PENILAIAN DOKUMEN SMKK

RANCANGAN KONSEPTUAL (RK) PERENCANAAN / PENGKAJIAN

(sub lampiran C)

No Kriteria Penilaian Penjelasan

Memuat logo penyedia jasa dan pengguna, nama pekerjaan konstruksi, pemberi tugas, lokasi pekerjaan,
1 Cover Dokumen
nomor kontrak, waktu pelaksanaan, dan penyusun (nama penyedia jasa)

2 Lembar Pengesahan Dokumen ditandatangani oleh Penyedia Jasa dan Pengguna Jasa

Nama proyek, nama paket pekerjaan, lokasi pekerjaan, nomor kontrak, waktu pelaksanaan, nama
3 Data Umum Paket Pekerjaan konsultan pengkajian/perencanaan konstruksi, dan lingkup tanggung jawab konsultan
pengkajian/perencanaan konstruksi

Terdapat Aspek meliputi Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-Ekonomi dan Dampak Lingkungan

Terdapat Informasi Awal pada setiap aspek (Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-Ekonomi, Dampak
4 Identifikasi Keselamatan Konstruksi
Lingkungan)

Terdapat Rekomendasi Teknis pada setiap aspek (Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-Ekonomi, Dampak
Lingkungan)

RANCANGAN KONSEPTUAL PERANCANGAN

(sub lampiran C)

No Kriteria Penilaian Penjelasan

Memuat logo penyedia jasa dan pengguna, nama pekerjaan konstruksi, pemberi tugas, lokasi pekerjaan,
1 Cover Dokumen
nomor kontrak, waktu pelaksanaan, dan penyusun (nama penyedia jasa)

2 Lembar Pengesahan Dokumen ditandatangani oleh Penyedia Jasa dan Pengguna Jasa

3 Data Umum Pekerjaan

Pernyataan Pertanggungjawaban Berupa pernyataan sesuai contoh di Sublampiran C Hal 109 yang ditandatangani oleh pimpinan
4
Konsultansi Konstruksi Perancangan Konsultansi Konstruksi Perancangan

Terdapat Lingkup/Uraian Pekerjaan

5 Metode Pelaksanaan
6 Standar Pemeriksaan dan Pengujian
Rekomendasi Rencana Pengelolaan
7 Terdapat Dampak pada Lingkungan
Lingkungan Hidup
Terdapat Metode Pekerjaan
Terdapat Bahaya Utama
Terdapat Kegiatan (Aktivitas)
Terdapat Referensi
Terdapat Rencana Pemeriksaan dan Pengujian
Terdapat Waktu Pengujian
Terdapat Kegiatan (Aktivitas)
Terdapat Rekomendasi
Terdapat Kegiatan (Aktivitas)

8 Rencana Manajemen Lalu Lintas Terdapat Data Lalu Lintas Harian Rata-Rata

Terdapat Rekomendasi

Terdapat Tabel Penilaian Tingkat Risiko (Menguraikan pekerjaan berisiko, identifikasi bahaya, dan tingkat
risiko)

Terdapat Uraian Kegiatan

Terdapat Identifikasi Bahaya

Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan

9 Terdapat Risiko
Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan

Terdapat Penetapan Pengendalian Risiko

Terdapat Rencana Tindakan

 Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan
9
Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan

Terdapat Tandatangan Ahli Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi

Terdapat Pengendalian Risiko/Uraian Pekerjaan

Daftar Standar dan/atau Peraturan
10 Perundang-undangan Keselamatan Terdapat Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya Yang Menjadi Acuan
Konstruksi
Terdapat Klausul / Pasal

Terdapat informasi pekerjaan (Nama Pake Pekerjaan, HPP/EE, dan Lokasi Pekerjaan)

Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko

11 Terdapat pernyataan tingkat risiko keselamatan
Keselamatan Konstruksi

Ditandangani oleh penanggung jawab perusahaan dan mencantumkan nama (Direktur Perusahaan)

Terdapat Biaya Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi

12 Dukungan Keselamatan Konstruksi
Terdapat Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi (jabatan dan jumlah personil)

Rancangan Panduan Keselamatan

13 Pengoperasian dan Pemeliharaan Menguraikan metode operasi dan pemeliharaan bangunan gedung atau sipil
Konstruksi Bangunan

