LEMBAR PERIKSA SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PP No. 50 TAHUN 2012

122 Kriteria
Intent: :
1. Provide a consistent methodology to evaluate HSE Efforts.
2. Communicate performance expectations incorporating of HSE-MS Topic
3. Indentify improvement opportunities and areas that need additional development and support.

Factory Code : PT. …

Contact Person (PIC of Assessment) : …..
Date of Assessment : …..
Assessor : …..

Element KRITERIA INTERPRETASI

1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

1.1 Kebijakan K3
1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh Kebijakan K3 terupdate ditanda-tangani oleh pimpinan.
pengusaha atau pengurus, secara jelas menyatakan tujuan dan
sasaran K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3.
Terdapat tujuan dan sasaran K3 dan komitmen yang ingin
diwujudkan (tercantum dalam kebijakan).

1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah Kebijakan disusun melalui proses konsultasi, melibatkan perwakilan
melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja. tenaga kerja dalam hal ini bisa diwakili oleh serikat pekerja bersama
dengan pengurus perusahaan (HRD dan HSE).

1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada seluruh Kebijakan dicetak dalam bentuk poster dan di pasang di area
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok dengan gerbang/ pintu masuk/ lobi dan di area kerja.
tata cara yang tepat.

1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak

1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan Pada semua job desc personil dicantumkan kewajiban melaporkan
melaporkan kepada semua pihak yang terkait dalam perusahaan di potensi bahaya dan accident yang terjadi di area kerja serta
bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan dan didokumentasikan. wewenang untuk melakukan tindakan perbaikan (diperlukan revisi
job desc)
1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai peraturan Terdapat PIC HSE, Ahli K3 Umum, dan Auditor SMK3 (Sertifikat, Job
perundang-undangan. Desc HSE).

1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab Pada job desc dituliskan tanggung jawab pimpinan area kerja
atas kinerja K3 pada unit kerjanya. terhadap K3 di area kerja, keterlibatan dalam memberi rekomendasi
pada meeting P2K3, lebih bagus jika K3 menjadi KPI (key
performance indicator) pimpinan area kerja

1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung jawab secara penuh untuk Terdapat Masterplan dan Budget Plan yang sudah disetujui, Job
menjamin pelaksanaan SMK3. desc all level.

1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab untuk penanganan keadaan Struktur tim tanggap darurat (update, ditandatangani pimpinan)
darurat telah ditetapkan dan mendapatkan pelatihan

1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli di bidang K3 Berita acara konsultasi dengan dinas ketenaga kerjaan, disnas
yang berasal dari dalam dan/atau luar perusahaan. lingkungan hidup, dan catatan hasil kunjungan dinas, dan catatan
hasil riksa uji peralatan/mesin.

1.3 Tinjauan dan Evaluasi

1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, Melaksanakan manajemen review SMK3, dibuktikan dengan laporan
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah manajemen review
dilakukan, dicatat dan didokumentasikan.

1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala Manajemen review SMK3.
untuk menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3.
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil Jadwal meeting P2K3 disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja.
perusahaan didokumentasikan dan disebarluaskan ke seluruh
tenaga kerja.

1.4.2 Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai Prosedur management of change, prosedur kolsultasi, komunikasi,
perubahan-perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3. dan partisipasi, Prosedur P2K3

1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 Sesuai dengan peraturan Struktur organisasi P2K3 yang sudah di-sahkan oleh kemenaker.
perundang-undangan.

1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus. Ketua P2K3 pimpinan puncak.

1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan peraturan perundang- Sekretaris P2K3 adalah AK3 Umum dan karyawan tetap di
undangan. perusahaan.

1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan Terdapat rekomendasi/masukan dari pengurus dan tenaga kerja
prosedur mengendalikan risiko. terkait issue HSE di perusahaan (Notulen Meeting P2K3)

1.4.7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan diinformasikan Struktur organisasi P2K3 di tempel pada papan informasi di setiap
kepada tenaga kerja area dan/ diiformasikan dengan metoda lain

1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya Pertemuan P2K3 dilakukan per bulan (komitmen perusahaan),
disebarluaskan di tempat kerja. dibuktikan dengan berita acara pertemuan P2K3 bulanan.

1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan Laporan triwulan kegiatan P2K3 perusahaan
peraturan perundang-undangan.

