuan perubahan dokumen

4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan  Pada dokumen yang telah berubah biasanya  Jelas
alasan terjadinya perubahan dan dilampirkan keterangan/alasan perubahan yang
tertera dalam dokumen atau dilakukan, tgl modifikasi dan siapa yang menyetujui
lampirannya dan menginformasikan perubahan tersebut atau daftar riwayat perubahan
kepada pihak terkait. (L) biasanya terletak didepan atau dibelakang dokumen
terkait

4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian  Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana  Jelas
dokumen atau daftar seluruh dokumen didalamnya mempersyaratkan pembuatan
yang mencantumkan status dari setiap masterlist dokumen atau suatu daftar yang berisi
dokumen tersebut, dalam upaya semua judul dokumen K3 yang dipergunakan
mencegah penggunaan dokumen yang termasuk statusnya (misalnya revisi terakhir
usang. (L) beserta tanggal revisinya)

5 Pembelian dan Pengendalian Produk

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 9
 5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa

5.1.1 Terdapat prosedur yang  Terdapat prosedur tertulis mengenai prosedur  SOP seleksi supplier
terdokumentasi yang dapat menjamin pembelian barang dan jasa dimana ada spesifik K3
bahwa spesifikasi teknik dan informasi dan informasi lain yang terkait dicantumkan dalam
lain yang relevan dengan K3 telah salah satu klausul prosedur tersebut secara jelas,
diperiksa sebelum keputusan untuk misalnya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
membeli. (A) informasi yang relevan untuk pemebelian alat
pelindung diri.

5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap  Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1.  Dokumen Supplier Rating Report
sarana produksi, zat kimia atau jasa dimana perusahaan dapat menunjukkan contoh
harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai catatan purchasing order yang memasukkan item
dengan persyaratan peraturan K3 saat pembeliannya secara jelas.
perundang-undangan dan standar K3.
(A)

5.1.3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang  Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam isi  Jelas
kompeten pada saat keputusan prosedur 5.1.1. dan ditunjukkan bukti berupa
pembelian, dilakukan untuk notulensi meeting/input dari pihak user kepada
menetapkan persyaratan K3 yang pembelian dan atau pengesahan dalam Purchasing
dicantumkan dalam spesifikasi Order
pembelian dan diinformasikan kepada
tenaga kerja yang menggunakannya.
(T)

5.1.4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat  Kebutuhan pelatihan, APD, dll ini bisa disebutkan  SOP Pembelian produkbaru
pelindung diri dan perubahan terhadap dalam prosedur pembelian dan dapat dibuktikan
prosedur kerja harus dipertimbangkan berupa catatan purchase order yang telah lengkap
sebelum pembelian dan item K3nya. Bentuk peninjauan ulang dapat dalam
penggunaannya. (L) bentuk pengesahan dalam purchasing order atau
hasil penilaian produk atau jasa yang baru sebelum
pembelian, misalnya penilaian dalam pembelian
alat pelindung diri dan lain-lain.

5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi  Formulir Seleksi Supplier dan Subkon (CSMS)  Jelas
pertimbangan dalam seleksi pembelian. dipilih yg memenuhui persyaratan K3 (Tatacara
(L) seleksi masuk ke Prosedur Pembelian).

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli

5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa  Setiap barang dan jasa yang masuk harus diperiksa  Dokumen persetujuan
kesesuaiannya dengan spesifikasi sesuai dengan spesifikasi yang telah disetujui penerimaan barang
pembelian. sebelumnya. Misalnya:dokumen persetujuan
penerimaan barang oleh pihak gudang.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 10
 5.3 Pengendalian Barang dan Jasa Yang Dipasok Pelanggan

5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok  Barang dan jasa yang dipasok pelanggan maksudnya  Dokumen HIRAC sebelum bahan
pelanggan, sebelum digunakan terlebih barang/ jasa yang dipergunakan/ diproses ditempat digunakan
dahulu diidentifikasi potensi bahaya kerja kita untuk kemudian setelah selesai
dan dinilai risikonya dan catatan dikembalikan lagi kepada pelanggan. Bukti
tersebut dipelihara untuk memeriksa penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan dalam
prosedur. (L) prosedur tersendiri atau melalui rekaman kegiatan
manajemen risiko seperti pada 2.1.1.

5.4 Kemampuan Telusur Produk

5.4.1 Semua produk yang digunakan dalam  HIRARC produk, dari Proses Persiapan, Produksi  Jelas
proses produksi dapat diidentifikasi di sampai Selesai serta Packaging (jika dipabrik).
seluruh tahapan produksi dan instalasi,
jika terdapat potensi masalah K3. (L)

5.4.2 Terdapat prosedur yang Prosedur Kemampuan Telusur Produk yg telah  SOP penanganan keluhan
terdokumentasi untuk penelusuran terjual telah aman dan memenuhi persyaratan K3 pelanggan
produk yang telah terjual, jika terdapat  SOP penarikan produk
potensi masalah K3 di dalam bermasalah
penggunaannya. (L)

6 Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3

6.1 Sistem Kerja

6.1.1 Petugas yang kompeten telah  Perusahaan telah menunjuk personil  untuk  SK Penunjukan petugas
mengidentifikasi bahaya, menilai dan melakukan manajemen risiko. Bukti penerapannya HIRA/JSA
mengendalikan risiko yang timbul dari dapat dilihat dari catatan manajemen risiko untuk  Form HIRA/JSA
suatu proses kerja. (A) setiap tahapan proses kerja. Kompetensi petugas ini  Metode pembuatan HIRA/JSA
dilihat dari sertifikat atau catatan pelatihan
manajemen risiko, job decs atau wewenangnya atau
dari track record pengalaman serta catatan
manajemen risiko sesuai tata cara perhitungan yang
ditetapkan.

6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko  Terdapat dokumen tertulis prosedur/WI di tempat  Dokumen Prosedur /WI atai Ijin
diperlukan, maka upaya tersebut kerja. Untuk ijin kerja misalnya hot work permit, Kerja bekerja di area berbahaya
ditetapkan melalui tingkat confined space permit, ketinggian,  Form Approval untuk bekerja di
pengendalian. (T) penggalian/kedalaman, radiasai dll tergantung dari area berbahaya
proses yang ada di tempat kerja.

