No.

Dokumen :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL SMK3 Tanggal Efektif : 11-3-2016
No.Revisi : 00

Elemen 1 Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen

Sub. Elemen 1.1 Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
No Pertanyaan Check
Keterangan
C NC

1.1.1 Apakah terdapat kebijakan K3 tertulis, bertanggal, dan memiliki Ada dalam belum direview secra periodic.
v
tujuan-tujuan K3 yang jelas ? Teralhir thn 2014 bulan Nopember.
1.1.2 Apakah kebijakan ditandatangani oleh pimpinan tertinggi ? v
1.1.3 Kebijakan disusun melalui proses konsultasi antara wakil tenaga
kerja dan pimpinan perusahaan ?
Bukti obyektif :
Catatan di dalam form notulen rapat pembahasan kebijakan v
Atau di dalam notulen rapat tinjauan manajemen
Wawancara dengan salah satu anggota P2K3

1.1.4 Kebijakan telah dikomunikasikan kepada seluruh tenaga kerja,

tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok melalui cara yang
tepat, sebagai contoh :
Melalui briefing/pelatihan
Contoh : dokomentasi pada saat pelatihan
Melalui penyebaran di papan-papan pengumuman v
awerness K3LM
Disertakan bersamaan dengan kartu tamu
Melalui brosur

1.1.5 Apakah diperlukan kebijakan khusus, apabila diperlukan apakah

telah disusun dan disosialisasikan ? v

1.1.6 Apakah kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya telah ditinjau

ulang ?
Bukti obyektif : Rakor Pebruari 2016 dlll, Ada review
Catatan Rapat Tinjauan Manajemen v Kebijakan K3LMP kebijakan K3LMP
Jadual Rapat Tinjauan Manajemen masih valid.
Pernyataan tertulis di dalam kebijakan

Sub. Elemen 1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang untuk Bertindak

1.2.1 Apakah terdapat uraian tanggung jawab K3 seluruh
1.2.2 bidang/bagian di dalam perusahaan ?
1.2.3 Bukti Obyektif :
Uraian tugas dan tanggung jawab pimpinan Ada job desk di RK3LPM. Struktur
v
Organisasi Unit K3LMP
Uraian tugas dan tanggung jawab bagian K3
Uraian tugas dan tanggung jawab AK3 dan P2K3

1.2.4 Apakah perusahaan pernah mendapatkan saran-saran dari ahli

K3 yang berasal dari dalam maupun luar perusahaan ?
Bukti Obyektif :
v Ada dari internal Jaminan Mutu WBP
Dokumen tertulis/laporan hasil konsultasi
Rapat P2K3 yang mendatangkan nara sumber dari
luar/dalam
 Check
No Pertanyaan Keterangan
C NC

1.2.5 Apakah sudah terdapat petugas keadaan darurat yang telah dilatih
dan diberi tanda pengenal ?
Bukti Obyektif :
Petugas ada , lihat Tim Tanggap Darurat.
Tanda khusus petugas
Pelatihan Pemadam Kebakaran rencana
Daftar nama petugas v Maret 2016.
Wawancara dengan salah satu petugas Pelaksanaan pelatihan TTD & P3K
Dokumen pelatihan Kamis, 24 Maret 16
Jadual latihan keadaan darurat

1.2.6 Apakah laporan Kinerja K3 perusahaan telah disusun ?

Bukti Obyektif :
Sudah, laporan K3 dikirim ke bak Lidia
Indikator kinerja perusahaan v
setiap tgl 1.
Laporan kinerja K3 perusahaan

1.2.7 Siapa yang bertanggung jawab untuk mengawasi tenaga kerja

kontraktor? Yang mengawasi dari Produksi &
Apakah sudah ada dalam uraian tanggung jawab personil v Peralatan dan K3.
tersebut?

1.2.8 Siapa yang bertanggung jawab untuk memelihara dan

mendistribusikan informasi peraturan perundangan K3 yang
terbaru ? Petugas K3
v
Apakah sudah ada dalam uraian tanggung jawab personil
tersebut?