Sub Total - 1
2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1 Rencana strategi K3
2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi Prosedur HIRADC
bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3.

2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3 Indentifikasi bahaya dan resiko dilakukan oleh bagian HSE dan
sebagai rencana strategi K3 dilakukan oleh petugas yang melibatkan PIC Area (memahami proses) dan tim teknik (related)
berkompeten.
 2.1.3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya berdasarkan tinjauan awal, Rencana K3 tahunan disusun berdasarkan hasil HIRADC, peraturan
identifikasi potensi bahaya, penilaian, pengendalian risiko, dan perundangan, serta informasi lain terkait K3
peraturan perundang-undangan serta informasi K3 lain baik dari
dalam maupun luar perusahaan.

2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk Rencana K3 setidaknya mencantumkan tujuan dan sasaran yang
mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran dapat diukur dan sumberdaya yang diperlukan (manusia dan
yang dapat diukur dan menjadi prioritas serta menyediakan sumber pembiayaan)
daya.

2.2 Manual SMK3

2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana, prosedur K3, Terdapat dokumen manual SMK3 (manual SMK3 minimal memuat
instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab serta kebijakan K3, rencana, prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan
wewenang tanggung jawab K3 untuk semua tingkatan dalam dan tanggung jawab K3
perusahaan

2.3 Peraturan perundangan dan persyaratan lain dibidang K3

2.3.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk mengidentifikasi, Prosedur identifikasi dan evaluasi peraturan perundangan dan
memperoleh, memelihara dan memahami peraturan perundang- standar K3
undangan, standar, pedoman teknis, dan persyaratan lain yang
relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan.

2.3.2 Penanggung jawab untuk memelihara dan mendistribusikan Menunjuk 1 orang dokumen kontrol SMK3, redaksional di job desc
informasi terbaru mengenai peraturan perundangan, standar, sebagai dokumen kontrol
pedoman teknis, dan persyaratan lain telah ditetapkan.

2.3.4 Perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, Dokumen identifikasi dan evaluasi peraturan perundangan, serta
pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan di bidang K3 pada setiap kebijakan dan prosesur perlu dicantumkan referensi
digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur dan petunjuk- peraturan perundangan
petunjuk kerja

2.4 Informasi K3
2.4.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan Papan HSE Statistik dan Mading K3
secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor,
pelanggan, dan pemasok.

Sub Total - 2
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi Pada prosedur HIRADC terdapat pembahasan terkait prosedur
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko yang dilakukan perancangan dan modifikasi
pada tahap perancangan dan modifikasi.

3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian Pada kegiatan perancangan dan modifikasi dalam penanganan
mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi produk, mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau proses
lainnya yang berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama dibuatkan pentunjuk kerja/ prosedur yang mempertimbangkan
perancangan dan/atau modifikasi. aspek K3. Terdapat proses konsultasi yang melibatkan bagian HSE

3.1.3 petugas yang berkompeten menferifikasi bahwa perancangan dan

atau modifikasi persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum
penggunaan hasil rancangan.

3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai Berita acara rencana dan pelaksanaan perancangan dan modifikasi
implikasi terhadap K3 diidentifikasi, didokumentasikan, ditinjau yang mempunyai implikasi terhadap K3 didokumentasikan dan
ulang dan disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum terdapat persetujuan oleh bagian HSE
pelaksanaan.

3.2 Peninjauan Kontrak

3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus mampu mengidentifikasi Prosedur pembelian barang dan jasa mempertimbangkan potensi
bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan, dan bahaya K3 bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat. Syarat K3
masyarakat, dimana prosedur tersebut digunakan pada saat yang harus dipenuhi dalam memasok barang dan jasa dicantumkan
memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak. secara jelas di dalam prosedur

3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada tinjauan Indentifikasi potensi bahaya dilahukan oleh Ahli K3 Umum/
kontrak oleh petugas yang berkompeten. Specialist bersama bagian terkait (laporan tinjauan kontrak).

Sub Total - 3
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal Dokumen ada nomor, status revisi, tanggal pengeluaran dan tanggal
pengeluaran dan tanggal modifikasi. modifikasi.

4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut. Cantumkan departemen penerima pada setiap prosedur dan
terdapat list distribusi dokumen K3

4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen

4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat, menyetujui perubahan terhadap Prosedur perubahan dokumen K3
dokumen K3.