RKK PELAKSANAAN KESELAMATAN KONTRUKSI

(sub lampiran D)

No Kriteria Penilaian Penjelasan

Memuat logo penyedia jasa dan pengguna jasa( TIDAK ADA LOGO PU ), nama pekerjaan konstruksi,
a. Cover Dokumen nama paket pekerjaan, lokasi pekerjaan, nomor kontrak, waktu pelaksanaan, dan penyusun (nama
penyedia jasa)
Dokumen ditandatangani oleh Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan dan Pengguna Jasa (TIDAK ADA
b. Lembar Pengesahan
CAP )

c. Gambaran Umum Proyek Menggambarkan garis besar data dan identitas proyek( TIDAK ADA GAMBARAN UMUM PROYEK)

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal

Terdapat daftar identifikasi isu internal Daftar mencakup isu, dampak, kategori isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan dan harapan
a. dan eksternal yang mempengaruhi (internal dan eksternal) dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait serta penanggung jawab keselamatan
pelaksanaan pekerjaan konstruksi konstruksi ( BELUM ADA ISU INTERNAL DAN TANDA TANGAN AHLI TEKNIK)

Struktur Organisasi menjelaskan hubungan koordinasi antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK yang dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab terhadap Keselamatan Konstruksi
Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur Utama, Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik terkait

*Untuk Pimpinan UKK pekerjaan dengan resiko besar adalah Ahli K3 Utama atau Ahli K3 Madya
Terdapat bagan struktur organisasi pengalaman 3 tahun.
b.
pengelola SMKK *Untuk pekerjaan dengan resiko sedang, Pimpinan UKK adalah Ahli K3 Madya atau Ahli K3 Muda
pengalaman 3 tahun.
*Untuk pekerjaan dengan resiko kecil, Pimpinan UKK adalah Ahli K3 Muda atau Petugas Keselamatan
Konstruksi atau Petugas K3 Konstruksi.
Pimpinan UKK pekerjaan dengan resiko kecil bisa dirangkap oleh Pimpnan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi (dengan catatan harus mempunyai Sertifikat) ( TIDAK ADA TANDA TANGAN AHLI K3
UTAMA)

Petunjuk kerja sekurang- kurangnya meliputi:

1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
Penyedia Jasa;
kerja yang menggambarkan hubungan
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa;
kerja antara Pelaksana Pekerjaan
c. 3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait Keselamatan Konstruksi pada
Konstruksi dengan Kantor Pusat
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;
Penyedia Jasa yang ditandatangani oleh
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait masalah Keselamatan
Direktur Utama Penyedia Jasa
Konstruksi dan alternatif solusi pemecahan masalah tersebut yang membutuhkan bantuan dukungan dari
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat. ( TIDAK ADA PETUNJUK KERJA)

