FORMULIR No.

Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 1dari14

NAMA PERUSAHAAN

JENIS USAHA

ALAMAT

LEAD AUDITOR

AUDITEE

STANDART

BAGIAN/DEPARTEMEN

PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL

KETERANGAN KONTRAKTOR/SUB KONTRAKTOR (JUMLAH, DLL):

JUMLAH TENAGA KERJA orang

TENAGA KERJA TETAP orang 

TENAGA K ERJA ALIH DAYA orang

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
1 Pembangunan
danPemeliharaanKomitmen
1.1 Kebijakan K3
1. 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 yang Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan ulang
tertulis, bertanggal dan secara kebijakan K3
jelas menyatakan tujuan dan
Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
sasaran K3 serta komitmen
bertanggal, isinya mencakup tujuan dan sasaran K3 serta
perusahaan terhadap
pernyataan tertulis komitmen perusahaan mengenai
peningkatan K3
pelaksanaan K3 di tempat kerjanya
Kebijakan :
a. Tertulis
b. Tertanggal
c. Tujuan K3
d. Sasaran K3
e. Pernyataan komitmen
f. Tanda tangan pimpinan

2. 1.1.3 Perusahaan Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang

mengkomunikasikan kebijakan
K3 kepada seluruh tenaga
kerja, tamu, kontraktor,
pelanggan dan pemasok dengan
tata cara yang tepat
digunakan)
Ref. 1.1.1
Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan tinjauan
ulang kebijakan K3
Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui: penempelan
poster, pembacaan saat briefing pagi, kartu pengenal visitor,
lampiran dalam kontrak, materi briefing bagi tamu, papan
pengumuman di pintu masuk, pelatihan pengenalan
(induction training) dll.
a. Papan pengumuman
b. Brosur/leaflet
c. Poster
d. Spanduk/standing banner
e. Jaringan computer
f. Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
g. Coffee morning

1.2 Tanggung Jawab dan

Wewenang Untuk Bertindak
3. 1.2.2 Penunjukan penanggung jawab Dokumen normatif
K3 harus sesuai dengan
Ada beberapa penanggung jawab K3 yang sesuai dengan
peraturan
peraturan perundangan yaitu:
a. Sekretaris P2K3/Ahli K3–Permenaker
No.Per.04/MEN/1987dan Permenaker
No.Per.02/MEN/1992
b. Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja-Permenaker
No.Per.01/MEN/ 1976
c. Paramedis-Permenaker No.Per.01/ MEN/1979
d. Auditor Internal SMK3 – Permenaker No. Per.26/2014
e. Operator Ketel Uap – Permenaker No. Per.01/MEN/1988
f. Operator Pesawat Angkat Angkut –Permenaker
No.Per.09/MEN/VII/ 2010
g. Operator Pes. Tenaga (diesel) – Permenaker
No.Per.04/MEN/1985
h. Petugas P3K- Permenakertrans No.Per.15/MEN/VII/2008
i. Petugas pemadam kebakaran- Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
j. Ahli K3 Kimia &Petugas K3 Kimia-Kepmenaker
No.Kep.187/MEN/1999
Kualifikasi Juru Las-Permenaker No.Per.02/MEN/1982
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 2dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
k. Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenaker
 Ahli K3
 Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
 Paramedis
 Auditor Internal SMK3
 Operator Ketel Uap
 Operator Pesawat Angkat Angkut
 Operator diesel/ genset
 Petugas P3K
 Petugas kebakaran
 Ahli K3 Kimia
 P etugas K3 Kimia
 Kualifikasi Juru Las
 Petugas monitoring lingkungan kerja
l. SPT personil ybs (perseorangan/tim)

4. 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang
bertanggung jawab secara ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus perusahaan serta
penuh untuk menjamin dukungan SDM dan anggaran
pelaksanaan SMK3 a. Visi
b. Misi
c. Program
d. Alokasi anggaran
Referensi Dokumen Kontrak/RKS

5. 1.2.5 Petugas yang bertanggung
jawab menangani keadaan
darurat telah ditetapkan dan
mendapatkan pelatihan
Tim Tanggap Darurat (Emergency Response Team)
a. Sertifikat pelatihan
b. SPT ybs dari perusahaan
c. Tanda pengenal/atribut ybs
 Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan, dokumentasi
latihan darurat, absensi latihan.
 Penetapan petugas dapat diketahui dari tanda
pengenal misalnya topi/helm khusus, badge, warna
baju, dll.
Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai ketentuan:
a. Petugas Pemadam Kebakaran- Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
b. Petugas P3K- Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008

6. 1.2.6 Perusahaan mendapatkan Peran ahli K3 dalam pemberian saran/ rekomendasi

saran-saran dari para ahli di
Verifikasi peran ahli K3 dalam :
bidang K3 yang berasal dari
dalam dan/atau luar perusahaan a. Kontrak/format RKS
b. Checklist verifikasi pembelian barang
c. Format ijin kerja (working permit)
d. Format pengesahan prosedur/IK
Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal K3,
laporan inspeksi/rekomendasi ahli K3, laporan studi
banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3 dari konsultan
independen, nota pemeriksaan dari pegawai pengawas
Disnaker setempat.