Sub Total - 4
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
5.1.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat menjamin Pada prosedur pembelian barang dan jasa mengatur terkait
bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan dengan K3 pemeriksaan spesifikasi teknis dan informasi lain terkait K3 sebelum
telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli. pembelian barang dan jasa. (pre-qualification vendor).

5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi, zat kimia atau Perusahaan menjalankan proses pre-qualification vendor. Dokumen
jasa harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai dengan persyaratan penunjang berupa form pre-qualification vendor/supplier yang
peraturan perundang-undangan dan standar K3. berisi persyaratan / spesifikasi barang dan jasa (integrasi antara
quality dan persyaratan K3), syarat MSDS.
 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat keputusan Proses konsultasi penetapan spesifikasi pembelian barang dan jasa
pembelian, dilakukan untuk menetapkan persyaratan K3 yang yang mempunyai implikasi terhadap K3 dilakukan dengan
dicantumkan dalam spesifikasi pembelian dan diinformasikan melibatkan bagian HSE. Hasil konsultasi terkait spesifikasi
kepada tenaga kerja yang menggunakannya. disosialisasikan kepada tenaga kerja

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli

5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan Pada saat awal kedatangan barang/ jasa dilakukan pemeriksaan
spesifikasi pembelian. terkait kesesuaian dengan spesifikasi pembelian. Implementasi:
ceklist kedatangan barang oleh warehouse incoming, proses
commisioning untuk instalasi mesin dan tools production, verifikasi
saat induction awal kontraktor/ vendor maintenance, construction,
electrical, dll.

Sub Total - 5
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
6.1.1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi bahaya, menilai dan Tim HSE membuat dokumen HIRADC dari semua proses kerja yang
mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja. dilakukan di tempat kerja

6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, maka upaya tersebut Terdapat dokumen pengendalian resiko. Pengendalian dilakukan
ditetapkan melalui tingkat pengendalian. berdasarkan hierarki pengendalian resiko.
6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk Pembuatan instruksi kerja sebagai upaya pengendalian resiko dibuat
mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar berdasarkan masukan dari personil yang kompeten dan tenaga kerja
masukan dari personil yang kompeten serta tenaga kerja yang yang terkait
terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di perusahaan

6.1.4 Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan, standar serta Modifikasi petunjuk kerja yang dilakukan berdasarkan referensi
pedoman teknis yang relevan diperhatikan pada saat peraturan perundangan, Cantumkan dasar peraturan perundangan
mengembangkan atau melakukan modifikasi atau petunjuk kerja. dan syarat K3 lainnya dalam setiap petunjuk kerja

6.1.5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi. Implementasi work permit system (prosedur)
Ijin kerja kontraktor
Ijin kerja dengan api
Ijin kerja confined space
Ijin kerja ketinggian
6.1.6 Alat pelindung diri disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan Penyediaan alat pelindung diri oleh perusahaan sesuai dengan jenis
secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi layak pakai. pekerjaan dan potensi bahaya.

6.1.7 Alat pelindung diri yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak Pemeriksaan rutin alat pelindung diri (inspeksi APD) minimal
pakai sesuai dengan standar dan/atau peraturan perundang- dilakukan 1 kali sebulan.
undangan yang berlaku.

6.2 Pengawasan
6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan Setiap pekerjaan didampingi oleh supervisor. Pengawasan
dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk dibuktikan dengan form monitoring. Form monitoring memuat
kerja yang telah ditentukan. pemeriksaan terkalit kualitas dan syarat K3.

6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan dan tingkat Prosedur pengawasan dan prosedur ijin kerja (pada prosedur
risiko tugas. dicantumkan tugas dan peran supervisi pada setiap pekerjaan
beresiko tinggi)

6.2.3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi bahaya dan
membuat upaya pengendalian.
6.2.4 Pengawas/penyelia diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan
dan pembuatan laporan terhadap terjadinya kecelakaan dan
penyakit akibat kerja serta wajib menyerahkan laporan dan saran-
saran kepada pengusaha atau pengurus.
Keterlibatan pengawas dalam proses inspeksi dan penyusunan HIRA.
Proses penyelidikan dan pembuatan laporan kecelakaan kerja
melibatkan pengawas/ penyelia. Catatan: laporan dan saran
perbaikan diserahkan ke pengusaha oleh pengawas/ penyelia yang
bertanggung jawab.