1.2.9 Bagaimana pengurus menjamin dilaksanakannya SMK3 di tempat

kerja ? Rapat Koord dianataranya membahas K3,
Bukti objektif : keterlibatan manajemen dalam tinjauan manajemen, v Keterlibatan dalam Safety Morning setiap
inspeksi atau rapat-rapat K3 lainnya. hari Selasa dll

Sub. Elemen 1.3 Tinjauan Ulang dan Evaluasi

1.3.1 Apakah sudah pernah dilakukan tinjauan ulang Sistem Manajemen
1.3.3 K3 ?
Bukti Obyektif : Aktifitas K3 selama ini ada misalkan :
Jadual Tinjauan Manajemen Safety Morning, Pasang rambu, wajib APD
v dll tetapi tidak tertulis.
Catatan Rapat Tinjauan Manajemen
Daftar Hadir ada. Bukti Foto dari banner
Daftar hadir kegiatan Tinjauan Manajemen wajib APD dll
Prosedur Tinjauan Manajemen

Sub. Elemen 1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja

1.4.1 Apakah ada kegiatan konsultasi terhadap perubahan-perubahan
1.4.2 yang mempunyai implikasi terhadap K3 ?
Bukti Obyektif :
Prosedur tertulis Konsultasi. Belum.
v
Perlu ada peran aktif dari TK
Penjadualan Konsultasi
Personil yang ditunjuk
 No Pertanyaan Check Keterangan
C NC
1.4.3 Apakah P2K3 sudah dibentuk dan disahkan sesuai
dengan peraturan perundangan ?
Bukti Obyektif :
Surat pengesahan dari Depnaker v Uraian tugas P2 K3 di RK3LMP
Struktur organisasi P2K3
Uraian tugas dan tanggung jawab P2K3

1.4.4 Siapa ketua dan sekretaris P2K3 ? Apakah ketua Sertifikat AK3 berlaku sd thn 2017, Bukti kartu Ahli K3 Umum.
1.4.5 P2K3 adalah pimpinan tertinggi dan sekretaris adalah
AK3?
Bukti Obyektif :
v
Struktur organisasi P2K3
Penunjukan ahli K3 perusahaan

1.4.6 Bagaimana P2K3 melakukan kegiatannya ? Apakah

1.4.7 rutin (minimal sebulan sekali) ?
Bukti obyektif :
Hasil rapat P2K3
Belum, akan dilaksanakan mulai M-3 Maret 2016 dst.
Daftar hadir kegiatan rapat P2K3 Sedang disusun laporan ke Disnaker dari Jan s/d Maret 2016.
v
Laporan kegiatan ke Depnaker (minimal tiga Minggu pertama bulan April 2016 disampaikan ke Disnaker
bulan sekali) Subang
Penyebaran hasil rapat P2K3
Apakah ada program kerja tahunan

1.4.7 Apakah hasil rapat dan kegiatan P2K3 disebarluaskan Belum

di tempat kerja ? (tiap unit dapat salinannya ?) v Mulai mingu ke 1, bulan April 2016 disosialisasikan keseluruh
tempat kerja
Elemen 2 Strategi Pendokumentasian
Sub. Elemen 2.1 Perencanaan Rencana Strategi K3
2.1.1 Apakah telah dilakukan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko ?
Bukti obyektif :
Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko Form ada, Prosedur Tertulis ada di Prosedur K3LMP,Semua
v
area sdh diidentifikasi. Ada Pak ayo
Prosedur tertulis
Petugas yang menilai

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
2.1.2 Apakah telah dibuat rencana K3 perusahaan yang telah memasukan
2.1.5 langkah pengendalian risiko dalam programnya ?
Bukti obyektif :
Rencana kerja K3 perusahaan
Unsur-unsur pengendalian risiko Ada tingkat resiko, ada prioritas
Terdapat tujuan K3 yang dapat diukur, prioritas (waktu) dan v penanganan resiko, ada mitigasi resiko
Sumber Daya dalam rencana tersebut sehingga resiko diminimalkan.
Sub. Elemen 2.1 Manual SMK3
2.2.1 Apakah terdapat Manual SMK3 ? apabila ada apakah terdapat :
Kebijakan ?
Tugas HO untuk membuat manual
Tujuan ? v
SMK3. Yang ada baru Manual Mutu.
Rencana/Program ?
Prosedur K3 ?
2.2.2 Apakah diperlukan Manual khusus yang berkaitan dengan produk,
proses, atau tempat kerja tertentu?
v Manual Tiang pancang Bulat
Bukti obyektif :
Manual khusus berkaitan dengan suatu proses, produk tertentu
2.2.3 Bagaimana Manual SMK3 disebarluaskan di dalam perusahaan ?
apakah mudah didapat oleh semua tenaga kerja ?
Bukti obyektif : Dibuat bukti nya supaya complay.
v Dibuatkan bukti pendistribusiannya,
Daftar distribusi Manual SMK3
awal April 2016.
Observasi ke salah satu tempat
Wawancara dengan salah satu tenaga kerja

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 2.3 Penyebarluasan Informasi K3
2.3.1 Bagaimana informasi tentang kegiatan K3 disebarluaskan ?
Ada di PW K3LMP, matode salah satunya
Bukti obyektif :
di Safety Morning atau dirapat ada agenda
Prosedur tertulis K3.
Implementasi sdh dilakukan : Banner akan
Metode yang sistematis v
ditambah lagi jika diperlukan.
Contoh : Hati-hati kejatuhan benda, hati
Implementasi di lapangan, misalnya penempelan dipapan
hati area pengelasan dll
pengumuman, sosialisasi, dll.