1.3 Tinjauan dan Eavaluasi

7. 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang Tinjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM)
pelaksanaan SMK3 secara
Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala
berkala untuk menilai
dilakukan setelah audit internal dan dilaporkan adanya
kesesuaian dan efektivitas
temuan ketidak sesuaian terhadap kriteria audit
SMK3
a. Jadwal tinjauan berkala
b. Jadwal audit internal
c. Hasil audit internal

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi

dengan Karyawan
8. 1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3
konsultasi tenaga kerja dengan
Dokumentasi dapat dalam bentuk notulensi kegiatan, jadwal
wakil perusahaan
atau time table kegiatan.
didokumentasikan dan
disebarluaskan keseluruh Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk oleh
tenaga kerja manajemen perusahaan
d. Dokumen kegiatan konsultasi TK dg wakil prsh
e. Notulen rapat forum SP
f. Notulen rapat forum P2K3
g. Daftar hadir

9. 1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3

P2K3 sesuai dengan peraturan
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 3dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
Buktinya dapat berupa dokumen surat
penunjukan/pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat.
 SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat

10. 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan Pejabat Ketua P2K3 – pimpinan tertinggi perusahaan
puncak atau pengurus
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat sebagai ketua
P2K3. Seharusnya pengurus atau pimpinan puncak
perusahaan, yang dimaksud pengurus disini sesuai dengan
Pemenaker No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (1)

11. 1.4.5 SekretarisP2K3 adalah ahli K3 Pejabat Sekretaris P2K3 – Ahli K3

sesuai dengan peraturan
Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan Permanaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (2)dan lihat pada surat
penunjukan ahli K3 dan sertifikat pelatihan (ahli K3 umum)
sesuai Permenaker No.Per.02/MEN/1992.

12. 1.4.6 P2K3 menitik beratkan Prioritas kegiatan P2K3 – Lihat laporan kegiatan
kegiatan pada pengembangan
Lihat pada program-program K3 yang direncanakan atau
kebijakan dan prosedur untuk
sedang dilaksanakan oleh P2K3 selama ini, apakah terkait
mengendalikan risiko
dengan:
a. Pengembangan atau peninjauan kebijakan dan
b. Prosedur pengendalian risiko terkait temuan dari hasil
penilaian risiko (notulen rapat P2K3)sesuai dengan
tugas dan fungsi P2K3 yang tercantum dalam
Permenaker No.Per.04/MEN/1987.

13. 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Susunan pengurus

didokumentasikan dan
Dapat dilihat dari mekanisme pemberitahuan/pengumuman
diinformasikan kepada tenaga
berkaitan dengan informasi K3 dan jumlah tenaga kerja yang
kerja
mengetahui kepengurusan P2K3
a. Model dan jenis media pemberitahuan /pengumuman
pengurus P2K3
b. Sampling jumlah tenaga kerja yang tahu pengurus
P2K3

14. 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan Rapat P2K3

secara teratur dan hasilnya
Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam sebulan
disebarluaskan di tempat kerja
atau sesuai ketentuan dalam prosedur mengenai P2K3.
Perhatikan kegiatan rapat P2K3 yang selama ini sudah
berjalan
a. Jadwal rapat P2K3
b. Notulen
c. Daftar hadir
d. Rekomendasi hasil rapat
e. Penyebarluasan kegiatan P2K3

15. 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya Laporan rutin P2K3

secara teratur sesuai dengan
Sesuai Permanaker No: Per. 04/MEN/1987 tiap 3 bulan
peraturan
sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke Disnaker setempat
minimal menggunakan format pelaporan yang disediakan
sesuai dengan peraturan (distribusi pelaporan & rekaman
hasil action plan)
a. Laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil rapat
bulanan P2K3
b. Laporan triwulan kpd Disnaker setempat
c. Tanda terima dari Disnaker setempat

2 Pembuatan dan
Pemdokumentasian Rencana
K3
2.1 Rencana Strategi K3
16. 2.1.1 Terdapat prosedur Prosedur Risk Management (HIRARC)
terdokumentasi untuk
Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
identifikasi potensi bahaya,
mengendalikan risiko yang diidentifikasi.
penilaian, dan pengendalian
Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau
risiko K3
manajemen program.
Untuk penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program kerja yang berkaitan
dengan pengendalian risiko tsb.
a. CheklistHIRARC
 Checklist Hazard Identification
 Checklist Hazard Evaluation
 Checklist Hazard Control
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 4dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
b. Laporan hasil MONEV
c. Program kegiatan pengendalian risiko

2.4 Informasi K3
17. 2.4.1 Informasi yang dibutuhan Penyebaran informasi dan kegiatan K3
mengenai kegiatan K3
Bentuknya dapat berupa (tulisan, lisan, tanda) papan
disebarluaskan secara sistimatis
pengumuman, foto-foto, poster, label, verbal dalam rapat,
kepada seluruh tenaga kerja,
briefing/apel, e’mail, dll.
tamu, konstraktor, pelanggan,
Tata caranya dapat dilihat dari prosedur komunikasi.
dan pemasok
Ada bagian/personil yang ditunjuk sebagaipenanggung
jawab.
a. Modeldan media komunikasi
b. Penyebaran informasi kegiatan K3:
 verbal dalam rapat, briefing/apel
 e’ informasi
 papan pengumuman
c. Jenis kegiatan dan informasi K3 yang disebarkan:
 Foto, label, tanda-tanda, poster, dll
d. Bagian/personil yang ditunjuk sebagai penanggung
jawab.

3 Pengendalian Perancangan dan

Kontrak
3.1 Pengendalian Perancangan
18. 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi Prosedur perancangan dan modifikasi
mempertimbangkan identifikasi
Terdapat dokumentasi tertulis berupa prosedur perancangan
potensi bahaya, penilaian, dan
dan modifikasi yang didalamnya terdapat identifikasi bahaya
pengendalian resiko yang
dan penilaian risiko (manajemen risiko).
dilakukan pada tahap
Lihat detail isi prosedurnya, bagaimana tahapan manjemen
perancangan dan modifikasi
risiko tsb dimasukan pada tahap perancangan.
a. HIRARC pada tahap prosedur perancangan dan
modifikasi

3.2 Peninjauan Ulang Kontrak

19. 3.2.2 Identifikasi bahaya dan Petugas yang berkompeten sesuai peraturan
penilaian resiko dilakukan pada perundangan.
tinjauan kontrak oleh petugas
Ada petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan memiliki
yang berkompeten
kualifikasi sesuai peraturan perundangan. Persyaratan
personil yang melakukan kegiatan tsb tercakup dan diatur
dalam prosedur tsb. (minimal telah mendapat pelatihan ahli
K3 dan manajemen risiko serta yang berpengalaman di
bidangnya)
a. Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan
memiliki kualifikasi sesuai peraturan perundangan
(Ahli K3)
b. Persyaratan personil yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam prosedur kontrak
c. Minimal telah mendapat pelatihan manajemen risiko,
yang diutamakan berpengalaman di bidangnya