6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja  Terdapat prosedur/WI secara tertulis yang sudah  Dokumen IK

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 11
 yang terdokumentasi untuk mempertimbangkan faktor K3 seperti berdasarkan  Isi dokumen IK yang didasarkan
mengendalikan risiko yang Job Safety Analysis (JSA). Terutama prosedur/WI padaa JSA
teridentifikasi dan dibuat atas dasar yang dipersyaratkan dalam pengendalian risiko
masukan dari personil yang kompeten sebagai pengendalian administrasi control harus
serta tenaga kerja yang terkait dan dapat ditunjukkan.
disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan. (T)

6.1.4 Kepatuhan terhadap peraturan  Bila ada pengembangan dan atau perubahan  Check prosedur /IK
perundang-undangan, standar serta terhadap prosedur/WI maka mengacu pada  Referensi perpu dalam IK
pedoman teknis yang relevan peraturan, standar atau ketentuan lainnya yang
diperhatikan pada saat terkait. Biasanya pada prosedur/WI dapat kita
mengembangkan atau melakukan temukan pada kolom referensi, dimana dalam
modifikasi atau petunjuk kerja. (T) referensi tersebut dicantumkan section standar/
acuan/ peraturan yang diacu.

6.1.5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas  Terdapat pembatasan area-area tertentu dg  Check sistem IK
berisiko tinggi. (A) menyediakan sistem Surat Ijin Kerja (IK) Spt.  Periksa pembatasan area
panas, ramai, ketinggian, radiasi, kedalaman, berbahaya
bawah tanah, ruang tertutup.

6.1.6 Alat pelindung diri disediakan sesuai  Evaluasi Kebutuhan APD setiap Site disesuaikan dg  Daftar kebutuhan APD pada
kebutuhan dan digunakan secara benar jenis pekerjaan personil tsb, tatacara setiap unit kerja
serta selalu dipelihara dalam kondisi pemeliharaannya dan inspeksi APD secara periodik.  Dokumen tatacara/prosedur
layak pakai. (A) inspeksi dan pemeliharaan APD

6.1.7 Alat pelindung diri yang digunakan  Kesesuaian APD dengan standar/Per UU dilihat  Pemeriksaan speck APD
dipastikan telah dinyatakan layak pakai pada spesifikasi teknis dari pihak supplier
sesuai dengan standar dan/atau berdasarkan informasi brosur maupun sertifikat uji
peraturan perundang-undangan yang kelayakan yang supplier kirimkan. Mereka mengacu
berlaku. (A) ke standar mana? Atau mungkin lihat sertifikasi
produk misal SNI, BS, ISO, dll dari APD tsb. Lihat
Permenaker 08 tahun 2010.

6.1.8 Upaya pengendalian risiko dievaluasi  Terkait dengan 6.1.1. dimana pengendalian resiko  Dokumen review HIRA
secara berkala apabila terjadi yang telah dilaksanakan ditinjau kembali apabila  SOP perbaikan alat/proses kerja
ketidaksesuaian atau perubahan pada terjadi perubahan pada proses kerja
proses kerja. (L)

6.2 Pengawasan

6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk  Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan  Penanggung jawab pengawasan
menjamin bahwa setiap pekerjaan pekerjaan di tempat kerja. Biasanya menjadi pekerjaan oleh supervisor
dilaksanakan dengan aman dan tanggung jawab supervisor atau yang setingkat.  Dokumen log inspeksi harian
mengikuti prosedur dan petunjuk kerja Lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 12
 yang telah ditentukan. (A) dokumen bisa berupa catatan/log inspeksi harian.

6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan  Lihat kembali pada uraian tanggungjawab pada  Check job desc penanggung jawab
tingkat kemampuan dan tingkat risiko 6.2.1 atau adanya kegiatan pemantauan bagi pengawas pekerjaan
tugas. (T) karyawan baru atau program on the job training

6.2.3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam  Idem dengan 6.2.1. liat job decsnya. Bukti  Check laporan inspeksi
identifikasi bahaya dan membuat upaya penerapan berupa laporan inspeksi/laporan sumber harian/dokumen HIRA apakah
pengendalian. (T) bahaya atau lainnya. pengawas ikut serta dalam HIRA

6.2.4 Pengawas/penyelia diikutsertakan  Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan  Jelas
dalam melakukan penyelidikan dan penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
pembuatan laporan terhadap terjadinya Lihat pada prosedur pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja kecelakaan kerja (elemen 8) dan item pada 6.2.1.
serta wajib menyerahkan laporan dan (uraian job desc). Lihat juga pada dokumen
saran-saran kepada pengusaha atau pelaporan dan hasil penyelidikan kecelakaan yang
pengurus. (T) pernah terjadi.

6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam  Proses konsultasi disini bisa berupa keterlibatan  Jelas
proses konsultasi. (T) pengawas dalam rapat yang membahas masalah-
masalah K3 dalam area pengawasannya.

6.3 Seleksi dan Penempatan Personil

6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk  Perusahaan menetapkan syarat kesehatan dalam  Prosedur penerimaan pegawai
persyaratan kesehatan diidentifikasi penerimaan pegawai. Lihat pada prosedur berkaitan dg persyaratan
dan dipakai untuk menyeleksi dan penerimaan pegawai dan data-data aktifitas kesehatan
menempatkan tenaga kerja. (A) pemeriksaaan kesehatan karyawan selama ini.  Daftar /jadwal pemerikasaan
kesehatan
6.3.2 Penugasan pekerjaan harus  Idem dengan 6.3.1. dan terdapat job qualification  Job qualification penugasan
berdasarkan kemampuan dan untuk setiap jabatan yang mencakup minimal karyawan
keterampilan serta kewenangan yang platihan dan latar belakang pendidikan serta
dimiliki. (A) pengalaman.

6.4 Area Terbatas

6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan  Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah  Dokumen daftar area berbahaya
penilaian risiko lingkungan kerja untuk ditempat kerja yang memerlukan ijin masuk. Atau yg memerlukan ijin masuk
mengetahui daerah-daerah yang cek langsung ke lapangan atau dapat juga dilihat  Dokumen HIRA/JSA untuk area
memerlukan pembatasan izin masuk. dari catatan manajemen risiko yang telah berbahaya
(A) dilakukan.