2.3.2 Apakah catatan informasi K3 dipelihara dan disediakan untuk

tenaga kerja dan orang lain yang datang di tempat kerja ?
Bukti obyektif :
Perlu dikembangkan lagi shg lebih
Metode yang sistematis v
informative.
Prosedur tertulis
Implementasi berupa sebagai contoh brosur, buletin, dll

Elemen 3 Peninjauan Ulang Perancangan dan Kontrak

Sub. Elemen 3.1 Pengendalian Perancangan
3.1.1 Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yang
mempertimbangkan identifikasi bahaya dan penilaian risiko dalam Belum, oleh bagian pemasaran HO
melakukan kegiatan perancangan atau perancangan ulang ? v PIC:
Tanya ke bak Lidia
Bukti obyektif :
Prosedur tertulis
3.1.2 Apakah prosedur dan instruksi kerja untuk penggunaan produk, Belum
sarana produksi dan proses telah disusun selama tahap
perancangan ? v

Bukti obyektif :
Prosedur dan IK untuk pengoperasian sarana produksi
3.1.3 Siapa yang melakukan verifikasi terhadap hasil perancangan ? Belum

Bukti obyektif :
v
Petugas yang ditunjuk
Hasil verifikasi kegiatan perancangan
3.1.4 Apakah terdapat identifikasi, pendokumentasian, peninjauan ulang Belum
terhadap perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai
implikasi terhadap K3 ?
v
Bukti obyektif :
Hasil tinjauan ulang
Persetujuan dari petugas yang ditunjuk

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
3.2.1 Apakah terdapat kegiatan memasok barang dan jasa ? apabila ada
apakah terdapat prosedur tertulis yang mempertimbangkan
identifikasi bahaya dan penilaian risiko pada saat memasok barang
dan jasa dalam suatu kontrak ?
Bukti obyektif : v Di SPM

Prosedur tertulis
Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
Catatan tinjauan ulang kontrak
3.2.2 Apakah kontrak-kontrak ditinjau ulang sebelum pelaksanaan
3.2.4 pekerjaan ? Dimana kontrak-kontrak yang telah disimpan tersebut
di pelihara dan didokumentasikan ? v Di bagian Logistik disimpan
Bukti obyektif :
Catatan tinjauan ulang kontrak
Elemen 4 Pengendalian Dokumen
Sub. Elemen 4.1 Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen
4.1.1 Apakah dokumen K3 yang di susun telah memiliki identitas status,
wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal modifikasi ?
Bukti obyektif : Prosedur ada , tapi dilapangan belum
melaksanakan peng Kode ini.
Prosedur tertulis yang mengatur format prosedur v
Contoh : Terkendali,kadaluarsa dll
Setiap prosedur memiliki status, wewenang, tanggal Sudah dibuatkan stempelnya
pengeluaran & tanggal modifikasi

4.1.2 Bagaimana pendistribusian dokumen K3 kepada penerima

4.1.3 dokumen ? Apakah edisi terbaru ?
Bukti obyektif :
Daftar distribusi
Daftar distribusi, dll, sedang disiapkan.
v
Verifikas ke bagian-bagian Sudah dibuatkan stempelnya
Metode revisi dokumen
Berita acara penyerahan dokumen
Prosedur tertulis
4.1.4 Bagaimana menangani dokumen-dokumen usang yang sudah tidak Belum dilakukan. Akan memesan
terpakai lagi ? stempel : Terkendali, kadaluarsa , Copy
Bukti obyektif : v dll.
Prosedur tertulis Sudah dibuatkan stempelnya, tinggal
pelaksanaannya.
Contoh dokumen usang untuk keperluan khusus

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
4.2.1 Bagaimana cara membuat dan menyetujui perubahan terhadap
4.2.3 dokumen K3 ?
Bukti obyektif :
Prosedur tertulis
Form perubahan dokumen K3 yang berisi alasan perubahan
v Terima prosedur dari Pusat
Daftar dokumen (Master List) mencantumkan status revisi,
nomor dokumen, lokasi, dll
Contoh dokumen K3 yang memiliki identitas status,
Contoh dokumen K3 yang telah diubah