4 Pengendalian Dokumen
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan
Pengendalian Dokumen
20. 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai Prosedur pengendalian dokumen
identifikasi status, wewenang,
Disini dapat dilihat dari acuan prosedur pengendalian
tanggal pengeluaran dan
dokumen yang telah ditetapkan, dimana status dokumen
tangggal modifikasi
dapat berupa tata cara penomoran (kodefikasi dokumen),
wewenang dapat berupa siapa personil yang dapat
menyetujui dokumen, terdapat tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi perubahan.
a. Dapat dilihat dari acuan prosedur pengendalian
dokumen yang telah ditetapkan,
b. Status dokumen dapat berupa tata cara penomoran
(kodefikasi dokumen),
c. Personil yang berwenang dapat menyetujui dokumen,
d. Terdapat tanggal pengeluaran dan
e. Catatan modifikasi dokumen bila terjadi perubahan.

5 Pembelian Dan Pengendalian

Produk
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian
Barang Dan Jasa
21. 5.1.1 Terdapat prosedur yang Prosedur pembelian
terdokumentasi yang dapat
Prosedur kontrak memasok barang dan jasa dalam suatu
menjamin spefikasi teknik dan
kontrak. Ref. 3.2.1
informasi lainnya yang relevan
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 5dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
dengan K3 telah diperiksa Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian barang atau
sebelum keputusan untuk jasa dimanaspesifikasi K3 dan informasi lain yang terkait
membeli dicantumkan dalam salah satu clausul prosedur tsb. secara
jelas, misalkan adanya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
informasi yang relevan untuk pembelian APD dll.
a. Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian barang
atau jasa
b. Spesifikasi K3 dan informasi lain yang terkait
dicantumkan dalam salah satu clausul prosedur tsb.
secara jelas, misalkan
 Adanya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
 Informasi yang relevan untuk pembelian APD
 dll.

22. 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1 sesuai
setiap sarana produksi, zat persyaratan peraturan dan stadar K3
kimia atau jasa harus
Perusahaan dapat menunjukan contoh catatan purchase order
dilengkapi spesifikasi yang
yang memasukkan item K3 saat pembeliannya secara jelas.
sesuai dengan persyaratan
a. Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,
peraturan dan stadar K3
zat kimia atau jasa
b. Sesuai dengan persyaratan peraturan dan stadar K3

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan

Jasa Yang Telah Dibeli
23. 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli RKS pembelian
diperiksa kesesuaiannya
Ref. 5.1.1
dengan spesifikasi pembelian
Dilakukan pemeriksaan terhadap barang dan jasa
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian yang telah
ditetapkan dalam 5.1.1
a. Spek pembelian (checklist)

6 Keamanan Bekerja
Berdasarkan Smk3
6.1 Sistem Kerja
24. 6.1.1 Petugas yang berkompeten
telah mengidentifikasikan
bahaya yang potensial dan telah
menilai risiko – risiko yang
timbul dari suatu proses kerja
Petugas manajemen risiko yang berkompeten
Ref. 2.1.2
Perusahaan telah menunjuk personil untuk melakukan
manajemen risiko. Bukti penerapannya dapat dilihat dari
catatan manajemen risiko untuk setiap tahapan proses kerja.
Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari sertifikat atau
catatan pelatihan manajemen risiko, job desc atau
wewenangnya atau dari track record pengalaman serta
catatan manajemen risiko sesuai dengan tata cara perhitungan
yang telah ditetapkan.
a. Perusahaan telah menunjuk personil untuk melakukan
manajemen risiko.
b. Bukti penerapannya dapat dilihat dari catatan
manajemen risiko untuk setiap tahapan proses kerja.
c. Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari sertifikat
atau catatan pelatihan manajemen risiko, job desc atau
wewenangnya atau dari track record pengalaman serta
catatan manajemen risiko sesuai dengan tata cara
perhitungan yang telah ditetapkan.

25. 6.1.5 Terdapat sistim ijin kerja untuk Sistim ijin kerja
tugas yang berisiko tinggi
Bila ada pengembangan dan atau perubahanterhadap
prosedur kerja/ instruksi kerja maka harus mengacu kepada
ketentuan peraturan perundangan, standar atau ketentuan
lainnya yang terkait.
Biasanya pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi, dimana dalam referensi
tsb dicantumkan section standar/peraturan yang dijadikan
acuan.
Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat dilihat siapa
personil yang membuat, personil yang mereview dan yang
menyetujui pada halaman terdepan, serta masukan dapat
dilihat dari notulensi rapat yang membahas perubahan
prosedurinstruksi kerja tsb. (jika dimasukkan dalam rapat
pembahasan tim).
Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas dapat dilihat dalam
prosedur pengendalian dokumen yang megatur pembuatan
dan persetujuan dokumen.
a. Pengembangan dan atau perubahan terhadap prosedur
kerja/ instruksi kerja telah mengacu kepada ketentuan
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 6dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
peraturan perundangan, standar atau ketentuan lainnya
yang terkait.
b. Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat diketemukan
kolom referensi, dimana dalam referensi tsb
dicantumkan section standar/peraturan yang dijadikan
acuan.
c. Pada prosedur kerja/instruksi kerja pada halaman
terdepan terdapat kolom siapa:
 Personil yang membuat
 Personil yang mereview
 Yang menyetujui,
d. Masukan dapat dilihat dari notulensi rapat yang
membahas perubahan prosedur instruksi kerja tsb.
(jika dimasukkan dalam rapat pembahasan tim).
e. Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas dapat dilihat
dalam prosedur pengendalian dokumen yang mengatur
pembuatan dan persetujuan dokumen.

