FORM PEMANTAUAN PENCEGAHAN COVID 19

FORMULIR PEMANTAUAN PENCEGAHAN COVID 19

(Digunakan untuk pencegahan penyebaran pada saat pembinaan berlangsung)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Perusahaan :

No Hanphone :

Alamat Tinggal :

Kendaraan :

Info Fisik

Suhu Tubuh : Gangguan pernapasan :

Batuk/pilek : Sakit tenggorokan :

Letih/lesu : Status :

Hari Ke- 1 2 3 4 5 6
Suhu Badan

Menyatakan bersedia untuk melakukan pemantauan pribadi selama pembinaan dan pelatihan
berlangsung guna mematuhi peraturan pemerintah dan pencegahan penularan COVID 19.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………….,…………….2020

Yang membuat peryataan

( )