1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi


Terdapat Pakta Komitmen Keselamatan
a.
Konstruksi
Terdapat Lembar Kebijakan
b.
Keselamatan Konstruksi
c. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
d. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
Supervisi, Training, Akuntabilitas,
e.
Sumber daya dan Dukungan
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan
a. yang meliputi uraian pekerjaan, bobot,
dan waktu pelaksanaan.
Terdapat IBPRP sesuai dengan lingkup keterangan
pekerjaan yang dibuat oleh Ahli K3/ Ahli
b.
Keselamatan Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi
2.2 Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga Kerja (Sasaran dan Program)
Terdapat Sasaran Umum dan Program
a.
Umum
Terdapat Sasaran Khusus dan Program
Khusus yang dibuat berdasarkan
identifikasi bahaya, penilaian risiko dan
b.
peluang yang bersifat khusus yaitu
memiliki skala prioritas sedang dan
tinggi.
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan Keselamatan Konstruksi
Terdapat Standar dan Peraturan
a.
Perundang-undangan
3 Dukungan Keselamatan Konstruksi
3.1 Sumber Daya
Komitmen ditandatangani oleh:
1. Wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang tidak ber-KSO),
2. Pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO).
Dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh Pengguna Jasa
Kunjungan Pimpinan perusahaan dapat dilakukan dari tingkat direktur atau 1 tingkat dibawahnya
Tabel Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal mencakup
elemen, kegiatan, PIC, dan bulan pelaksanaan kunjungan (Minimal dilakukan 3 bulan sekali selama waktu
pelaksanaan proyek.) ( DI BUAT SESUAI HARI KELENDER KONTRAK KERJA)
Penyedia jasa berkonsultasi dengan serikat pekerja mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan sesuai Tabel Program Komunikasi dan Partisipasi Pekerja. Tabel
Komunikasi mencakup media komunikasi, yang dikomunikasikan, jadwal periode, peserta/audience/taret,
petuagas/pimpinan, tempat. Tabel Kegiatan Partisipasi mencakup media partisipasi, yang dilibatkan,
jadwal, peserta, pimpinan, tempat).
1. Adanya rencana pemantauan dan evaluasi yang mencakup pengawasan kondisi kerja dan lingkungan
2. kebutuhan tersedianya SDM dalam penerapan SMKK,
3. kebutuhan pelatihan/training dengan persyaratan kompetensi,
4. terdapat promosi peningkatan/perbaikan SMKK,
5. terdapatnya laporan terjadinya kecelakaan, bahaya dan risiko kecelakaan
Memuat uraian seluruh item pekerjaan yang akan dilaksanakan sesuai dengan kontrak dan menampilkan
jangka waktu yang dibutuhkan setiap pekerjaanya.
IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis bahaya, persyaratan pemenuhan
peraturan, pengendalian awal, penilaian tingkat risiko (kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat
risiko), pengendalian lanjutan, penilaian sisa risiko (kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
IBPRP dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
IBPRP antara pengawas dan kontraktor harus relate (saling berhubungan). ( TABEL IBPRP HARUS
DILETAKAN SESUAI RUNTUKAN / JANGAN DI LAMPIRKAN DI BAGIAN BELAKANG)
Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Kerja
Severity Rate (SR) = 0 dan Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi (Construction
Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan berhentinya pelaksanaan pekerjaan.
Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Kerja
Komunikasi: Induksi Keselamatan Konstruksi, Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok kerja, Rapat
Keselamatan Konstruksi, Pelatihan / Sosialisasi ( POGRAM UMUM KURANG POIN SAFETY MORNING)
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala) dan Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
AMDAL / UKL-UPL, Tata Graha (Housekeeping ), Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
Petugas keamanan dan Koordinasi dengan pihak terkait
Memuat tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko dan
peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala prioritas sedang dan besar.
Memuat pengendalian risiko, peraturan perundangan dan prosedur lainnya beserta dengan pasal-
pasalnya.