26. 6.1.6 APD disediakan sesuai Manajemen APD

kebutuhan dan digunakan Pemeliharaan/penyimpanan dan penggunaan APD dilakukan
secara benar serta selalu secara benar sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk pabrik
dipelihara dalam kondisi yang pembuat atau standar teknis yang berlaku secara universal
layak pakai
a. Pemeliharaan/penyimpanan APD
b. Penggunaan APD
c. Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau standar
teknis yang digunakan. Ref:
 Permanakertrans No.PER.18/MEN/VII/2011- APD
 Inst. Menaker No.Inst.02/M/BW/1984 –
Pengesahan APD
 SE Dirjen BINAWAS No. SE. 05/BW/1997 –
Pendaftaran APD
27. 6.1.7 APD yang digunakan APD layak pakai
dipastikan telah dinyatakan Kesesuaian APD dengan standar/peraturan perundangan
layak pakai sesuai dengan yang berlaku dapat dilihat pada spesifikasi teknisnya yang
standar dan/atau peraturan berasal dari pihak supplier yang tercantum dalam informasi
yang berlaku brosur maupun sertifikat uji kelayakan dari pihak yang
berwenang yang terlampir (sertifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa standar yang
berlaku secara universal misal SNI, BS, ISO, dll.
a. Ada spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak
supplier maupun sertifikat uji kelayakan dari pihak
yang berwenang
b. Kesesuaian APD sesuai dengan spesifikasi teknis
diatas
c. Sertifikasi produk terlampir.

6.2 Pengawasan
28. 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk Prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan
menjamin bahwa setiap dalam pengawasan
pekerjaan dilaksanakan dengan
aman dan mengikuti setiap Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan di
prosedur dan petunjuk kerja tempat kerja. Biasanya menjadi tanggung jawab supervisor
yang telah ditentukan. atau yang setingkat.
Lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti dokumen dapat
berupa catatan/log book inspeksi harian.
a. Prosedur dan petunjuk kerja telah ditentukan.
b. Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan
pekerjaan di tempat kerja.
c. Tanggung jawab supervisor atau yang setingkat dalam
pelaksanaan pengawasan pekerjaan integral dengan
pelaksanaan K3 (ref. Lihat pada uraian tanggung
jawabnya).
d. Bukti dokumen dapat berupa checklist, catatan
pekerjaan/log book inspeksi harian, dsb.

6.3 Seleksi dan Penempatan

Personil
29. 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu
termasuk persyaratan kesehatan
diidentifikasi dan dipakai untuk
menyeleksi dan penempatan
tenaga kerja
Prosedur Penempatan Personil
Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan kesehatan
diidentifikasi
Perusahaan menetapkan syarat kesehatan dalam penerimaan
pekerja. Lihat pada prosedur penerimaan pekerja dan data-
data aktifias pemeriksaan kesehatan tenaga kerja selama ini.
a. Ref.prosedur umum penerimaan pegawai/ pekerja
b. Daftar pekerjaan/tugas tertentu yang termasuk dalam
katagori potensi bahaya tinggi
c. Persyaratan kesehatan terkait dengan tugas tertentu
telah ditetapkan
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 7dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
30. 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada
berdasarkan pada kemampuan kemampuan
dan keterampilan serta
Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification untuk setiap
kewenangan yang dimiliki
jabatan yang mencakup menimal pelatihan dan latar belakang
pendidikan serta pengalaman
a. Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification untuk
setiap jabatan
b. Persyaratan pelatihan minimal dan latar belakang
pendidikan serta pengalaman
c. Bukti dokumen level III dan level IV untuk
implementasinya

6.4 Area Terbatas

31. 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Daerah-daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk
melakukan penilaian risiko
Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah di tempat kerja
lingkungan kerja untuk
yang memerlukan ijin masuk. Dapat juga dicek langsung ke
mengetahui daerah-daerah yang
lapangan atau dilihat dari catatan manajemen risiko yang
memerlukan pembatasan ijin
telah dilakukan.
masuk
a. Dokumen atau daftar daerah-daerah di tempat kerja
yang memerlukan ijin masuk berdasrkan dokumen
manajemen risiko
b. Dapat dicek langsung ke lapangan (dokumen level IV)
atau dilihat dari catatan manajemen risiko yang telah
dilakukan

32. 6.4.2 Terdapat pengendalian atas Pembatasan ijin masuk

daerah/tempat dengan
Pada daerah-daerah tsb dilakukan pengendalian yang dapat
pembatasan ijin masuk
berupa ijin tertulis, penguncian, rambu-rambu, dll.
a. Pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah tsb
dilakukan berupa:
 Ijin tertulis,
 Penguncian,
 Rambu-rambu, dsb.

33. 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan Tersedianya fasilitas dan layanan

layanan di tempat kerja sesuai
Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar mandi, wastafel, shower,
dengan standar dan pedoman
loker/ruangan ganti, mushola, ruang makan, kantin, sarana
teknis
olah raga, poliklinik, alat bantu kerja seperti tangga, lantai
ruang, transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air minum bersih, layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
Fasilitas dalam yang ada yaitu:
a. Kamar mandi,
b. Wastafel,
c. Shower,
d. Loker/ruangan ganti,
e. Mushola,
f. Ruang makan,
g. Kantin,
h. Sarana olah raga,
i. Poliklinik,
j. Alat bantu kerja seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu:
a. Penyediaan air minum bersih,
b. Layanan makan,
c. Layanan kesehatan, dll.
34. 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3
dipasang sesuai dengan standar
Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster, rambu APD,
dan pedoman teknis
rambu APAR, rambu parkir, dll) dan anda pintu darurat
dipasang sesuai standar berdasarkan pedoman teknis yang
berlaku, mempunyai sinyal penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih dan mempunyai tanda
bertuliskan “keluar” atau “exit” di atasnya dan menghadap
kekoridor.
a. Rambu K3:
 Safety sign,
 Warning sign,
 Poster,
 Rambu APD,
 Rambu APAR,
 Rambu parkir, dll.
b. Ada pintu darurat dipasang sesuai standar berdasarkan
pedoman teknis yang berlaku,
c. Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
d. Berwarna hijau serta tulisan putih dan
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 8dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
e. Mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau “exit” di
atasnya
f. Menghadap ke koridor.