Elemen 5 Pembelian
Sub. Elemen 5.1 Spesifikasi dari pembelian barang dan jasa
5.1.1 Apakah terdapat prosedur pembelian yang terdokumentasi ?
5.1.2 meliputi pemeriksaan spesifikasi teknik dan informasi K3 yang lain
sebelum dilakukan kegiatan pembelian.
Bukti obyektif : PW Pembelian ada.
Prosedur tertulis v SPM ada tapi di Prosedur Pembelian
Hasil pemeriksaan spesifikasi teknik dan informasi K3 lainnya belum ada. Perlu revisi.
sebelum kegiatan pembelian
Spesifikasi teknik dan informasi lain yang diajukan oleh
pemakai
5.1.3 Apakah terdapat kegiatan konsultasi antara pekerja yang akan
terkena dampak dari barang yang dibeli dengan bagian pembelian ?
Mis Beli Boiler, jika ada kerudakan , K3
Bukti obyektif : nya spt apa ?
v
Hasil konsultasi dalam bentuk risalah rapat atau form khusus Kegiatan konsultasi tidak dilakukan
karena peralatan beli second dari PCI.
Prosedur tertulis

5.1.4 Apakah telah ada pertimbangan untuk mengadakan pelatihan dan

penyediaan peralatan keselamatan sebelum kegiatan pembelian
suatu barang ?
Tidak ada dilapangan.
Bukti obyektif :
v Manual book boiler, Kamis, 24 April 2016
Dokumen yang diajukan oleh pemakai sebelum kegiatan ditemukan dikantor lama.
pembelian bersamaan dengan spesifikasi teknik dan informasi
K3 lainnya
 No Pertanyaan Check Keterangan
C NC
Sub. Elemen 5.2 Sistem Verifikasi untuk Barang dan Jasa yang dibeli
5.2.1 Apakah ada pemeriksaan kesesuaian antara barang/jasa yang telah
dibeli dengan spesifikasi teknik yang diajukan di awal ?
Bukti obyektif : Apa barang yg dibeli dengan yg
v disepakati?
Form verifikasi barang/jasa yang dibeli
Helm, sepatu standard apa ?
Catatan hasil verifikasi barang/jasa yang dibeli
Prosedur tertulis
Elemen 6 Keamanan Bekerja Berdasarkan Sistem Manajemen K3
Sub. Elemen 6.1 Sistem Kerja
6.1.1 Apakah telah ada kegiatan identifikasi bahaya dan penilaian risiko ?
6.1.2 & apabila telah dilakukan apakah kegiatan tersebut melalui upaya
6.1.9 pengendalian ? apakah ada kegiatan tinjauan ulang terhadap hasil
pengendalian yang telah dilakukan ?
Bukti obyektif : Masih kurang/Belum ada hasil
Prosedur tertulis mengenai identifikasi bahaya dan penilaian tinjauan ulang thd langkah
risiko v penegendalian yg telah dilakukan.
Juga petugas yg ditunjuk untuk
Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko
memonitor dan evaluasi HIRADC.
Petugas yang ditunjuk
Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
Hasil tinjauan ulang terhadap langkah pengendalian yang telah
dilakukan
6.1.3 Bagaimana perusahaan mengatur kegiatan-kegiatan yang berisiko
tinggi ? apakah ada sistem ijin kerja ?
Bukti obyektif :
Prosedur tertulis mengenai ijin kerja Pros tertulis ada, form ada, belum
v
dilakukan sepenuhnya di lapangan,
Form ijin kerja
Pengisian form ijin kerja
Penerapan di lapangan
6.1.4 Apakah telah disusun prosedur atau instruksi kerja terhadap
kegiatan-kegiatan yang dinilai tinggi risikonya ?
Ada hasil HIRADC dan ada
Bukti obyektif : v
prosedurnyanya.
Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
Prosedur atau instruksi kerja

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
6.1.5 Apakah dalam menyusun atau melakukan modifikasi terhadap
prosedur kerja atau instruksi kerja mengacu kepada suatu standar
atau peraturan ? Ya, peraturan Disnaker dan Regulator
v
Bukti obyektif : K3 yg ada.
Dalam format prosedur dicantumkan disalah satu bagiannya
point referensi
6.1.6 Apakah prosedur dan instruksi kerja dibuat oleh petugas yang
berkompeten yaitu tenaga kerja yang dipersyaratkan untuk
melakukan tugas ? Instruksi Kerja tentang pemakaian
v APD, penyimpanan, tangung jawab
Bukti obyektif :
mengganti APD yang hilang/rusak dll
Tanda tangan personil di kolom pembuat prosedur di halaman
muka prosedur
6.1.7 Apakah APD (Alat Pelindung Diri) telah disediakan untuk setiap
6.1.8 tenaga kerja sesuai dengan jenis pekerjaannya ? dan apakah APD
tersebut telah memenuhi standar atau peraturan yang ada ?
Bukti obyektif :
Prosedur tertulis Form permintaan APD, sertifikasi
Form permintaan APD v pabrik Helm, sepatu.
Spesifikasi APD mengacu kepada standar tertentu ?
Hasil pengujian APD (bila ada)
Sertifikasi dari pabrikannya minta supliernya