6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses konsultasi. Pengawas/ penyelia hadir dalam meeting P2K3 bulanan

6.3 Seleksi dan Penempatan Personil

6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan kesehatan Dilakukan medical chek up sebagai persyaratan penerimaan
diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan karyawan.
tenaga kerja.

6.3.2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan kemampuan dan Prosedur penerimaan karyawan mulai dari seleksi administrasi
keterampilan serta kewenangan yang dimiliki. (pemeriksaan dokumen dengan persyaratan posisi perkerjaan),
psikotest, interview HRD dan User, serta test skill.

6.4 Area Terbatas

6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian risiko lingkungan Pada dokumen HIRADC terdapat penilaian resiko terhadap area
kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang memerlukan dengan pembatasan ijin masuk.
pembatasan izin masuk.

6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan Pengendalian ijin masuk:
izin masuk. Ijin masuk area panel room
Ijin masuk area genset
Ijin masuk fire pump rum
Ijin masuk tangki solar
Ijin masuk tangki air
Ijin masuk gorong-gorong/ saluran air/ gas/ bak/ sumur
Ijin masuk tempat penyimpanan sementara limbah B3
Ijin masuk ware house chemical
Pembatasan ijin masuk workshop maintenance
Ijin masuk ke Sorting
Ijin masuk ke PM 3
ijin masuk ke dryer PM3

6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan Fasilitas dan layanan meliputi:
standar dan pedoman teknis. Toilet (6 toilet untuk 100 orang) Peraturan Menteri Perburuhan
Nomor 7 Tahun 1964 Tentang Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
Penerangan Dalam Tempat Kerja

Ruang P3K, wajib menyediakan ruangan P3K untuk jumlah karyawan

lebih dari 100 orang. PerMenakertrans No. PER. 15/MEN/VIII/2008
tentang P3K di tempat kerja

Ruang Laktasi. Peraturan pemerintah nomor 33 tahun 2012 tentang

pemberian ASI eksklusif
Papan informasi K3
Papan HSE Statistik
 Wastafel di ruang klinik
Area merokok
6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan standar dan Rambu-rambu meliputi:
pedoman teknis
Rambu kecepatan lalu lintas
Rambu jalur pejalan kaki dan perlintasan pejalan kaki
Rambu lalu lintas forklift/Truck/Alat Berat
Rambu Titik Kumpul
Rambu Arah Evakuasi
Rambu Exit
Rambu APAR
Rambu Hidran
Rambu Fire Alarm
Rambu kotak P3K
Rambu Tandu dan Spalk
Rambu bahaya panel listrik
Rambu bahaya ruang genset
Rambu bahaya workshop maintenance area
Rambu bahaya jatuh dari ketinggian
Rambu bahaya confined space
Rambu bahaya proses pengelasan, grinding (hot work)
Rambu tangki solar
Rambu tabung gas bertekanan
Rambu bahaya lantai licin
Rambu bahaya tersetrum
Rambu bahaya terbentur
Rambu bahaya tertabrak
Rambu bahaya suhu panas
Rambu bahaya bising
Rambu bahaya TPS B3
Rambu wadah limbah domestik dan B3
Rambu wajib APD
Rambu awas putaran mesin
rambu larangan merokok
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan, dan Perubahan Sarana Produksi
6.5.1 Penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta TPM dilakukan terjadwal, pada item yang diperiksa terdapat
peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan pemeriksaan alat pengaman pada setiap sarana produksi
yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan.

6.5.2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan Catatan pemeliharaan (TPM) disimpan oleh bagian maintenance
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dengan masa simpan selama 2 tahun untuk pemeriksaan harian,
dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus disimpan dan mingguan dan bulanan. Sendangkan untuk dokumen riksa uji teknik
dipelihara. (sertifikasi) masa simpan tidak dibatasi.

Pemeriksaan mesin (autonomous maintenance)

Laporan TPM (total preventive maintenance)
Riksa uji berkala Forklift
Uji KIR kendaraan
Pemeriksaan unit trailer
Riksa uji genset
Riksa penangkal petir
Pengujian gounding (pembumian)
Pemeriksaan tabung gas bertekanan
Pemeriksaan internal mobil operational
Pemeriksaan rumah pompa hidran internal
Turbin
6.5.3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih Sertifikat dari kementerian dan lembaga terkait
berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan
dan standar.