6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan

Perubahan Sarana Produksi
35. 6.5.2 Semua catatan yang memuat Catatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan
data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
pemeriksaan, pemeliharaan,
Perusahaan menyimpan catatan-catatan pemeliharaan yang
perbaikan dan perubahan yang
dilakukan, berbentuk daftar riwayat pemeriksaan alat baik
dilakukan atas sarana dan
dalam bentuk soft copy atau hard copy.
peralatan produksi harus
Penyimpanan catatan-catatan kegiatan pemeriksaan,
disimpan dan dipelihara
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan berbentuk:
a. Daftar sarana dan peralatan produksi
b. Daftar riwayat pemeriksaan alat baik dalam bentuk
soft copy atau hard copy.

36. 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi Sertifikat/pengesahan/ ijin

memiliki sertifikat yang masih
Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan pemakaian)
berlaku sesuai dengan
sarana produksi yang masih berlaku. Beberapa sarana
persyaratan peraturan dan
produksi tsb antara lain bejana tekanan (Permenaker
standar
No.Per.01/MEN/ 1982), pesawat angkat dan angkut
(Permenaker No.Per.05/MEN/ 1985), pesawat tenaga dan
produksi (Permenaker No.Per.04/MEN/1985), lift
(Permenaker No.Per.03/MEN/1999), pesawat uap (UU dan
Peraturan Uap 1930). Untuk tepatnya mengacu pada lembar
obyek pengawasan dan terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan perusahaan yang masuk
dalam obyek pengawasan termasuk jadwal kadaluwarsa
sertifikat tsb beserta jadwal resertifikat.
a. Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan
pemakaian) sarana produksi yang masih berlaku
b. Daftar sarana produksi tsb antara lain:
 Bejana tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/
1982),
 Pesawat angkat dan angkut (Permenaker
No.Per.05/MEN/1985),
 Pesawat tenaga dan produksi (Permenaker
No.Per.04/MEN/1985)
 Lift (Permenaker No.Per.03/MEN/1999),
 Pesawat uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
 Dst sesuai yang digunakan di perusahaan
c. Jadwal monitoring terhadap peralatan perusahaan
yang masuk dalam obyek pengawasan
d. Jadwal kedaluwarsa sertifikat beserta jadwal
resertifikat peralatan

37. 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, Petugas yang berkompeten dan berwenang

perawatan, perbaikan dan
Lihat kompetensi personil yang melakukan kegiatan
setiap perubahan dilakukan
perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat, lisensi,
petugas yang berkompeten dan
pengalaman), jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat
berwenang
menunjukan CV beserta sertifikat pelaksana berdasarkan
proposal yang dikirimkan, kemudian dibandingkan dengan
laporan/berita acara penyelesaian pekerjaan apakah sama
a. Bukti kompetensi personil yang melakukan kegiatan
perawatan sarana produksi tsb.:
 Sertifikat,
 Lisensi,
 Pengalaman,
b. Jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat menunjukan:
 Sertifikat ahli K3 dan lisensi (SKP) ybs
 Verifikasi laporan/berita acara penyelesaian
pekerjaan dengan proposal yang diajukan apakah
sama

38. 6.5.7 Terdapat sistem untuk Terdapat sistem untuk penandaan (LOTO)
penandaan (tag-out) bagi
Penandaan pada mesin/sarana produksi yang sedang
peralatan yang sudah tidak
diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan dalam prosedur
aman lagi untuk digunakan atau
pemeliharaan yang mencakup lock-out dan tag-out (LOTO)
sudah tidak digunakan
atau prosedur lock-out dan tag-out (LOTO) bila terpisah.
Lihat rekaman penandaan yang ada dibandingkan dengan
prosedurnya.
a. Penandaan pada mesin/sarana produksi yang sedang
diperbaiki atau rusak
b. Lihat rekaman penandaan yang ada bandingkan
dengan prosedurnya.
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 9dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
c. Lihat pelaksanaan di lapangan/tempat kerja

39. 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan
penerapan sistem penguncian
pengoperasian (lock out sistem)
untuk mencegah agar sarana
produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya
Sistem penguncian pengoperasian (lock out sistem)
Terdapat mekanisme penguncian (lihat bentuk/sistem
penguncian yang digunakan) terkait dengan prosedur
pemeliharaan/ perbaikan atau prosedur lock-out dan tag-out
(LOTO) bila terpisah. Rekamannya dapat dilihat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan dibandingkan dengan prosedurnya
a. Terdapat mekanisme penguncian (lihat bentuk/sistem
penguncian yang digunakan) terkait dengan prosedur
pemeliharaan/ perbaikan
b. atau lihat prosedur lock-out dan tag-out (LOTO) bila
terpisah.
c. Rekamannya dapat dilihat pada daftar pelaksanaan
lock-out dan bandingkan dengan prosedurnya