Sub. Elemen 6.2 Pengawasan

6.2.1 Bagaimana perusahaan melakukan pengawasan terhadap tenaga
kerjanya ? apakah telah ada mekanisme tersendiri ?
Ada , atruran yg hrs ditaati pekerja
Bukti obyektif : v
terpampang di dekat kantor security.
Peraturan tata tertib K3
Form teguran/SP
6.2.2 Apakah setiap karyawan telah di awasi sesuai dengan kemampuan
tugas dan tingkat risiko tugas ? Pekerjaaan khusus yang harus
dilakukan berdua adalah diarea travo
Bukti obyektif :
v PLN, karena petugas yang bekerja
Ada prosedur kerja untuk pengawasan khusus misalnya harus berdua.
pekerjaan yg harus dilakukan berdua/ditemani pengawas ? Prosedurnya belum ada.

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat v Pengawas dari Disnaker belum
upaya pengendalian ? dilibatkan, pengawas hanya datang
Bukti obyektif : pada saat sertifikasi bejana uap,
Laporan sumber bahaya dari pengawas bejana tekan, grunding, pembuatan
Pengawas dilibatkan dalam kegiatan inspeksi K3 SIO, sertifkasi SILO dll.
Lihat dalam uraian tugasnya

6.2.4 Apabila terdapat kecelakaan dan penyakit akibat kerja, apakah v Pengawas belum dilaibatkan.
pengawas ikut serta dalam proses penyelidikan dan pelaporan ?
Bukti obyektif :
Prosedur penyelidikan dan pelaporan kecelakaan didalamnya
melibatkan pengawas,
Form penyelidikan dan pelaporan kecelakaan terdapat tanda
tangan pengawas (bila perlu)
6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam kegiatan konsultasi antara v P2K3 baru dibentuk, rapat koordinas
pekerja dengan pengurus/P2K3 ? sudah ada tp belum melibatkan
Bukti obyektif : pengawas dari Disnaker.
Daftar hadir kegiatan konsultasi/pembahasan masalah K3 Per April 2016 koordinasi dengan
terdapat nama pengawas dan tanda tangannya. pengawas Disnaker.

Sub. Elemen 6.3 Seleksi dan Penempatan Personil

6.3.1 Apakah pada saat menyeleksi dan menempatkan personil
memasukan persyaratan kesehatan dan tugas tertentu ?
Bukti obyektif :
Apakah ada prosedur seleksi dan penempatan personil ? v Ada Prosedur SDM
Apabila ada apakah persyaratan kesehatan termasuk di
dalamnya ?

6.3.2 Apakah pada saat menugaskan suatu pekerjaan berdasarkan

kepada tingkat kemampuan dan keterampilan yang dimiliki oleh
masing-masing tenaga kerja ?
Bukti obyektif : v Ada Prosedur SDM
Job Description
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk jabatan tertentu

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 6.4 Lingkungan Kerja
6.4.1 Apakah perusahaan telah menilai lingkungan kerja untuk
6.4.2 mengetahui daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk ?
Area Tertutup untuk area plant.
Bukti obyektif : v Sdg dibuat utk area pengecatan.
Implementasi di lapangan (kunci, rambu-rambu)

6.4.3 Apakah sudah tersedia fasilitas-fasilitas yang memadai di lingkungan

kerja ?
Bukti obyektif :
Implementasi di lapangan (lihat penerapannya apakah terdapat Kamar mandi di Produksi 12, air
v bersih, makan pakai katering
sarana-sarana yang diharuskan oleh standar atau peraturan
perundangan) misal untuk kamar mandi & WC, air bersih untuk
minum, layanan makan (bila ada kantin/catering), dll

6.4.4 Apakah sudah terdapat rambu-rambu keselamatan termasuk rambu

keadaan darurat di tempat kerja ?
Bukti obyektif : v Lihat keseluruhan area pabrik
Implementasi di lapangan

Sub. Elemen 6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi

6.5.1 Apakah terdapat jadual pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap
sarana produksi meliputi peralatan pengamannya ? apabila ada
apakah pemeriksaan dan pemeliharaan tersebut mengacu kepada
peraturan perundangan, standar atau pedoman teknis lainnya ?
kemudian siapa yang melakukan kegiatan pemeliharaan, apakah
berkompeten ?
Bukti obyektif : Cek lihat di bagian
v
peralatan/maintenance
Prosedur pemeliharaan,
Jadual pemeliharaan sarana produksi,
Jadual pemeriksaan sarana produksi,
Daftar kualifikasi personil pemeliharaan.