6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perawatan dilakukan oleh tim
perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten dan maintenance
berwenang.

6.5.5 Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa Jika terjadi perubahan Prosedur management of change
terhadap sarana dan peralatan produksi, perubahan tersebut harus
sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan, standar
dan pedoman teknis yang relevan.

6.5.6 Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan Prosedur TPM. Pada prosedur tersebut dicantumkan terkait
produksi dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan dengan kondisi K3
perlu segera diperbaiki. yang tidak sesuai perlu segera diperbaiki.

6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi peralatan yang sudah tidak Implementasi tagging (penandaan peralatan tidak aman)
aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak digunakan

6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem penguncian Implementasi lock out system untuk pekerjaan electrical
pengoperasian (lock out system) untuk mencegah agar sarana (penguncian panel), dan yang lain jika diperlukan
produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya.

6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan
kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada didekat sarana
dan peralatan produksi pada saat proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan.
Tersedia prosedur maintenance safety. Dalam prosedur diatur
tentang prosedur informasi bahaya, penguncian (lock) energy/
bahaya, pelaporan kerusakan dan permintaan perbaikan,
pengawasan, syarat tenaga kerja, alat keselamatan yang diperlukan,
pembatasan akses orang, dan lain-lain.
 6.5.10 Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa sarana dan Serah terima pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan perubahan
peralatan produksi telah aman digunakan setelah proses sarana dan prasarana
pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan.

6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat

6.7.1 Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau di luar tempat Prosedur keadaan darurat yang potensial terjadi di dalam
kerja telah diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat telah perusahaan dan/ di luar perusahaan perlu dikembangkan lebih
didokumentasikan dan diinformasikan agar diketahui oleh seluruh detail terkait masing-masing keadaan darurat, prosedur
orang yang ada di tempat kerja. disebarluaskan, serta identifikasi potensi bahaya keadaan darurat
tertulis di dokumen HIRADC.

6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat berdasarkan Riksa uji untuk fire system equipment secara berkala oleh vendor
hasil identifikasi dan diuji serta ditinjau secara rutin oleh petugas yang memiliki SKP oleh disnaker atau oleh damkar setempat
yang berkompeten dan berwenang.

6.7.3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur Pelatihan tentang prosedur emergency action dilakukan secara
keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko. berkala untuk semua potensi bahaya keadaan darurat

6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan diberikan
pelatihan khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang
ada di tempat kerja.
Tim tanggap darurat ditetapkan dan diberik SK. Struktur tim tanggap
darurat pasang disemua lokasi beserta emergency contact number.
Petugas mendapat pelatihan emergency action (tugas dan peran
masing-masing petugas, latihan pemadaman api dengan apar dan
hidran, latihan evakuasi)

6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat Prosedur keadaan darurat dan nomor emegency disebarluaskan ke
diperlihatkan secara jelas dan mencolok serta diketahui oleh seluruh semua area kerja, safety briefing terkait emergency action
tenaga kerja di perusahaan.

6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat disediakan, Peralatan dan sitem tanda bahaya meliputi (masing-masing perlatan
diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan diperiksa secara berkala secara internal):
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan.

APAR
Hidran dan mobil pemadam
Smoke dan/ heat detector
Sprinkle
Lampu exit
Lampu emergency pada pintu darurat, tangga, dan lorong

Fire alarm
Rumah pompa hidran
Pintu darurat dan pintu keluar
Tangga darurat
Arah evakuasi
Perlengkapan fire brigade
6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan Lay out perlengkapan penanganan keadaan darurat, inventory per
alat keadaan darurat telah sesuai dengan peraturan perundang- area, posisi, ceklist alat, kesesuaian dengan standar
undangan atau standar dan dinilai oleh petugas yang berkompeten
dan berwenang.