40. 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat Prosedur pengamanan area

menjamin keselamatan dan
a. Terdapat prosedur yang dapat menjamin pengaman
kesehatan kerja atau orang lain
area yang saat proses pemeriksaan, pemeliharaan,
yang berada didekat sarana dan perbaikan dan perubahan dilakukan
peralatan produksi pada saat b. Dokumen dalam bentuk formulir/checklist yang
proses pemeriksaan, digunakan
pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani
Keadaan Darurat
41. 6.7.4 Petugas penanganan keadaan Petugas penanganan keadaan darurat (ER)
darurat ditetapkan dan
Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan spesifik darurat
diberikan pelatihan khusus
sesuai dengan peran dan tugasnya (damkar/P3K). Rekaman
serta diinformasikan kepada
dapat berupa daftar hadir dan atau sertifikat pelatihan serta
seluruh orang yang ada di
catatan pelatihan terkait. Untuk tim kebakaran dapat
tempat kerja
mengacu pada Kepmenaker No.Kep.186/MEN/1999.
Khusus petugas darurat :
a. Telah ditetapkan dan
b. Diberi pelatihan spesifik sesuai dengan peran dan
tugasnya :
 Damkar
 P3K
 Evakuasi.
c. Sertifikat pelatihan serta
d. Rekaman daftar hadir dan atau
e. catatan pelatihan.
Ref.
a. Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
b. Permenakertrans No. Per.15/VII/2008
42. 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat
bahaya keadaan darurat diperiksa dan diuji
disediakan, diperiksa, diuji dan Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian dan sertifikat
dipelihara secara berkala sesuai hasil pengujian dan laporan maintenance-nya beserta
dengan peraturan perundang- penjadwalannya (rekaman kegiatan hasil pemeriksaan dan
undangan, standar dan pengujian lengkap dengan jadwalnya), seperti pemeriksaan
pedoman teknis yang relevan dan pengujian peralatan hydrant, sprinkle, fire detector, fire
alarm, APAR, emergency lamp, emergency shower,
breathing apparatus, dll.
a. Disediakan,
b. Diperiksa,
c. Diuji dan
d. Dipelihara secara berkala
 Sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
e. Catatan inspeksi/ pengujian
f. Sertifikat hasil pengujian dan
g. Laporan maintenance nya beserta penjadwalannya
Rekaman kegiatan hasil pemeriksaan dan pengujian lengkap
dengan jadwalnya, seperti pemeriksaan dan pengujian
peralatan :
hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm, APAR,
emergency lamp,emergency shower, breathing apparatus,
dll.
6.8 Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
43. 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi Alat P3K
alat P3K dan menjamin bahwa
sistem P3K yang ada Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi dari kotak
memenuhi peraturan P3K, biasanya berupa cheklist tentang kelengkapan obat,
perundang-undangan, standar jumlah pemakaian, penggantian, dll. Ada kegiatan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
No
No KRITERIA
Kriteria
dan pedoman teknis
44. 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan
ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
7 Standard Pemantauan
7.1 Pemeriksaan Bahaya
45. 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap
tempat kerja dan cara kerja
dilaksanakan secara teratur
7.2 Pemantauan/Pengukuran
Lingkungan Kerja
46. 7.2.1 Pemantauan/pengukuran
lingkungankerja dilaksanakan
secara teratur danhasilnya
didokumentasikan, dipelihara
dan digunakan untuk penilaian
dan penendalian risiko
47. 7.2.2 Pemantauan/pengukuran
lingkungan kerja meliputi
faktor fisik, kimia, biologis,
radiasi dan psikologis
48. 7.2.3 Pemantauan/pengukuran
lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas atau pihak yang
FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
Revisi :
Halaman : 10dari14
TEMUAN
INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
MA MI
SESUAIAN
pengecekan terhadap kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
berupa cheklist tentang kelengkapan obat, jumlah pemakaian,
penggantian, dll.
a. Pengecekan terhadap kondisi isi dari kotak P3K,
b. Dilengkapi cheklist tentang kelengkapan obat, jumlah
pemakaian, penggantian, dll.
Petugas P3K
Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan perusahaan.
Petugas tsb dapat dari lingkungan pekerja atau personil
medis di klinik. Pelatihan P3K bagi petugas yang ditunjuk
sesuai dengan Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans No.
Per.15/MEN/VIII/2008 tantang P3K di Tempat Kerja.
a. Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan perusahaan.
b. Petugas tsb berasal dari lingkungan pekerja atau
personil medis di klinik.
c. Pelatihan P3K bagi petugas yang ditunjuk sesuai
dengan :
 Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans
No. Per.15/MEN/VIII/ 2008 tantang P3K di
Tempat Kerja.
Prosedur pemeriksaan/inspeksi
Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi. Dapat dilihat pada
tabel jadwal atau proseur inspeksi atau dari hasil laporan
inspeksi yang telah dilakukan beberapa waktu sebelumnya.
Inspeksi cara kerja dapat mengacu kepada job analysis dan
inspeksi tempat kerja dapat mengacu kepada hasil
identifikasi bahaya (Hazid)
a. Jadwal reguler kegiatan inspeksi.
b. Form/checklist inspeksi tempat kerja dan peralatan
kerja
 Inspeksi cara kerja dapat mengacu kepada job
analysis dan
 inspeksi tempat kerja dapat mengacu kepada Hazid
Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
Adanya dokumentasi/laporan hasil pemantauan lingkungan
kerja. interval waktu pelaksanaannya disesuaikan dengan
ketentuan/ standar yang berlaku
a. Dilakukan pemantauan /monitoring lingkungan kerja
b. Jenis pemantauan
c. Adanya dokumentasi/rekaman laporan hasil
pemantauan lingkungan kerja.
d. Interval waktu pelaksanaannya disesuaikan dengan
ketentuan/standar yang berlaku
Ruang lingkup pemantauan/pengukuran:
faktor fisik, kimia, biologis, radiasi dan psikologis
Lihat laporan hasil pemantauan/monitoring lingkungan kerja:
a. Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB
Faktor Fisika dan Faktor Kimia di Tempat Kerja dan
Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja
b. Laporan hasil pemantauan/monitoring lingkungan
kerja:
 Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB
Faktor Fisika dan Faktor Kimia di Tempat Kerja
dan
 Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja
 PMP No. 7/1964 tentang Penerangan/cahaya,
ventilasi, jarak peralatan kerja dan cubic space
Petugas atau pihak yang berkompeten
a. Bukti kompetensi petugas atau pihak yang
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 11dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
berkompeten dan berwenang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar
dari dalam dan/atau luar perusahaan
perusahaan.  SE Dirjen BINWASNAKER No.SE-
01/DJPPK/2011
7.4 Pemantauan Kesehatan
49. 7.4.1 Dilakukan pemantauan Pemantauan kesehatan tenaga kerja
kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja yang Ada`kegiatan dan dokumentasinya (daftar, jadwal, SOP,
mangandung bahaya tinggi rekaman pemeriksaan kesehatan) mengenai kegiatan
sesuai dengan dengan peraturan pemantauan kesehaan tenaga kerja, terutama pemeriksaan
perundang-undangan, pemeriksaan kesehatan khusus seperti misalnya pengecekan
darah untuk melihat kontaminasi kadar bahan kimia,
audiometri untuk kebisingan, rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
a. Daftar pekerjaan dengan potensi bahaya tinggi (ref.
manajemen resiko)
b. Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja yang mangandung bahaya
tinggi sesuai dengan dengan peraturan perundang-
undangan,
c. Ada`kegiatan dan dokumentasinya:
 daftar, jadwal, SOP, rekaman pemeriksaan
kesehatan
 pemeriksaan kesehatan khusus seperti misalnya
pengecekan darah untuk melihat kontaminasi kadar
bahan kimia, audiometri untuk kebisingan, rontgen
untuk penyakit saluran pernafasan, dll.