6.4.2 Terdapat pengendalian atas  Pada daerah-daerah tersebut dilakukan  Dokumen approval bekerja /ijin
daerah/tempat dengan pembatasan izin pengendalian yang dapat berupa ijin tertulis, tertulis untuk bekerja di area

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 13
 masuk. (A) penguncian, rambu-rambu dll. berbahaya
 SOP bekerja pd area berbahaya
 LOTO, tanda peringatan

6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di  Fasilitas disini yaitu kamar mandi, wastafel,  Jelas
tempat kerja sesuai dengan standar dan loker/ruang ganti, Mushola, ruang makan, kantin,
pedoman teknis. (A) sarana olahraga, poliklinik, alat bantu kerja seperti
tangga, lantai ruang, transportasi dll. Layanan yaitu
penyediaan air minum bersih, layanan makan,
kesehatan dll.

6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang  Rambu K3 (Safety sign, warning sign, poster, rambu  Jelas
sesuai dengan standar dan pedoman APD, rambu APAR dll) dan tanda pintu dipasang
teknis. (A) sesuai standar berdasarkan pedoman teknis/SNI,
mempunyai sinyal penerangan min 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih serta mempunyai
tanda bertulis “keluar” atau “exit” diatasnya dan
menghadap koridor.

6.5 Pemeliharaan, Perbaikan, dan Perubahan Sarana Produksi

6.5.1 Penjadualan pemeriksaan dan  Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal  Dokumen jadwal pemeliharaan
pemeliharaan sarana produksi serta pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan sara produksi; sarana
peralatan mencakup verifikasi alat-alat ditempat kerja mencakup safety device atau alat- keselamatan; alat pengaman
pengaman serta persyaratan yang alat pengaman. Verifikasi mencakup alat pengaman  Checklist hasil pemeriksaan
ditetapkan oleh peraturan perundang- dapat dilihat dari checklist pemeriksaan masing-
undangan, standar dan pedoman teknis masing sarana produksi.
yang relevan. (T)

6.5.2 Semua catatan yang memuat data  Perusahaan menyimpan catatan-catatan  Daftar riwayat pemeriksaan alat
secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar baik dalm bentuk soft copy atau
pemeliharaan, perbaikan dan riwayat pemeriksaan alat baik dalm bentuk soft hard copy.
perubahan yang dilakukan atas sarana copy atau hard copy  Laporan-laporan hasil
dan peralatan produksi harus disimpan pemeriksaan alat
dan dipelihara. (A)  Berita acara hasil pemeriksaan yg
dilakukan tenaga ahli/pihak ke3
6.5.3 Sarana dan peralatan produksi  Perusahaan memiliki sertifikat sarana produksi  Jelas
memiliki sertifikat yang masih berlaku yang masih berlaku. Beberapa sarana produksi tsb
sesuai dengan persyaratan peraturan antara lain bejana tekan (permenaker
perundang-undangan dan standar. (A) 01/MEN/1982), pesawat angkat dan angkut
(permenaker 05/MEN/1985), Lift (Permenaker
03/MEN/1999), Pesawat Uap (Peraturan Uap
tahun 1930). Untuk tepatnya mengacu pada lembar
obyek pengawasan dan terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan perusahaan yang

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 14
 masuk dalam obyek pengawasan termasuk jadwal
kadaluarsa sertifikasi tsb beserta jadwal
resertifikasi.

6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan,  Lihat kompetensi personil yang melakukan kegiatan  Jelas
perawatan, perbaikan dan setiap perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat, lisensi,
perubahan harus dilakukan petugas pengalamannya), jika dilakukan oleh pihak ke 3
yang kompeten dan berwenang. (A) dapat menunjukan CV beserta sertifikat pelaksana
berdasarkan proposal yang dikirimkan kemudian
dibandingkan dengan laporan/berita acara
penyelesaian pekerjaan apakah sama?.

6.5.5 Terdapat prosedur untuk menjamin  Terdapat Prosedur Pemenuhan Peraturan  Prosedur pemenuhan perpu
bahwa Jika terjadi perubahan terhadap Perundangan. Untuk detailnya dapat dilihat pada terhadap perubahan sarana dan
sarana dan peralatan produksi, isi peraturan perundangan. Atau tanyakan apakah peralatan kerja
perubahan tersebut harus sesuai pernah ada perubahan yang dilakukan?.
dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan. (T)

6.5.6 Terdapat prosedur permintaan  Terdapat tahapan prosedur mengenai kegiatan  Prosedur pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana dan peralatan pemeliharaan dan pemeriksanaan sarana produksi. pemeriksanaan sarana produksi
produksi dengan kondisi K3 yang tidak Contoh rekaman misalnya Work Order Form.  Form order pekerjaan
memenuhi persyaratan dan perlu
segera diperbaiki. (T)

6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi  Penandaan pada mesin/sarana produski yang  Prosedur pemeliharaan dan
peralatan yang sudah tidak aman lagi sedang diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan pemeriksanaan sarana produksi
untuk digunakan atau sudah tidak dalam prosedur pemeliharaan yang mencakup Lock  Prosedur LOTO
digunakan. (A) Out dan Tag Out (LOTO) atau prosedur LOTO bila  Rekaman penandaan peralatan yg
terpisah. Lihat rekaman penandaan yang ada sudah tidak aman
bandingkan dengan prosedurnya.

6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan  Terdapat mekanisme penguncian (lihat  Check

penerapan sistem penguncian bentuk/sistem penguncian yang digunakan) terkait
pengoperasian (lock out system) untuk dengan prosedur pemeliharaan/perbaikan atau
mencegah agar sarana produksi tidak prosedur LOTO bila terpisah. Rekaman dapat
dihidupkan sebelum saatnya. (A) dilihat pada daftar pelaksanaan Lock Out dan
bandingkan dengan prosedurnya.

6.5.9  Terdapat prosedur yang dapat  Didalam prosedur proses pemeriksaan,  Prosedur LOTO untuk menjamin    
menjamin keselamatan dan kesehatan pemeliharaan, perbaikan dan perubahan sarana K3 karyawan dan orang lain
tenaga kerja atau orang lain yang dan peralatan produkis terdapat unsur-unsur K3
berada didekat sarana dan peralatan yang memenuhi peraturan perundangan.
produksi pada saat proses
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 15
 dan perubahan. (A)

6.5.10 Terdapat penanggung jawab untuk  Mengacu pada prosedur permintaan pemeliharaan/  Rekaman order pekerjaan
menyetujui bahwa sarana dan peralatan perbaikan untuk menjamin sarana yang diperbaiki ditandatangani oleh user setelah
produksi telah aman digunakan setelah sudah aman. Untuk digunakan kembali. Bukti perbaikan
proses pemeliharaan, perawatan, rekamannya adalah work order form yang telah  Prosedur pencabutan LOTO
perbaikan atau perubahan. (T) ditandatangani oleh user setelah proses perbaikan
selesai dan bentuk pencabutan LOTO dari personil
yang berhak.