6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa Sistem P3K meliputi penyediaan alat P3K (kotak obat, alat evakuasi,
sistem P3K yang ada memenuhi peraturan perundang-undangan, alat transportasi) serta sarana lain seperti ruang P3K dengan
standar dan pedoman teknis. perlengkapan standar

6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan Petugas P3K mendatat pelatihan dan memperoleh lisensi dari
perundangan-undangan. kemenaker
Sub Total - 6
7 STANDAR PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara kerja Pemeriksaan tempat kerja dilakukan dengan HSE inspection ke
dilaksanakan secara teratur semua area kerja di perusahaan, dilakukan minimal 1 kali sebulan
masing-masing area

Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan:

Pemerikaan penerangan in door dan out door
Pemeriksaan tangga
Pemeriksaan pintu
Pemeriksaan atap
7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten Inspector telah mendapat pelatihan identifikasi potensi bahaya
dan berwenang yang telah memperoleh pelatihan mengenai sehingga bisa dianggap kompeten
identifikasi bahaya.

7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga kerja yang Inspeksi juga dilakukan dengan metoda interview yang bertujuan
melakukan tugas di tempat yang diperiksa. untuk menggali rootcause unsafe action dan condition dan
menentukan upaya pengendalian dengan mempertimbangkan
masukan dari tenaga kerja

7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun untuk
digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
Daftar periksa pemeriksaan HSE disusun dan digunakan pada saat
inspeksi dan untuk area khusus (potensi resiko tinggi) dilengkapi
dengan daftar periksa yang sesuai dengan area masing-masing (ex:
daftar periksa TPS B3, WTP, Klinik, Gudang Bahan Kimia, Wadah
Limbah Produksi dan Non Produksi, Toilet, Kantin, Ruang Ganti,
Ruang Genset, Ruang Panel, etc)

7.1.5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi rekomendasi untuk tindakan Laporan inspeksi yang berisi rekomendasi di ajukan ke pengurus dan
perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai dengan P2K3
kebutuhan.

7.1.6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan penanggung jawab Rencana tindakan perbaikan untuk masing-masing temuan inspeksi
untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil laporan ditetapkan nama PIC dan target penyelesaian
pemeriksaan/inspeksi.
 7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi Monitoring status penyelesaian laporan pemeriksaan. Temuan HSE
dipantau untuk menentukan efektifitasnya. bersifat urgent, maksimal waktu penyelesaian permasalahan adalah
1 bulan, kecuali untuk kasus tertentu yang butuh waktu
penyelesaian yang cukup lama (ex: pembangunan infrastruktur)

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara Pemantauan lingkungan kerja dilakukan 1 kali persemester
teratur dan hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan digunakan
untuk penilaian dan pengendalian risiko.

7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor fisik, Pemantauan faktor fisik yang perlu dilakukan:
kimia, biologi, ergonomi dan psikologi. Pengukuran kebisingan
Pengukuran getaran
Pengukuran pencahayaan
Pengukuran kadar mikrobiologi di udara
Pengukuran kadar kimia di udara
Pengukuran ergonomik
Pengukuran stress kerja
Pengukuran suhu
7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas Pengukuran dilakukan oleh vendor yang memiliki sertifikat PJK3 dan
atau pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau secara internal dilakukan oleh petugas yang memiliki sertifikat HIMU
luar perusahaan. (Hygiene Industry Muda)

7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja

7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan bagi pekerja dengan
tempat kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan potensi bahaya tinggi:
peraturan perundang-undangan. 1. Rotgen;
2. Spirometri;
3. EKG;
4. Audiometri.

7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah melaksanakan identifikasi keadaan Pemeriksaan kesehatan dilakukan pada awal penerimaan karyawan,
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan dan mutasi karyawan, pemeriksaan berkala, pemeriksaan khusus (jika
telah melaksanakan sistem untuk membantu pemeriksaan ini. terjadi accident dan penyakit akibat kerja), pemeriksaan kesehatan
purna bakti

7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter Dokter pemeriksa kesehatan merupakan dokter okupasi. Sebelum
pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-undangan. memutuskan kontrak kerjasama dipastikan terlebih dahulu terkait
lisensi dokter okupasi/kesehatan kerja, mempunyai SKP, dan STR

7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai Perusahaan dengan tenaga kerja lebih dari 500 orang. Pelayanan
peraturan perundang-undangan. kesehatan berbentuk klinik dokter berpraktek tiap hari. tenaga
paramedis melayani tiap hari. Serta memiliki ijin.

7.4.5 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja dibuat Laporan pemantauan kesehatan kerja diintegrasikan dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. laporan P2K3, dilaporkan per 3 bulan ke dinas ketenaga kerja.