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
6.5.2 Dimana catatan-catatan kegiatan pemeliharaan disimpan dan
dipelihara ?
v Di bagian Peralatan
Bukti obyektif :
Tempat penyimpanan, catatannya
6.5.3 Apakah sarana produksi yang harus terdaftar telah memiliki sertifikat Genset, Kompressor,
yang berlaku ? OverheadTravelling Crane kap 5 t,
OTC di bak uap, OTC di produk jadi, ,
Bukti obyektif :
OTC di plat sambung & perakitan
Daftar sarana produksi tulang, OTC di pengecoran, OTC di
Daftar sertifikat sarana produksi Spinning, OTC di pembukaan cetakan,
v OTC di Cetakan & Rakitan Jadi, OTC
Apakah diatur lewat prosedur khusus
di stock yard, Loader, Instalasi Listrik,
Electrostatic di gudang boiler, E di
gudang office, E di jembatan timbang,
E di gedg produksi, APAR, Hidran,
Ketel Uap, Air Receiver Tank, Mesin
Produksi.
6.5.4 Apabila terdapat suatu sarana produksi di bagian tertentu yang
6.5.6 sedang mengalami kerusakan, bagaimana cara bagian tersebut
mengajukan pemeliharaan ? Ada , dibagian BPO yang rusak system
Bukti obyektif : elektronik.
v
Dipanggil orang IT terus diset lagi.
Form Work Order atau kartu permintaan perbaikan
(.)
Prosedur tertulis

6.5.7 Apakah terdapat sistem penguncian (lock out system) dan

Lock Out di Panil 2 Listrik.
6.5.8 penandaan (tag system) terhadap suatu sarana produksi yang
Penanadaan berupa rambu2 dilarang
sedang diperbaiki ?
mengoperasikan dan memindahkan
Bukti obyektif : v alat tanpa ijin.
Contoh Taging
- Mesin Bubut
Contoh peralatan pengunci
- Mesin spinning no. 7
6.5.9 Apabila suatu sarana produksi yang sedang dipelihara sudah selesai
diperbaiki, apakah terdapat suatu prosedur yang menyatakan
peralatan tersebut telah selesai dan dapat dioperasikan kembali ?
Bukti obyektif : Belum di buat. (Form dr maintenance
v
belum ada)
Prosedur tertulis
Pengesahan dalam kartu perbaikan/pemeliharaan

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 6.6 Pelayanan
6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak apakah v Sudah tertuang di SPM, tapi belum
terdapat prosedur untuk mengatur kegiatan tersebut memenuhi dilakasanakan oleh
persyaratan K3 ? subkontraktor/supplier.
Bukti obyektif :
Detil dalam kontrak pekerjaan
Prosedur tertulis
Evaluasi kontraktor

Sub. Elemen 6.7 Kesiapan untuk Menangani Keadaan Darurat

6.7.1 Apakah terdapat prosedur keadaan darurat yang telah
mengidentifikasikan seluruh keadaan darurat yang mungkin terjadi ? Tim tanggap darurat sudah ada,
Bukti obyektif : v tinggal merubah Struktur Organisasi
Prosedur tertulis yang benar Contoh ada.

6.7.2 Apabila prosedur tersebut telah ada, apakah telah di uji coba oleh
personil atau petugas yang berkompeten dan bagaimana
Evaluasi belum pernah dilakukan
evaluasinya ?
terhadap simulasinya.
Bukti obyektif :
Sudah dilakukan pada Kamis, 24
v
Jadual simulasi darurat Maret 2016.
Evaluasi hasil pelatihan Foto-foto ada di Lap Kinerja K3LMP
dan Lap triwulan ke Disnaker.
Foto-foto/video

6.7.3 Apakah prosedur keadaan darurat tersebut juga telah

disosialisasikan/dilatihkan kepada karyawan sesuai dengan tingkat
risikonya ?
Sudah dilakukan pada Kamis, 24
Bukti obyektif : v Maret 2016.
Jadual sosialisasi/latihan Hasil latihannya berupa sertifikat.
Hasil latihan

6.7.4 Apabila telah ditunjuk tim penanganan keadaan darurat, apakah

mereka telah dilatih secara khusus ?
Bukti obyektif : Sudah ditunjuk, pelatihan tim
v kebakaran dan P3K telah dilaksanakan
Analisa Kebutuhan Pelatihan K3
pada Kamis, 24 Maret 2016
Catatan pelatihan