6.6  Pelayanan

6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk  Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam PJK3
menyediakan pelayanan yang tunduk (perusahaan jasa K3) sesuai dengan Permenaker
pada standar dan peraturan 04/MEN 1995 yang meliputi jasa konsultasi K3,
perundang-undangan mengenai K3, jasa pabrikasi, pemeliharaan, reparasi dan instalasi
maka perlu disusun prosedur untuk teknik K3, jasa pemeriksaan dan pengujian teknbik,
menjamin bahwa pelayanan memenuhi jasa pemeriksaan dan pelayanan kesehatan kerja,
persyaratan. (L) jasa audit K3, dan jasa pembinaan K3.

6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan  Bila kita sebagai pengguna jasa tsb pelanggan
melalui kontrak, dan pelayanan tunduk (6.6.2) maka dapat dilihat pada elemen 5 (pada
pada standar dan peraturan prosedur pembelian) dimana sudah didetilkan
perundang-undangan K3, maka perlu spesifikasi K3 ini dalam pembelian barang dan jasa.
disusun prosedur untuk menjamin Spesifikasi ini bisa berupa surat penunjukan PJK3
bahwa pelayanan memenuhi dari Depnaker RI. Pada 6.6.2 perusahaan diminta
persyaratan. (L) memiliki prosedur seleksi dan evaluasi
subkontraktor dimana aspek K3 menjadi prasyarat
didalamnya. Bukti rekaman dapat dilihat dari
rekaman kegiatan seleksi dan evaluasi.

6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat

6.7.1 Keadaan darurat yang potensial di  Perusahaan telah mengidentifikasi keadaan darurat
dalam dan/atau di luar tempat kerja yang mungkin terjadi (fire, spill, ledakan, banjir,
telah diidentifikasi dan prosedur huru hara dll). Hal ini dibuktikan dengan adanya
keadaan darurat telah dokumen tertulis berupa prosedur keadaan darurat
didokumentasikan dan diinformasikan perusahaan. Lihat potensi keadaan darurat di
agar diketahui oleh seluruh orang yang prosedur KD (Keadaan Darurat) bandingkan
ada di tempat kerja. (T) dengan kondisi yang ada mengacu pada catatan
manajemen risiko. Di informasikan ke dalam Safety
Induksi dan dipromosikan melalui banner/stiker

6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur  Prosedur tsb harus dilakukan simulasi untuk
keadaan darurat berdasarkan hasil mengetahui sesuai atau efektif diterapkan. Jadwal

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 16
 identifikasi dan diuji serta ditinjau simulasi paling tidak dilakukan 1 x dalam setahun
secara rutin oleh petugas yang atau mengacu pada frekuensi pelaksanaan dalam
berkompeten dan berwenang. (T) prosedur KD itu sendiri. Prosedur KD
dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas yang
kompeten (bisa bagian K3 atau pihak luar misal
kerjasama dengan dinas kebakaran jika
berhubungan dengan kebakaran). Evaluasi
mencakup kesesuaian  terhadap skenario prosedur,
kesiapan peralatan dan target kecepatan dan
ketepatan untuk setiap prosedur KD.

6.7.3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan  Perusahaan telah membuat instruksi keadaan
pelatihan mengenai prosedur keadaan darurat dan telah diinformasikan kepada seluruh
darurat yang sesuai dengan tingkat karyawan dan memberkan pelatihan dalam bentuk
risiko. (T) evakuasi Drill. Bukti rekaman adalah catatan
evakuasi drill untuk setiap tenaga kerja mengacu
kepada prosedur  KD yang sesuai dengan tingkat
risiko.

6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat  Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan
ditetapkan dan diberikan pelatihan spesifik darurat sesuai degan peran dan tugasnya.
khusus serta diinformasikan kepada Rekaman dapat berupa daftar hadir dan atau
seluruh orang yang ada di tempat kerja. sertifikat pelatihan serta catatan pelatihan terkait.
(A) Untuk tim kebakaran dapat mengacu ke
Kepmenaker 186/MEN/1999. Struktur Organisasi
Tim Tanggap Darurat ditempel di papan informasi
dan media lainnya.

6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan darurat  Jelas. Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi
dan hubungan keadaan darurat dilapangan bukti rekaman yaitu IK, peta evakuasi,
diperlihatkan secara jelas dan terdapat arah panah menuju pintu keluar terdekat
menyolok serta diketahui oleh seluruh dan aman menuju titik berkumpul terlihat jelas dan
tenaga kerja di perusahaan. terang pada jarak 20 M mempunyai penerangan
min 10 lux. Dimana instruksi tsb jelas, singkat,
terlihat pada jarak 20 M dan semua tenaga kerja
memahaminya. Dan hubungan KD (Nomor kontak
KD terpampang jelas) dan diketahui oleh seluruh
tenaga kerja.

6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya  Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian dan
keadaan darurat disediakan, diperiksa, sertifikasi hasil pengujian dan laporan
diuji dan dipelihara secara berkala maintenancenya beserta penjadwalannya. Seperti
sesuai dengan peraturan perundang- peralatan hydrant, sprinkle, detektor, fire alarm,
undangan, standar dan pedoman teknis APAR, pompa Hydrant, emergency lamp,
yang relevan. (A) emergency shower, breathing apparatus dll.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 17
 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan  Jenis, Jumlah dan Posisi alat darurat (APAR,
kemudahan untuk mendapatkan alat hidran, spill kit, shower, kotak P3K, dll) jelas
keadaan darurat telah sesuai dengan dilihat, tidak terhalang dan bertanda jelas oleh
peraturan perundang-undangan atau karyawan. Termasuk ketepatan dalam spesifikasi
standar dan dinilai oleh petugas yang alat KD yang disediakan berdasarkan potensi
berkompeten dan berwenang. (T) bahayanya.

6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakan

6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat  Ada kegiatan penegecekan terhadap kondisi isi dari
P3K dan menjamin bahwa sistem P3K kotak P3K biasanya menggunakan checklist tentang
yang ada memenuhi peraturan kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian
perundang-undangan, standar dan dll. Sesuai dengan Permenaker no 15 tahun 2008.
pedoman teknis. (A)

6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk  Ada petugas P3K yang ditunjuk. Petugas ini bisa
sesuai dengan peraturan perundangan- dari karyawan atau petugas medis diklinik yang
undangan. (A) ditunjuk sebagai petugas P3K. Pelatihan P3K bagi
petugas yang ditunjuk sesuai dengan Permenaker
no 15 tahun 2008.