Sub Total - 7
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang berhubungan dengan K3 Prosedur pelaporan bahaya (nearmiss, unsafe action, unsafe
dan prosedur ini diketahui oleh tenaga kerja. condition), prosedur behaviour based safety. Prosedur tersebut
disosialisasikan kepada tenaga kerja

8.2 Pelaporan Kecelakaan

8.2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin bahwa semua Prosedur pelaporan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau peledakan
serta kejadian berbahaya lainnya di tempat kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

8.3 Pemeriksaan dan pengkajian Kecelakaan

8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur pemeriksaan dan Terdapat prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan kerja dan
pengkajian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja. penyakit akibat kerja.

8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan oleh Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan oleh Ahli K3
petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan perundang- dan pihak lain yang berkompeten dan berwenang (Supervisor dan
undangan atau pihak lain yang berkompeten dan berwenang. Tim ahli/ teknik)

Sub Total - 8
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan secara manual dan mekanis
9.1.1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi bahaya dan Perusahaan memiliki prosedur manual dan mekanik handling.
menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual Kemudian pada dokumen HIRADC terdapat identifikasi, penilaian
dan mekanis. resiko dan pengendalian untuk aktifitas material handling baik
secara manual ataupun mekanik. Aktivitas tersebut meliputi:
mengangkat, menurunkan, memindahkan, menarik, mendorong,
dan sebagainya. Aktivitas tersebut bisa dilakukan oleh tenaga
manusia dan bisa juga menggunakan bantuan alat kerja (mekanis).
Setiap proses handling tersebut dicantumkan prosedur kerja dan
keselamatannya dalam prosedur manual dan menakik handling.

9.1.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas Proses penyusunan HIRADC terkait manual handling dan mekanik
yang berkompeten dan berwenang handling dilakukan oleh ahli K3 umum bersama related departemen
(misal: bagian gudang, general affair dan maintenance).

9.1.3 Pengusaha atau pengurus menerapkan dan meninjau cara Dokumen pengendalian resiko yang berhubungan dengan
pengendalian risiko yang berhubungan dengan penanganan secara penanganan secara manual dan mekanis (tindak lanjut HIRADC),
manual atau mekanis. dilakukan monitoring terkait upaya penegendalian yang sudah
dilakukan

9.1.4 Terdapat prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode Prosedur penanganan dan pencegahan kerusakan, tumpahan dan
pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran. kebocoran

9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan

 9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan disimpan dan Prosedur penyimpanan dan pemindahan material, komponen, dan
dipindahkan dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan spare part;
perundang-undangan.

9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan dibuang dengan Perusahaan memiliki prosedur pembuangan limbah produksi dan
cara yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. limbah non-produksi.

9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)

9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan menerapkan prosedur Perusahaan memiliki prosedur penyimpanan, penanganan, dan
mengenai penyimpanan, penanganan dan pemindahan BKB sesuai pemindahan bahan kimia berbahaya. Dasar peraturan: Kepmenaker
dengan persyaratan peraturan perundang-undangan, standar dan No. 187 Tahun 1999.
pedoman teknis yang relevan.

9.3.3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label secara Sistem pelabelan bahan kimia berbahaya. Dasar peraturan:
jelas pada bahan kimia berbahaya. PermenLH No. 3 Tahun 2008

Terdapat mapping rambu dan simbol bahan berbahaya dan beracun.

9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan Rambu bahaya dipasang di area gudang yang menyimpan bahan
peraturan perundang-undangan dan/atau standar yang relevan. berbahaya, di area maintenance (apabila menyimpan nahan
berbahaya seperti cat, thiner, grease, pelarut, cleaner, dan
sebagainya) dan TPS B3.

9.3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan PIC penanganan bahan kimia disesuaikan dengan KepMenaker No
berwenang. 187 Tahun 1999

Sub Total - 9
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN JASA
10.1 Catatan K3
10.1.1 Pengusaha atau pengurus telah mendokumentasikan dan Prosedur identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi, pengumpulan, dan penyimpanan dan penggantian catatan K3
pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian catatan
K3.