Terdapat daftar peralatan utama yang
a. akan digunakan pada pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
Terdapat daftar material impor dan
b. Lembar Data Keselamatan Bahan
(LDKB) dari pemasok
Biaya SMKK sesuai
pada Peraturan Menteri PUPR No. 10
c.
Tahun 2021 dan SKh 1.1.22 yang ada
pada Dokumen Kontrak
3.2 Material
Terdapat Lembar Data Keselamatan
a.
Bahan (LDKB) dari pemasok
Terdapat daftar material impor yang
akan digunakan pada Pelaksanaan
b. Pekerjaan Konstruksi
*jika diperlukan
3.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK mengacu
a. pada Peraturan menteri PUPR No. 10
Tahun 2021
3.2 Kompetensi Tenaga Kerja
Terdapat daftar personel yang ikut dalam Kerja, dan Pengalaman, dibuktikan dengan SKK Konstruksi dan lama pengalaman kerja sejenis) ( DI
a. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
beserta bukti sertifikatnya
3.5 Kepedulian Organisasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
a. kerja peningkatan kepedulian
Keselamatan Konstruksi
3.6 Manajemen Komunikasi
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk
a. kerja induksi keselamatan konstruksi
(safety induction)
1. Terdapat format daftar peralatan utama (minimal memuat Jenis Peralatan, Merk & Tipe, Kapasitas,
Jumlah, Lokasi, Status Kepemilikan dan surat Ijin Kelaikan)
2. Daftar peralatan utama ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
3. Status Kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan surat kepemilikan maupun surat perjanjian dan
Ijin Kelaikan dibuktikan dengan SILO
1. Terdapat format daftar material impor (minimal memuat Jenis Material, Spesifikasi, Jumlah, Satuan,
Harga, Negara Asal, dan Jadwal Pengiriman Barang)
2. Daftar material impor ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan yang memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran berupa Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari
pemasok
Biaya Penerapan SMKK mencakup rincian:
a. Penyiapan RKK, RKPPL, dan RMLLP;
b. sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
c. alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. asuransi dan perizinan;
e. personel Keselamatan Konstruksi; ( DI BUAT BERDASARKAN FORMAT DAN DI TTD PENANGGUNG
JAWAB)
f. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan;
g. rambu dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan atau manajemen lalu lintas); ( KURANG
LENGKAP)
h. konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi; dan
i. kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian
Risiko Keselamatan Konstruksi, termasuk biaya
pengujian/pemeriksaan lingkungan. ( SEMUA TABEL HARUS BERTANDA TANGAN PENANGNNGUNG
JAWAB)
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran
berupa Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
Format daftar material impor minimal memuat Jenis Material, Jumlah, Negara Asal, dan Jadwal
Pengiriman Barang yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi ( TTD PIMPINAN
TERTINGGI PJ )
Biaya Penerapan SMKK mencakup rincian:
a. Penyiapan RKK, RKPPL, dan RMLLP;
b. sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
c. alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. asuransi dan perizinan;
e. personel Keselamatan Konstruksi;
f. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan;
g. rambu dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan atau manajemen lalu lintas);
h. konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi; dan
i. kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian
Risiko Keselamatan Konstruksi, termasuk biaya
pengujian/pemeriksaan lingkungan. ( TABEL BIAYA K3 DI SEUAIKAN DAN DI PERBAIKI )
1. Memuat daftar personil (minimum memuat Jabatan, Nama Personel, Pendidikan, Sertifikat Kompetensi
SERTAI DENGAN SERTIFIKAT PERSONIL K3)
2. Kompetensi personel harus sesuai dengan tingkat resiko pekerjaan) (pasal 34 ayat 3-5 Permen PUPR
No. 10 Tahun 2021).
1. Terdapat tabel/daftar rencana pelatihan keselamatan konstruksi (yang memuat jenis pelatihan, target
peserta, penanggung jawab dan waktu pelaksanaan)
2. Tabel tersebut ditandatangani Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan ahli teknik sesuai bidang.
1. Prosedur Induksi Keselamatan Konstruksi;
2. Pertemuan pagi hari;
3. Pertemuan kelompok kerja;
4. Rapat Keselamatan Konstruksi;
5. Penerapan informasi bahaya;
6. Jadwal Program Komunikasi (minimal memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu Pelaksanaan)
Catatan: Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.
3.7 Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
1. Daftar prosedur pengendalian dokumen
a. kerja pengendalian dokumen atas semua
2. Prosedur ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dokumen yang dimiliki
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Perencanaan Implementasi RKK
Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan
a.
Konstruksi
Terdapat daftar induk prosedur dan/atau
b.
instruksi kerja
4.2 Pengendalian Operasi
Terdapat tabel Analisis Keselamatan
a.
Konstruksi
Terdapat Prosedur Pengelolaan
b.
Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur pengelolaan
c.
keselamatan kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
d.
kerja pengelolaan kesehatan kerja
Pengelolaan lingkungan kerja yang
e.
terintegrasi dengan RKPPL
4.3 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
a.
kerja tanggap darurat
1. Memuat bagan struktur beserta nama, jabatan, tugas dan tanggungjawabnya
2. Harus memiliki Unit Keselamatan Konstruksi (UKK) yang berada langsung di bawah Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi beserta bagan struktur organisasi UKK
Ditandatangani/Disahkan oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi sekurang-
kurangnya memuat Nomor Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja) dan Pihak yang
Mengesahkan
1. Tabel analis keselamatan konstruksi (memuat urutan langkah pekerjaan, identifikasi bahaya (pekerja,
peralatan, material, lingkungan), pengendalian, penanggungjawab)
2. Ditandatangani oleh ahli K3, ahli teknik terkait, penyedia jasa dan disahkan oleh Pengguna Jasa
1. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja persetujuan material, pemeriksanaan material/bahan
dilapangan, pemeriksaan ulang material di lapangan;
2. Terdapat prosedur pelaksanaan inspeksi yang dilakukan oleh Petugas (disetujui oleh Pengawas
Pekerjaan);
3. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan pekerjaan konstruksi dan memuat AKK (yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi);
4. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja (ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi);
5. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan kerja (ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi);
6. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja manajemen keselamatan lalu lintas (traffic management)
(memuat perambuan dan perlengkapan lalu lintas pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas dan ditandatangani oleh Penanggungjawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi);
7. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang
(ditandatangani oleh Penanggungjawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil Manajemen).
8. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja penghentian pekerjaan (stop working )
1. Terdapat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya (ditandatangani oleh Penanggungjawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi)
2. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja (ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi)
3. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi)
4. Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak
sesuai dengan kontrak yang telah disetujui
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit mencakup:
pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular dan
penyakit akibat kerja (ditandatangani oleh ahli terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi/Wakil
Manajemen)
1. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan
pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara) (ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi);
2. Pengukuran Kondisi Lingkungan sekurang-kurangnya terdiri dari jenis pengukuran, nilai ambang batas,
pertauran perundangan-undangan dan periode pengukuran.
3. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait Program
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
4. Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan sifat dan klasifikasi Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
yang dikerjakan (ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi)
 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan,kejadian berbahaya, dan penyakit
kerja penyelidikan insiden
b. akibat kerja) (ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
(kecelakaan,kejadian berbahaya, dan
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi)
penyakit akibat kerja)