6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat

6.9.1 Prosedur untuk pemulihan kondisi  Terdapat Prosedur Pasca terjadinya keadaan
tenaga kerja maupun sarana dan darurat (Kecelakaan & PAK) untuk mencegah
peralatan produksi yang mengalami kejadian berulang.
kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah
terjadinya kecelakaan dan penyakit
akibat kerja. (L)

7 Standar Pemantauan
7.1 Pemeriksaan Bahaya

7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat  Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi ini. Bisa dilihat
kerja dan cara kerja dilaksanakan pada tabel jadwal atau prosedur inspeksi atau hasil
secara teratur. (A) laporan inspeksi yang telah dilakukan beberapa
waktu sebelumnya. Inspeksi cara kerja dapat
mengacu kepada job saftety analysis dan inspeksi
tempat kerja dapat mengacu kepada housekeeping.

7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan  Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil

oleh petugas yang berkompeten dan pengurus dan wakil karyawan dengan syarat telah
berwenang yang telah memperoleh mengikuti pelatihan identifikasi potensi bahaya.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 18
 pelatihan mengenai identifikasi bahaya. Bukti dapat dilihat dari rekaman hasil inspeksi
(T) siapa yang melakukan dan posisinya.

7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi mencari  Jelas. Inspeksi bukan saja hanya mengacu pada
masukan dari tenaga kerja yang checklist tapi juga memberi ruang masukan diluar
melakukan tugas di tempat yang checklist. Lihat dari catatan inspeksi apakah
diperiksa. (T) terdapat masukan dari petugas yang melakukan
tugas ditempat yang berbeda.

7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat kerja  Jelas. Dokumen berupa checklist inspeksi tempat
telah disusun untuk digunakan pada kerja sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.
saat pemeriksaan/inspeksi. (T)

7.1.5 Laporan pemeriksaan/ inspeksi berisi  Lihat tembusan laporan inspeksi dengan mengacu
rekomendasi untuk tindakan perbaikan pada prosedur inspeksi (terdapat rencana tindakan
dan diajukan kepada pengurus dan perbaikannya).
P2K3 sesuai dengan kebutuhan. (T)

7.1.6 Pengusaha atau pengurus telah  Penetapan tim Inspeksi dan jadwal Inspeksi rutin di
menetapkan penanggung jawab untuk area kerja yang mempunyai tingkat potensi bahaya
pelaksanaan tindakan perbaikan dari dan program perbaikannya.
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi. (T)

7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan  Terdapat catatan monitoring status penyelesaian
pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk terhadap tindakan koreksi dari temuan-temuan
menentukan efektifitasnya. (T) inspeksi dan kemudian tindakan perbaikan yang
telah dilakukan telah dinilai keefektifannya dalam
arti tidak menimbulkan bahaya baru.

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Adanya dokumentasi/laporan hasil pemantauana

kerja dilaksanakan secara teratur dan lingkungan kerja. Interval waktu pelaksanaannya
hasilnya didokumentasikan, dipelihara disesuaikan dengan ketentuan/ standar yang
dan digunakan untuk penilaian dan berlaku dapat melihat pada UKL dan UPL.
pengendalian risiko. (A)

7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Lihat pada Permenaker 13/MEN/2011 tentang Nilai

kerja meliputi faktor fisik, kimia, Ambang Batas Faktor Fisika (Kebisingan, suhu
biologi, ergonomi dan psikologi. (A) kerja, getaran, gelombang mikro dan radiasi
ultraviolet) dan kimia di tempat kerja.
 Lihat pada Kepmenaker 187/MEN/1999 tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya ditempat
kerja.
 Faktor biologis misalnya nilai baku mutu air

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 19
 minum, pengawasan, terhadap kualitas makanan
karyawan dll.
 Faktor radiasi dapat mengacu pada ketentuan dari
BEPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir)
Indonesia

7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Dapat dilakukan oleh PJK3 atau pihak lain/personil
kerja dilakukan oleh petugas atau pihak yang telah mendapatkan izin dari Kemenakertrans
yang berkompeten dan berwenang dari (Berkompeten/Bersertifikat Ahli dlm Inspeksi
dalam dan/atau luar perusahaan. (A) lingkungan Kerja).

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

7.3.1 Terdapat prosedur yang  Ada prosedur tertulis mengenai hal tersebut. Alat
terdokumentasi mengenai identifikasi, ukur disini misalnya SOUND LEVEL Meter
kalibrasi, pemeliharaan dan (kebisingan), luxmeter (pencahayaan), gas detector
penyimpanan untuk alat pemeriksaan, (gas-gas kimia)dll. Bila alat-alat disediakan dari
ukur dan uji mengenai K3. (L) pihak luar maka mereka/supplier/kontraktor harus
dapat menunjukkan hasil pengujiannya. Hal ini
bisa diidentifikasi pada saat tahap kontrak dan
pembelian jasa mereka.

7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh  Jelas. Lihat kualifikasi petugas yang melakukan
petugas atau pihak yang berkompeten kalibrasi alat tersebut atau catatan pelatihannya.
dan berwenang dari dalam dan/atau
luar perusahaan. (L)

7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja

7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan  Ada kegiatan serta dokumentasi mengenai kegiatan
tenaga kerja yang bekerja pada tempat pemantauan kesehatan tenaga kerja. Terutama
kerja yang mengandung potensi bahaya pemeriksaaan kesehatan khusus misalnya
tinggi sesuai dengan peraturan pengecekan darah untuk melihat kontaminasi
perundang-undangan. (A) bahan kimia, audiometri untuk kebisingan, rontgen
untuk penyakit saluran pernapasan dll.

7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah  Hasil identifikasi dalam bentuk daftar program
melaksanakan identifikasi keadaan pemeriksaan kesehatan karyawan yang dilakukan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga dan tata cara atau prosedur untuk pemeriksaaan
kerja perlu dilakukan dan telah kesehatan tenaga kerja ini.
melaksanakan sistem untuk membantu
pemeriksaan ini. (T)

7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja  Dokter perusahaan yang sesuai dengan Permenaker
dilakukan oleh dokter pemeriksa yang 01/MEN/1976 tentang kewajiban latihan hyperkes

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 20
 ditunjuk sesuai peraturan perundang- bagi dokter perusahaan dan mendapat surat
undangan. (A) penunjukan.