No Pertanyaan Check Keterangan

 C NC
6.7.6. Apakah telah terdapat instruksi keadaan darurat yang diinformasikan
kepada seluruh tenaga kerja secara jelas ditempat-tempat yang
strategis ? Dibagian Produksi ada bel , jika
Bukti obyektif : ditekan lama itu keadaan daraurat.
v Juga ada TOA yg ada sirinenya.
Peta evakuasi
Tempat muster area ada 2. (di
Alur/Instruksi keadaan darurat Produksi dan di kantor)
Daftar nama personil keadaan darurat

6.7.7 Apakah di tempat kerja telah di pasang alat-alat keadaan darurat

sesuai dengan standar penempatan dan kesesuaiannya ? apabila
telah ada, apakah alat-alat tersebut telah diperiksa, diuji dan
dipelihara secara berkala ?
APAR ada. BEL darurat ada.
Bukti obyektif :
Pemeriksaan secara periodic 2 (dua)
Daftar peralatan keadaan darurat v
minggu sekali.
Prosedur tertulis
Jadual pemeriksaan dan pengujian peralatan keadaan darurat
Hasil pemeriksaan dan pengujian peralatan keadaan darurat

Sub. Elemen 6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

6.8.1 Apakah telah tersedia peralatan PPPK dan sistemnya yang dapat v Isi kotak belum diperiksa disesuaikan
menjamin peralatan tersebut selalu memenuhi standar dan pedoman dengan kebutuhan lapangan. Belum
yang berlaku ? ada ceklis periodic.
Kotak P3K ada 3 di kantor, logistic , Rg
Bukti obyektif :
P3K.
Prosedur PPPK Pekerja Pant total 145
Implementasi di lapangan (kotak PPPK-nya) Rg P3 K yad : akan diadakan : tempat
tidur, alamari obat2an,Tabung O2.
Hasil pemeriksaan kotak PPPK
Disarankan ada Paramedis. Sebagai
Catatan pemakaian isi kotak P3K Petugas P3K.

6.8.2 Apakah petugas PPPK yang ditunjuk telah diberikan pelatihan v Petugas sudah ada dan terlatih.
secara khusus ? Sudah dilaksanakan pada Kamis, 24
Maret 2016
Bukti obyektif :
TNA (Training Need Analysis)
Catatan pelatihan PPPK
Daftar petugas PPPK

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 7.1 Pemeriksaan Bahaya
7.1.1 Apakah telah terdapat inspeksi tempat kerja dan cara kerja yang Inspeksi secra tetulis belum dilaporkan
dilaksanakan secara teratur ? karena ceklis belum ada, tapi inspeksi
Bukti obyektif : visual sudah dilakukan.
v
Prosedur Inspeksi Safety Patrol
Jadual Inspeksi
7.1.2 Siapa yang melaksanakan inspeksi di tempat kerja? (apakah wakil
pengurus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pelatihan
mengenai identifikasi bahaya dan penilaian risiko) Sekretaris dan K3 lapangan. Tapi
Bukti obyektif : v
belum ada laporan/ceklist tertutlis nya.
Verifikasi petugas inspeksi di lembar hasil inspeksi
Catatan pelatihan identifikasi bahaya dan penilaian risiko
7.1.3 Apabila telah dibuat laporan inspeksinya apakah telah berisi saran-
saran masukan bagian yang diinspeksi ?
v Lembar hasil inspeksi ada
Bukti obyektif :
Lembar hasil inspeksi
7.1.4 Apakah dalam melakukan inspeksi menggunakan check list yang
telah disusun sebelumnya ? kemudian apakah telah dibuatkan
7.1.5 laporannya yang diajukan ke pihak manajemen ?
v Cek list FPWP-K3LMP-12-03
Bukti obyektif :
Contoh Check List
Contoh laporan inspeksi
7.1.6 Apakah tindakan korektif terhadap hasil inspeksi telah dipantau
untuk diselesaikan ?
v Belum ada.
Bukti obyektif :
Contoh Laporan Inspeksi
Sub. Elemen 7.2 Pemantauan Lingkungan Kerja
7.2.1 Apakah pada lingkungan kerja telah dilakukan pemantauan yang
meliputi faktos fisik,kimia, biologi, radiasi dan psikologis ? kemudian
apakah catatannya telah disimpan dan dipelihara di tempat yang
7.2.2
telah ditentukan ?
Faktor fisika (kebisingan, kelembaban, getaran, cahaya, dll)
Faktor kimia (debu, kandungan bahan kimia di udara)
Faktor biologi (kandungan penyakit di lingkungan kerja, virus, Environment meter.
bakteri,dll) v Sudah dilakukan pengukuran pada
Faktor radiasi (radiasi ion dan radiasi non ion) Senin, 28 Maret 2016
Faktor psikologis (stress di tempat kerja,dll)
Bukti obyektif :
Prosedur tertulis
Jadual pemantauan
Hasil pemantauan