5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

5.1 Pemantauan atau Inspeksi

Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.
a.
kerja inspeksi
Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 289

Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang
Terdapat jadwal pelaksanaan inspeksi ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
b.
Terdapat contoh pada sublampiran D halaman 188

c. Terdapat Format Lembar Periksa Lembar pemeriksaan (yang ditandatangani) dibuat dalam periode waktu tertentu (harian, mingguan,
d. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk Petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung

Terdapat jadwal pelaksanaan patroli Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang
e.
keselamatan konstruksi ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

5.2 Audit
a. Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk 1. Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang memuat kriteria, hasil obeservasi, dan kategori
Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang
b. Terdapat jadwal pelaksanaan audit
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
5.3 Evaluasi
Terdapat hasil evaluasi laporan Hasil evaluasi laporan harian/mingguan/bulanan dibuktikan dengan checklist dan dokumentasi hasil
a.
harian/mingguan/bulanan kegiatan

Terdapat prosedur evaluasi pengujian Dibuktikan dengan Matriks Hasil Pemantauan dan Pengukuran yang memuat kondisi peralatan,
b.
dan kalibrasi parameter pantau, peraturan terkait, lokasi, frekuensi, penanggung jawab dan prosedur/instruksi kerja.

5.4 Tinjauan Manajemen

a. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk Petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau

Dalam risalah rapat tinjauan manajemen minimal mencakup Permasalahan, Rencana Tindak Lanjut,
b. Format risalah rapat tinjauan manajemen
Target Waktu, Status, dan Penanggung Jawab

5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

a. Terdapat Tabel Peningkatan Kinerja Tabel evaluasi Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi minimal mencakup Uraian, Skala Penilaian,

RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)

Dibutuhkan untuk pekerjaan yang beresiko sedang dan besar
Sublampiran G

No Kriteria Penilaian Penjelasan

Memuat logo penyedia jasa, nama pekerjaan konstruksi, Pemberi tugas, lokasi pekerjaan, nomor kontrak,
1 Cover Dokumen
waktu pelaksanaan, dan penyusun (nama penyedia jasa) sesuai dengan sublampiran G RKPPL

2 Lembar Pengesahan
3 Pendahuluan
4 Rona Lingkungan Hidup Awal
5 Rencana Kerja Pengelolaan dan
6 Pelaporan Pelaksanaan Pengelolaan
ditandatangani oleh pihak penyedia jasa, pihak pengawas, dan pihak pengguna jasa sesuai dengan
sublampiran G RKPPL ( KURANG CAP )
Berisi Gambaran umum proyek yang meliputi nama pekerjaan, data kontrak, sumber dana, waktu
Data teknis meliputi deskripsi pekerjaan sesuai kontrak pekerjaan kontruksi, gunakan gambar kerja
dan/atau kontrak sebagai rujukan
Struktur Organisasi menggambarkan alur koordinasi dalam penyedia jasa kontraktor, (pengguna dan/atau
Menggambarkan rona lingkungan hidup awal (eksisting) yang disesuaikan dengan gambaran kondisi
Menggambarkan tentang rencana kerja pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang menggambarkan
Pelaporan Pelaksanaan Rencana Kerja Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan menggambarkan

RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI (RMPK)

Sub lampiran E

No Kriteria Penilaian Penjelasan

1 Cover Dokumen Memuat logo penyedia jasa, nama pekerjaan konstruksi, pemberi tugas, lokasi pekerjaan, nomor kontrak,
2 Lembar Pengesahan ditandatangani oleh pihak penyedia jasa, pihak pengawas pekerjaan, dan pihak pengguna jasa sesuai
3 Informasi Pekerjaan Berisi data umum pekerjaan yang meliputi nama pekerjaan, data kontrak, sumber dana, waktu
Bagan struktur Penyedia jasa yang memberikan uraian
4 Struktur Organisasi
Penjelasan terkait tugas dan tanggung jawab yang dimiliki oleh masing-masing personil/divisi/bagian yang
 Jadwal pelaksanaan pekerjaan merupakan tabel WBS atau dengan kurva S yang dapat menggambarkan
5 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan timeline pekerjaan. Memuat uraian dari masing-masing tahapan pekerjaan, satuan-unit, bobot, dan durasi
pekerjaan. Jadwal pekerjaan-timeline harus sinkron dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan pada RKK

Melampirkan gambar desain (DED) yang sudah disetujui dan ditandatangani

6 Gambar Dan Spesifikasi Teknis
Uraian singkat dan penjelasan spesifikasi teknis.

7 Tahapan Pekerjaan Memuat bagan alir (flow chart) sesuai dengan tahapannya dari awal sampai akhir pekerjaan
Memuat Lembar WMS dengan metode kerja pekerjaan dengan uraian di dalamnya daftar standar,
Memuat bagan alir Metode Kerja
Memuat timeline tenaga kerja dalam WMS
Rencana Pelaksanaan Pekerjaan (Work
8 Memuat timeline Material dalam WMS
Method Statement )
Memuat timeline alat dalam WMS

Memuat form analisa Keselamatan Kerja terkait Aspek Keselamatan Konstruksi (sesuai form pada RKK)

9 Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian Memuat prosedur dan rencana inspeksi dan pengujian di lapangan yang mencakup kriteria
10 Pengendalian Sub-Penyedia Jasa dan Memuat penjelasan rencana penyedia jasa konstruksi dalam mengendalikan sub-penyedia jasa dan

RENCANA MANAJEMEN LALU LINTAS PEKERJAAN (RMLLP)

Dibutuhkan untuk pekerjaan yang beresiko sedang dan besar
Sublampiran H

No Kriteria Penilaian Penjelasan

1 Cover Dokumen Memuat logo penyedia jasa, nama pekerjaan konstruksi, Pemberi Tugas, lokasi pekerjaan, nomor kontrak,
Ditandatangani oleh pihak penyedia jasa, pihak pengawas, dan pihak pengguna jasa sesuai dengan
2 Lembar Pengesahan
sublampiran H RMLLP

3 Pendahuluan
Lingkup kegiatan RMLLP ditampilkan dalam bentuk tabel yang mencakup didalamnya identifikasi kegiatan
4 Rencana Manajemen Lalu Lintas Yang memuat tentang kebutuhan perambuan dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan dari hasil
Yang menggambarkan di dalamnya materi yang terkait dengan manajemen lalu lintas yang akan
Rencana Koordinasi Dengan Intansi
5 dikoordinasikan dengan instansi terkait (dinas perhubungan, Satuan lalulintas (polres/polresta), dan PU-
Terkait
Bina Marga) dalam bentuk checklist
6 Tabel Daftar Jenis dan Jumlah Yang menggambarkan lokasi-akses-zona, dimana membutuhkan rambu dan perlengkapan lalu lintas

Menggambarkan tentang uraian kegiatan lokasi-zona yang dipakai dalam rencana penutupan jalan,
8 Time Schedule penutupan Jalan/ Lajur
uraian kegiatan, dan rentang waktu penutupan yang dibutuhkan
9 Pelaporan Penjelasan tentang hasil pengamatan maupun evaluasi yang akan dijalankan atau harus dijalankan