50. 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga Dokter pemeriksa yang ditunjuk

kerja dilakukan oleh dokter
pemeriksa yang ditunjuk sesuai
peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter
perusahaan yang sesuai dengan ketentuan Permenaker
No.Per.01/MEN/1976 tentang Kewajiban Latihan Hyperkes
Bagi Dokter Perusahaan dan mendapatkan surat penunjukan
dari Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan
Ketenagakerjaan sebagaimana pasal 8 UU 1/1970 ttg
Keselamatan Kerja.

51. 7.4.4 Perusahaan menyediakan Pelayanan kesehatan kerja

pelayanan kesehatan kerja
sesuai dengan peraturan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada
perundang-undangan Per. Menaker No.Per.03/MEN /1982
Pelayanan kesehatan tenaga kerja:
a. Dilakukan sendiri (poliklinik perusahaan)
b. Jasa pihak ke III

52. 7.4.5 Catatan menganai pemantauan Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga kerja
kesehatan tenaga kerja dibuat
sesuai dengan peraturan Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap aktifitas
perundang-undangan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap medis) yang
mengacu pada Per.Menaker No.Per.02/MEN/1980
a. Laporan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap
medis) yang mengacu pada Permenaker
No.Per.02/MEN /1980

8 Pelaporan dan Perbaikan

Kekurangan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian
Kecelakaan
53. 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan Prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja
mempunyai prosedur dan penyakit akibat kerja
pemeriksaan dan pengkajian
kecelakaan kerja dan penyakit Dokumen sama dengan 8.2.1 dimana dapat disajikan satu
akibat kerja prosedur yaitu pelaporan dan penyelidikan.
a. Prosedur pemeriksaan dan pelaporan kecelakaan dan
PAK
b. Formulir/checklist untuk pemeriksaan (ref.
Permenaker No.PER.03/MEN/1998 untuk laporan
kecelakaan dan Keppres ttg Diagnose PAK untuk
laporan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

9 Pengelolaan Material dan

Perpindahannya
9.1 Penanganan Secara Manual dan
Mekanis
54. 9.1.1 Terdapat prosedur untuk Prosedur Penanganan secara manual dan mekanis
identifikasi potensi bahaya dan
menilai risiko yang Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen risiko
berhubungan dengan seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria ini lebih fokus
penanganan secara manual dan pada kegiatan penanganan bahan secara manual dan mekanis.
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 12dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
mekanis Bukti penerapannya lihat hasil laporan risk assesment pada
kegiatan tsb.
a. Prosedur manajemen risiko untuk penanganan secara
manual dan mekanis
b. Mengacu dokumen manajemen risiko kriteria 2.1.1
dan 6.1.1
c. Laporan/rekaman HIRARC untuk kegiatan ybs.

55. 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko Petugas yang berkompeten

dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang
Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
a. Lihat hasil rekaman/laporan HIRARC
b. Petugas yang melakukan verifikasi risk assesment.
c. Sertifikat pelatihan manajemen resiko

9.2 Sistem Pengangkuran,

Penyimpanan dan Pembuangan
56. 9.2.1 Terdapat prosedur yang Prosedur penyimpanan, pemindahan bahan
menjamin bahwa bahan
disimpan dan dipindahkan Semua kriteria ini dapat ditunjukan dengan suatu prsedur dan
dengan cara yang aman sesuai penerapannya mengenai penanganan bahan agar teratur dan
dengan peraturan perundang- rapi dalam penyimpanan (housekeeping).
undangan yang berlaku a. Dokumen prosedur, IK dan formulir/checklist
penerapannya mengenai penanganan bahan agar
teratur dan rapi dalam penyimpanan (housekeeping).

57. 9.2.3 Terdapat prosedur yang Prosedur pembuanganbahan dengan cara yang aman
menjamin bahwa bahan
dibuang dengan cara yang Bila tidak dipakai akan dibuang dengan cara yang aman
aman sesuai dengan peraturan (seperti untuk pembuangan limbah oli dipersyaratkan
perundang-undangan kepenampung yang mempunyai ijin dan limbah cair ke
PPLI), dll.
a. Tempat pembuangan sementara
b. Tempat pembuangan akhir/final
c. Dokumen/data jenis, jumlah, klasifikasi bahaya, SOP
dan IK
d. Formulir/cheklist terkait kegiatan

9.3 Pengendalian Bahan Kimia

Berbahaya (BKB)
58. 9.3.1 Perusahaan telah Prosedurmengenai penyimpanan, penanganan dan
mendokumentasikan dan pemindahan BKBdengan cara yang aman
menerapkan prosedur mengenai
penyimpanan, penanganan dan Ada prosedur tertulis mengenai kegiatan-kegiatan tsb untuk
pemindahan BKB sesuai bahan berbahaya, dapat berupa prosedur atau instruksi kerja
dengan persyaratan peraturan terkait dengan penggunaan bahan kimia tsb. Peraturan yang
perundang-undangan, standar mengatur tentang pengendalian bahan kimia berbahaya yaitu
dan pedoman teknis yang Kep. Menaker No. Kep.187/MEN/1999.
relevan a. Mengacu peraturan yang mengatur tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya yaitu
Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999