7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan  Detil pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu
kesehatan kerja sesuai peraturan pada Permenaker 03/MEN/1982 tentang pelayanan
perundang-undangan. (A) kesehatan TK.

7.4.5 Catatan mengenai pemantauan  Jelas. Diwajibkan untuk memberikan laporan setiap
kesehatan tenaga kerja dibuat sesuai aktifitas pemeriksaan kesehatan mengacu
dengan peraturan perundang- Per.02/MEN/1980
undangan. (A)

8 Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan

8.1 Pelaporan Bahaya

8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya  Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan

yang berhubungan dengan K3 dan sumber bahaya dan tenaga kerja tahu tata cara
prosedur ini diketahui oleh tenaga pelaporan tersebut. Dokumen berupa prosedur
kerja. (T) pelaporan, formulir pelaporan bahaya/
ketidaksesuaian.

8.2 Pelaporan Kecelakaan

8.2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi  Dokumen berupa prosedur tata cara pelaporan
yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
kebakaran atau peledakan serta
kejadian berbahaya lainnya di tempat
kerja dicatat dan dilaporkan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (T)

8.2.2 Kecelakaan dan penyakit akibat kerja  Ada dokumen pelaporan kecelakaan kerja dan atau
dilaporkan sebagaimana ditetapkan penyakit akibat kerja kepada disnaker setempat
oleh peraturan perundangan. (T) atau dalam laporan triwulan P2K3 perusahaan ke
Disnaker. Ketentuan ini diatur dalam  Permenaker
No.03/MEN/1998 tentang tata cara palaporan dan
pemeriksaan Kecelakaan.

8.3 Pemeriksaan dan pengkajian Kecelakaan

8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai  Dokumennya sama dengan 8.2.1 dimana bisa
prosedur pemeriksaan dan pengkajian dijadikan satu prosedur yaitu pelaporan dan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat penyelidikannya.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 21
 kerja. (A)

8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian  Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan

kecelakaan kerja dilakukan oleh YANG akan melakukan penyelidikan.
petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk
sesuai peraturan perundang-undangan
atau pihak lain yang berkompeten dan
berwenang. (T)

8.3.3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian  Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan
berisi tentang sebab dan akibat serta yang akan melakukan penyelidikan. Kompetensinya
rekomendasi/saran dan jadwal waktu bisa dilihat pada pelatihan atau sertifikasi pelatihan
pelaksanaan usaha perbaikan. (L) yang telah dimilikinya.

8.3.4 Penanggung jawab untuk  Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan perbaikan atas penanggung jawab tindakan perbaikan tsb? Apakah
laporan pemeriksaan dan pengkajian ybs sudah diinformasikan mengenai
telah ditetapkan. (L) tanggungjawabnya ini?

8.3.5 Tindakan perbaikan diinformasikan  Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
kepada tenaga kerja yang bekerja di penyelidikan dilakukan. Apakah melibatkan tenaga
tempat terjadinya kecelakaan. (L) kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
dilakukan? Cross check dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tandatangan peserta.

8.3.6 Pelaksanaan tindakan perbaikan  Perusahaan melakukan verifikasi terhadap tindakan

dipantau, didokumentasikan dan perbaikan yang diusulkan dalam laporan
diinformasikan ke seluruh tenaga kerja. kecelakaan. Bentuknya dapat berupa status laporan
(L) (closed) atau paraf pada tindakan perbaikan yang
selesai. Diinformasikan melalui media email atau
papan informasi kpd semua pekerja.

8.4 Penanganan Masalah

8.4.1 Terdapat prosedur untuk menangani  Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di

masalah keselamatan dan kesehatan tempat kerja. Masalah ini bisa berupa hal-hal
yang timbul dan sesuai dengan seperti: Lingkungan kerja yang kurang nyaman dan
peraturan perundang-undangan yang aman, cara kerja, kesehatan dalam bekerja atau
berlaku. (L) keluhan-keluhan lainnya.

9 Pengelolaan Material dan Perpindahannya

9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 22
 9.1.1 Terdapat prosedur untuk  Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen
mengidentifikasi potensi bahaya dan risiko seperti 2.1.1 dan 6.1.1. tetapi kriteria ini lebih
menilai risiko yang berhubungan fokus pada kegiatan penanganan bahan secara
dengan penanganan secara manual dan manual dan mekanis. Bukti penerapan hasil
mekanis. (A) laporan risk assesment pada kegiatan yang
dimaksud ini.

9.1.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko  Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang. (A)

9.1.3 Pengusaha atau pengurus menerapkan  Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi

dan meninjau cara pengendalian risiko tindakan pengendalian risiko dari laporan risk
yang berhubungan dengan penanganan assesment diterapkan di tempat kerja. Bukti
secara manual atau mekanis. (T) rekaman yaitu terdapat monitoring dari program
kerja dari pengendalian risiko yang diambil.

9.1.4 Terdapat prosedur untuk penanganan  Terdapat prosedur tertulis untuk penanganan
bahan meliputi metode pencegahan terhadap kemungkinan kerusakan, tumpahan dan
terhadap kerusakan, tumpahan kebocoran.
dan/atau kebocoran. (T)

9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan

9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin  Semua kriteria ini dapat ditunjukkan dengan suatu
bahwa bahan disimpan dan prosedur dan penerapannya mengenai penanganan
dipindahkan dengan cara yang aman bahan agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang- (house keeping), prosedur tsb mencakup
undangan. (A) penanganan terhadap sifat bahan khususnya
kadaluarsa bahan seperti pengaturan penegeluaran
dan pencatatan masa kode bahan, penempatan
bahan sesuai dengan sifat bahn, bahan dalam
kondisi siap pakai serta bila tidak dipakai akan
dibuang dengan cara yang aman bagi lingkungan
berikut juga limbahnya dibuang dengan cara yang
aman seperti untuk pembuangan limbah oli
dipersyaratkan ke penampung yang mempunyai ijin
dan limbah cair ke PPLI dan lainnya. Bukti
pelaksanaan pembuangan dilihat dari manifestnya.