10.1.2 Peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman teknis K3
yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat
Terdapat dokumen daftar peraturan perundangan, standar dan
pedoman teknis K3 yang disimpan pada tempat yang mudah
didapat (Peraturan dan Standar K3 di kelola dan diarsip oleh
dokumen kontrol, Instruksi kerja/ instruksi teknis K3 di pasang pada
tempat yang mudah didapat

10.2 Data dan Laporan K3

10.2.1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa.
Data yang relevan dengan K3 (data kecelakaan kerja, kunjungan
klinik, data unsafe action dan condition, data lost time/ lost hours,
data neramiss, data pemeriksaan dan inspeksi tempat kerja bulanan,
data laporan pengujian kualitas lingkungan kerja dan lingkungan
hidup, data kualitas dan debit air, data air limbah, data pelatihan/
training. Data tersebut dianalisa (analisa dalam bentuk laporan)

10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat Laporan kinerja K3 (HSE performance) disebarluaskan di dalam
kerja. tempat kerja

Sub Total - 10
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi semua tingkatan telah disusun. Training calender tahunan berdasarkan training matrix

12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten dan
berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.
Pelatihan dilakukan oleh orang yang berkompeten dan berwenang
(ex: Ahli K3, Teknisi/ Ahli Teknik yang berhubungan dengan machine
safety, Tim Medis/ Petugas Kesehatan untuk health program), atu
untuk pelatihan eksternal oleh PJK3 yang memiliki lisensi/ SKP dari
kemenaker

12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan Terdapat ruangan training, fasilitas yang cukup dan memadai
pelatihan yang efektif. (komputer, in fokus, kursi, papan tulis)

12.1.6 Pengusaha atau pengurus mendokumentasikan dan menyimpan Catatan tarining dipeliharan dan didokumentasikan
catatan seluruh pelatihan.

12.2 Strategi Pelatihan

12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam Pelatihan HSE terkait kewajiban hukum dan prinsip-prinsip dan
pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan pelaksanaan K3 kepada manajemen eksekutif minimal 1 kali dalam
prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3. setahun.

12.2.2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan yang sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Manager dan pengawas/ penyelia mendapat pelatihan K3 sesuai
dengan peran dan tanggung jawab masing-masing. Contoh:
pelatihan K3 gudang untuk bagian gudang, pelatihan maintenance
safety, electrical safety, LOTO, confined space, work at height untuk
bagian maintenance, pelatihan keselamatan lingkungan kerja umum
untuk bagian general affair, dan lain-lain. Pelatihan ini dibuktikan
dengan matriks pelatihan tahunan.

12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja

12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga Setiap karyawan baru mendapat induksi tentang K3 (kebijakan K3,
kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka dapat melaksanakan peraturan dan informasi umum, potensi bahaya di perusahaan, dan
tugasnya secara aman. penjelasan terkait bahaya pekerjaan yang akan dikerjakan). Begitu
juga untuk karyawan mutasi disyaratkan mendapat induksi K3
sebelum menjalankan pekerjaan baru.

12.3.2 Pelatihan diberikan kepada tenaga kerja apabila di tempat kerjanya Pelatihan jika terjadi perubahan sarana produksi/ proses (modifikasi
terjadi perubahan sarana produksi atau proses. proses, modifikasi atau penggantian baru mesin, re-layout)

12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor

12.4.1 Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk Prosedur safety induction (safety briefing) pengunjung dan mitra
memberikan taklimat (briefing) kepada pengunjung dan mitra kerja kerja
guna menjamin K3.
 12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem yang menjamin kepatuhan terhadap Bagian HSE menyimpan dokumen monitoring pelatihan keahlian
persyaratan lisensi atau kualifikasi sesuai dengan peraturan khusus/ lisensi dan memastikan tidak ada dokumen yang sudah
perundangan untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan kadaluarsa dan memastikan semua tenaga ahli khusus memiliki
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan. sertifikat atau lisensi yang sesuai.

Sub Total - 12

Intenal HSEMS Assessment

1. Internal assessment will be done by qualified HSE assessment teams for the whole factory
2. Enter the following information on the summary page:
a. Enter factory code (ex: BRJ, AK, KPS, KHI);
b. Contact person (person who primarily responsible for the assessment) and date of assessment;
c. Enter the date the assessment was completed;
d. Enter status for each topic;
e. Enter current score and previous score for each topic.
3. Factory assessment team should be include: HRD Manager, HSE Manager/ Coordinator, Others.
 Persentase SMK3 Achievement

Elemen Tidak Berlaku Sesuai Kritikal Mayor Minor Kriteria

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0
% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Panduan Jumlah
Kriteria
20
9
6
3
4
37
15
4
10
4
10
122