59. 9.3.3 Terdapat sistem untuk Pemberian label pada bahan kimia berbahaya
mengidentifikasi dan
pemberian label pada bahan Ada pelabelan pada wadah bahan kimia, yang penting label
kimia berbahaya ini maksudnya diketahui oleh para user/pengguna bahan
kimia. Bukti penerapan di lapangan yaitu semua wadah
bahan kimia mempunyai label yang berisi nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan darurat.
60. 9.3.4 Rambu peringatan bahaya Rambu peringatan bahaya
terpampang sesuai dengan
persyaratan peraturan Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari bahan kimia
perundang-undangan dan/atau yang ada di tempat kerja, misalnya rambu sifat bahan tsb
standard yang relevan seperti flammable, explosive, poison, dll.
12 Pengembangan Ketrampilan
dan Kemampuan
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan
Penyelia
61. 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan
dan pengurus berperan serta serta dalam pelatihan
dalam pelatihan yang
mencakup penjelasan tentang Manajemen senior terlibat dalam kegiatan pelatihan K3.
kewajiban hukum dan prinsip- Terlibat disini termasuk ikut serta dalam pelatihan, minimal
prinsip serta pelaksanaan K3 pelatihan tentang penjelasan tentang kewajiban hukum dan
prinsip-prinsp serta pelaksanaan K3. Dokumen yang dilihat
yaitu catatan pelatihan, sertifikat (jika ada) atau kegiatan
yang diikuti seperti seminar, dll.
62. 12.2.2 Manajer dan penyelia Manajer dan penyelia menerima pelatihan
menerima pelatihan yang sesuai
Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 yang sesuai
 FORMULIR No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
Revisi :
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 13dari14

TEMUAN
No
No KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK
Kriteria MA MI
SESUAIAN
dengan peran dan tanggung dengan peran dan tugasnya namun juga yang berhubungan
jawab mereka dengan kompetensi pekerjaannya. Kesesuaiannya dapat
dilihat dari job qualificationnya dan atau matriks pelatihan
mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat pada rekaman pelatihan dan
sertifikat atau daftar riwayat pelatihan
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
63. 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
semua tenaga kerja termasuk
tenaga kerja baru dan yang Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan bagaimana
dipindahkan agar mereka dapat bekerja dengan aman termasuk pengenalan mengenai K3,
melaksanakan tugasnya secara begitu pula dengan tenaga kerja yang dipindahkan ke bagian
aman yang baru. Lihat pada prosedur pelatihan dan catatan
pelatihan.
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
64. 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem
untuk manjamin kepatuhan
terhadap persyaratan lisensi
atau kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
untuk melaksanakan tugas
khusus, melaksanakan
pekerjaan atau megoperasikan
peralatan
65. 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada
semua tenaga kerja termasuk
tenaga kerja baru dan yang
dipindahkan agar mereka dapat
melaksanakan tugasnya secara
aman
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
66. 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem
untuk manjamin kepatuhan
terhadap persyaratan lisensi
atau kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
untuk melaksanakan tugas
khusus, melaksanakan
pekerjaan atau megoperasikan
peralatan
Disetujui,
Ketua P2K3
Nama : Nama
Tanggal :
Sistem untuk manjamin kepatuhan terhadap persyaratan
lisensi atau kualifikasi
Perusahaan melakukan identifikasi terhadap kebutuhan
pelatihan yang memang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan. Lihat pada TNA atau matriks pelatihan yang
ada. Beberapa pelatihan tsb yaitu:
a. Ahli K3 Umum – Permenaker No.Per.02/ MEN/1992
b. Dokter perusahaan – Permenaker No.Per.01/
MEN/1976
c. Paramedis – Permenaker No.Per. 01/MEN/ 1979
d. Juru las – Permenaker No. Per.02/ MEN/1982
e. Operator ketel uap – Permenaker No.Per.01/MEN
/1988
f. Regu kebakaran – Kepmenaker No.Kep.186/
MEN/1999
g. Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia – Kepmenaker
No.Kep.187/ MEN/1999
h. Petugas P3K - Permenakertrans No.Per.15/VII/2008
i. Operator Pesawat Angkat-angkut – Permenakertrans
No.Per.09/VII/ MEN/2010
Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan bagaimana
bekerja dengan aman termasuk pengenalan mengenai K3,
begitu pula dengan tenaga kerja yang dipindahkan ke bagian
yang baru. Lihat pada prosedur pelatihan dan catatan
pelatihan.
Sistem untuk manjamin kepatuhan terhadap persyaratan
lisensi atau kualifikasi
Perusahaan melakukan identifikasi terhadap kebutuhan
pelatihan yang memang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan. Lihat pada TNA atau matriks pelatihan yang
ada. Beberapa pelatihan tsb yaitu:
a. Ahli K3 Umum–Permenaker No.Per.02/ MEN/1992
b. Dokter perusahaan – Permenaker No.Per.01/
MEN/1976
c. Paramedis – Permenaker No.Per. 01/MEN/ 1979
d. Juru las – Permenaker No. Per.02/ MEN/1982
e. Operator ketel uap – Permenaker No.Per.01/MEN
/1988
f. Regu kebakaran – Kepmenaker No.Kep.186/
MEN/1999
g. Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia – Kepmenaker
No.Kep.187/ MEN/1999
h. Petugas P3K-Permenakertrans No.Per.15/VII/2008
i. Operator Pesawat Angkat-angkut – Permenakertrans
No.Per.09/VII/ MEN/2010
Diperiksa, Dibuat,
Sekretaris P2K3 Ahli K3 Umum
: Nama :
Tanggal : Tanggal :