9.2.2 Terdapat prosedur yang menjelaskan  Bahan-bahan yang ditangani sesuai dengan
persyaratan pengendalian bahan yang peraturan perundangan seperti penyimpanan
dapat rusak atau kadaluarsa. (L) bahan peledak, penyimpanan gas-gas dengan
tabung atau bejana bertekanan yang bersifat reaktif
flammability dll.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 23
 9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin  Terdapat Subkon atau pihak yang menampung atau
bahwa bahan dibuang dengan cara yang proses pembuangan sudah mendapat izin dari
aman sesuai dengan peraturan instansi setempat.
perundang-undangan. (A)

9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)

9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan  Ada prosedur tertulis mengenai kegiatan-kegiatan

dan menerapkan prosedur mengenai tersebut untuk bahan berbahaya. Bisa berupa
penyimpanan, penanganan dan prosedur atau instruksi kerja terkait dengan
pemindahan BKB sesuai dengan penggunaan bahan kimia tsb. Peraturan yang
persyaratan peraturan perundang- mengatur tentang B3 yaitu PP no. 74 tahun 2001
undangan, standar dan pedoman teknis tentang Pengendalian Bahan Kimia di tempat kerja.
yang relevan. (A)

9.3.2 Terdapat Lembar Data Keselamatan  MSDS (Material Safety Data Sheet) Seharusnya
BKB (Material Safety Data Sheets) tempat kerja mempunyainya dan bisa didapatkan
meliputi keterangan mengenai dari pihak supplier bahan kimia. (Dipersyaratkan
keselamatan bahan sebagaimana diatur pada elemen 5 dalam pembelian bahan). Rekaman
pada peraturan perundang-undangan MSDS ini ditemukan baik ditempat yang
dan dengan mudah dapat diperoleh. (L) menyimpan maupun menggunakan. MSDS ini
sebaiknya bersifat komunikatif artinya dimengerti
oleh semua pihak.

9.3.3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi  Ada pelabelan pada wadah bahan kimia. Yang
dan pemberian label secara jelas pada penting label ini diketahui oleh para user bahan
bahan kimia berbahaya. (A) kimia. Buktinya semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang jelas yaitu nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan
darurat.

9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpasang  Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
sesuai dengan persyaratan peraturan bahan kimia yang ada ditempat kerja. Misalnya:
perundang-undangan dan/atau standar rambu sifat bahan tsb, rambu peringatan seperti
yang relevan. (A) flammable, explosive, poison dll

9..3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh  Pihak user telah mendapatkan pelatihan mengenai
petugas yang berkompeten dan bahaya bahan kimia serta tat cara pemakaian yang
berwenang. (T) aman dari bahan tersebut. Lihat pada catatan
pelatihan atau sertifikat pelatihan.

10 Pengumpulan Dan Penggunaan Data

10.1 Catatan K3

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 24
 10.1.1 Pengusaha atau pengurus telah  Perusahaan telah menetapkan prosedur yang
mendokumentasikan dan menerapkan mengatur pengelolaan terhadap catatan-catatan K3
prosedur pelaksanaan identifikasi, tsb. Bukti rekamananya yaitu prosedur
pengumpulan, pengarsipan, pengendalian catatan dimana aplikasinya adalah
pemeliharaan, penyimpanan dan terdapat masterlist catatan K3 yang minimal
penggantian catatan K3. (T) mencakup masa simpan dan lokasi penyimpanan.
Dimana definisi catatan K3 ini berupa formulir K3
yang sudah terisi misal form kecelakaan, inspeksi,
NCR audit, dll.

10.1.2 Peraturan perundang-undangan,  Tercakup didalam prosedur pengendalian dokumen

standar dan pedoman teknis K3 yang yaitu mengenai pengendalian dokumen eksternal,
relevan dipelihara pada tempat yang dimana aplikasinya terdapat daftar Undang-
mudah didapat. (T) Undang, peraturan, standar da pedoman teknis
yang relevan dimana selalu diupdate untuk
mengetahuinya dapat dilihat dari tanggal
penerbitan dan juga pada daftar tersebut
dicantumkan lokasi penyimpanannya.

10.1.3 Terdapat prosedur yang menentukan  Buktinya dapat kita lihat pada prosedur
persyaratan untuk menjaga kerahasiaan pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
catatan. (L) mempersyaratkan kerahasiaan catatan, seperti
bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpan
dan memusnahkannya. Contoh catatan yang
bersifat rahasia yaitu: Medical Check Up.

10.1.4 Catatan kompensasi kecelakaan dan  Catatan kompensasi kecelakaan seperti asuransi dan
rehabilitasi kesehatan tenaga kerja rehabilitasi kesehatan yaitu catatan berupa catatan
dipelihara. (L) penyembuhan dari sakit baik akibat kecelakaan
kerja maupun penyakit akibat kerja termasuk
rekomendasi pemindahan ketempat kerja lain
untuk sementara waktu atau tetap bila disarankan
pleh personalia.

10.2 Data dan Laporan K3

10.2.1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan  Data-data K3 perusahaan dapat berupa: data-data
dianalisa. (T) kecelakaan kerja minimal FR dan SR, Medical cost,
laporan penyakit kerja, data % hasil inspeksi, data
pencapaian kinerja program K3, data pemantauan
lingkungan kerja (misalkan kebisingan, NAB, dll)
yang mana kesemua data itu dianalisa tabel,
matriks, atau grafik atau yang lainnya adalah dalam
bentuk pengolahan data sedangkan analisa data

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 25
 mencakup terhadap analisa untuk mencari akar
permasalahan dari pengolahan data yang dilakukan
dan mencakup sampai pada tindakan koreksi
maupun pencegahan.

10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan  Laporan rutin K3 misalnya: laporan yang
disebarluaskan di dalam tempat kerja. berhubungan dengan kinerja K3 termasuknya
(T) didalam monitoring terhadap program K3.

11 Pemeriksaan SMK3
11.1 Audit Internal SMK3

11.1.1 Audit internal SMK3 yang terjadwal  Perusahaan memiliki jadwal kegiatan audit internal
dilaksanakan untuk memeriksa SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai jadwal tsb
kesesuaian kegiatan perencanaan dan mengacu  kepada prosedur audit internal. Lihat
untuk menentukan efektifitas kegiatan pada laporan audit internal yang ada. Buktinya
tersebut. (L) harus dapat dipastikan 166 kriteria ini telah diaudit
dalam setahun, untuk melihat efektifitasnya dapat
dilihat dari presentasinya secara kuantitatif.

11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh  Petugas/auditor internal SMK3 harus kompeten
petugas yang independen, berkompeten yakni telah dibekali dengan pemahaman mengenai
dan berwenang. (L) isi SMK3 dan standar audit SMK3 ini. Lihat pada
catatan latihan/sertifikat pelatihan audit internal
atau pada contoh hasil laporannya selama ini.
Independen yakni ia tidak mengaudit bagiannya
sendiri. Sesuai dengan Permenaker no 18  tahun
2008.

Laporan audit didistribusikan kepada  Lihat pada laporan ketidaksesuaian/ NCR audit
pengusaha atau pengurus dan petugas apakah ada tanda penegesahan/ persetujuan bahwa
lain yang berkepentingan dan dipantau tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan.
untuk menjamin dilakukannya Prioritas temuan audit juga dapat kita lihat pada
tindakan perbaikan. (L) lembar monitoring rekapitulasi tindakan perbaikan
hasil audit apakah tindakan perbaikan sesuai
dengan date line atau tidak, kemudian lihat
keterangannya jika belum terlaksana atau ditutup.

12 Pengembangan Ketrampilan dan Kemampuan

12.1 Strategi Pelatihan

12.1.1 Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai  Terdapat TNA (Training need analysis) yang
persyaratan peraturan perundang- mencakup mengenai kebutuhan pelatihan K3.
undangan telah dilakukan. (L) Lihat  pada matriks training.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 26
 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi semua  Lihat pada program pelatihan tahunan perusahaan
tingkatan telah disusun. (T) kemudian komposisi peserta pelatihannya.

12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang dilakukan  Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan
harus disesuaikan dengan kebutuhan disesuaikan dengan job qualifikasinya dan
untuk pengendalian potensi bahaya. (L) disesuaikan dg potensi bahaya tempat bekerja.
Perhatian khusus untuk pelatihan yang
dipersyaratkan oleh per UU seperti operator forklift
crane, regu kebakaran dan ahli K3.

12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau  Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang
badan yang berkompeten dan digunakan jasanya untuk mengadakan pelatihan.
berwenang sesuai peraturan Hal ini diatur dalam Permenaker No.04/MEN/1994
perundang-undangan. (T) tentang Perusahaan Jasa K3. Kesesuaian ini bisa
dipastikan dalam kontrak pembelian jasa.

12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya  Perusahaan menyediakan fasilitas (kelas, board,
memadai untuk pelaksanaan pelatihan OHP, LCD dll) dan sumber daya (trainer, dana)
yang efektif. (T) untuk kegiatan pelatihan (khususnya bila pelatihan
bersifat internal).

12.1.6 Pengusaha atau pengurus  Catatan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal dll
mendokumentasikan dan menyimpan disimpan dan difile termasuk daftar riwayat
catatan seluruh pelatihan. (T) pelatihan per karyawan.

12.1.7 Program pelatihan ditinjau secara  Pada prosedur pelatihan ada tahapan dimana semua
teratur untuk menjamin agar tetap program pelatihan selama setahun dievaluasi untuk
relevan dan efektif. (L) menentukan apakah masih relevan atau perlu
peningkatan lebih lanjut. Termasuk persentasi
keberhasilan pelatihan yang telah diikuti.

12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia

12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan  Manajemen senior terlibat dalam kegiatan pelatihan
pengurus berperan serta dalam K3. Terlibat disini termasuk ikut serta dalam
pelatihan yang mencakup penjelasan pelatihan, minimal pelatihan penjelasan tentang
tentang kewajiban hukum dan prinsip- kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta
prinsip serta pelaksanaan K3. (A) pelaksanaan K3. Dokumen yang dilihat yaitu
catatan pelatihan, sertifikat (jika ada) atau kegiatan
yang diikuti seperti seminar dll.

12.2.2 Manajer dan pengawas/ penyelia  Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 sesuai
menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan tugasnya namun juga
dengan peran dan tanggung jawab berhubungan dengan kompetensi pekerjaannya.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 27
 mereka. (A) Kesesuaian dapat dilihat pada job qualifikasinya
dan atau matrik pelatihan mereka. Buktinya lihat
rekaman pelatihan dari sertifikat atau daftar
riwayat pelatihan mereka

12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja

12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua  Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan
tenaga kerja termasuk tenaga kerja bagaimana bekerja dengan aman termasuk
baru dan yang dipindahkan agar pengenalan mengenai K3 begitu pula tenaga kerja
mereka dapat melaksanakan tugasnya yang dipindah ke bagian yang baru. Lihat pada
secara aman. (A) prosedur pelatihan, catatan pelatihan.

12.3.2 Pelatihan diberikan kepada tenaga  Perubahan sarana produksi atau proses dapat
kerja apabila di tempat kerjanya terjadi menimbulkan bahaya baru maka tenaga kerja harus
perubahan sarana produksi atau proses. diinformasikan mengenai bahaya ini.
perubahan sarana produksi atau proses
(T)

12.3.3 Pengusaha atau pengurus memberikan  Pelatihan penyegaran ini tergantung

pelatihan penyegaran kepada semua kebutuhan/persyaratan yang ada. Misalnya
tenaga kerja. (L) pelatihan tanggap darurat 1 tahun sekali, pelatihan
P3K, pelatihan B3 dll.

12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor

12.4.1 Terdapat prosedur yang menetapkan  Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi tenaga
persyaratan untuk memberikan kerja. Lihat pada materi pelatihan, jadwal pelatihan
taklimat (briefing) kepada pengunjung dan absensi pelatihan pengenalan K3
dan mitra kerja guna menjamin K3. (T)

12.5 Pelatihan Keahlian Khusus

Perusahaan mempunyai sistem yang  Pelatihan melakukan identifikasi terhadap

menjamin kepatuhan terhadap kebutuhan pelatihan yang memang dipersyaratkan
persyaratan lisensi atau kualifikasi dalam peraturan perundangan. Lihat pada TNA
sesuai dengan peraturan perundangan atau matriks pelatihan yang ada.
untuk melaksanakan tugas khusus,  Beberapa pelatihan tsb yaitu : Ahli K3: Permenaker
melaksanakan pekerjaan atau 02/MEN/1992, Dokter perusahaan : Permenaker
mengoperasikan peralatan. (A) 01/MEN/1976, Operator Uap: Permenaker
01/MEN/1998, Operator angkat angkut:
Permenaker 09/MEN/2010, Regu Kebakaran:
Kepmenaker 186/MEN/1999, Ahli Kimia K3, Juru
Las, Operator alat angkat angkut, Paramedis.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 28
Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 29
Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Major Page 30