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 7.3 Peralatan Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
7.3.1 Apakah terdapat suatu sistem untuk melakukan identifikasi, kalibrasi,
pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
7.3.2 K3 ? siapa yang melakukan kalibrasi ? (apakah petugas yang
Untuk alat produksi sudah dikalibrasi.
berkompeten ?)
Sudah dilakukan pengukuran pada
Bukti obyektif :
v Senin, 28 Maret 2016
Prosedur terdokumentasi Petugasnya K3
Jadual pemeliharaan dan kalibrasi
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

Sub. Elemen 7.4 Pemantauan Kesehatan

7.4.1 Apakah telah dilakukan identifikasi dimana pemantauan kesehatan
Tenaga kerja paling berbahaya
-7.4.2 terhadap tenaga kerja yang bekerja di daerah yang berbahaya perlu
hampir semua : akaibat benturan ,
dilakukan ?
ketimpa benda, termasuk pekerja
Bukti obyektif : v oiling moulding, penataan st. yard dll.
Prosedur terdokumentasi Medical check up dilakukan pada 23
dan 28 Maret 2016, bekerjasama
Form identifikasi pemantauan kesehatan
dengan klinik Santosa.

7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa v Per 3 bulan dilakukan pemeriksaan
yang ditunjuk sesuai peraturan ? kesehatan oleh dokter dari Cibitung.
Sudah dilakukan pada Rabu, 23 dan
Bukti obyektif :
28 Maret 2016 bekerjasama dengan
Sertifikat dokter pemeriksa/ dari hiperkes klinik Sentosa.
Surat penunjukan sebagai dokter pemeriksa

7.4.4 Apakah perusahaan telah menyediakan pelayanan kesehatan kerja v Klinik belum, paramedic belum.
yang sesuai dengan peraturan perundangan ? Dokter sudah ada per 3 bulan .
BPJS sdh diberikan kepada .
Bukti obyektif :
Orang.
Klinik Dokter Hiperkes sertifikat.
Tenaga paramedis Bekerjasama dengan klinik Santoso.
Dokter perusahaan
Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
perusahan

7.4.5 Apabila pemantauan kesehatan telah dilakukan, apakah catatannya v Sudah diemail oleh bak Tika minggu
telah dibuat sesuai dengan peraturan perundangan ? ke 2 Maret 2016. Sdh diprint dan
laporan tersimpan di K3LMP
Bukti obyektif :
Contoh catatan pemantauan kesehatan

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 8.1 Pelaporan Keadaan Darurat
8.1.1 Apakah telah di susun suatu prosedur untuk melaporkan sumber
bahaya yang terjadi di sekitar lingkungan kerja ? dan apakah
prosedur tersebut diketahui oleh semua karyawan/tenaga kerja ?
Bukti obyektif :
Belum ada
v
Prosedur terdokumentasi Bisa disiapkan
Wawancara dengan karyawan
Contoh laporan bahaya

Sub. Elemen 8.2 Pelaporan Insiden

8.2.1 Apakah terdapat prosedur terdokumentasi mengenai pelaporan
kecelakaan, penyakit akibat kerja dan insiden ? dan apakah
8.2.2 kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang terjadi dilaporkan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku ?
Bukti obyektif : Ada prosedurnya.
Bukti ke disnaker belum.
Prosedur terdokumentasi
Memed kaki kejepit roda trolly, absen 4
Form pelaporan kecelakaan, insiden dan penyakit akibat v hari.KK sedang.
kerja, Laporan ke Disnaker per Jan s/d Maret
Bukti pelaporan ke pihak terkait (misal disnaker) 2016 disampaikan pada minggu ke 1
bulan April 2016.

Sub. Elemen 8.3 Penyelidikan Kecelakaan Kerja

8.3.1 Apakah terdapat prosedur terdokumentasi mengenai penyelidikan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja ? siapa yang melakukan
8.3.2 penyelidikan (apakah personil/petugas atau ahli K3 yang telah
mendapatkan pelatihan penyelidikan kecelakaan?)
Belum ada
Bukti obyektif :
v Disiapkan pelatihannya, kepada
Prosedur terdokumentasi petugas yang ditunjuk.
Catatan pelatihan/TNA (Training Need Analysis)
Form penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja

Sub. Elemen 8.3 Penyelidikan Kecelakaan Kerja

8.3.3 Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran perbaikan untuk
ditindaklanjuti dan jadwal waktunya? dan apakah tindakan perbaikan
8.3.4 tersebut telah diberikan kepada personil yang bersangkutan untuk
ditindaklanjuti ? Belum ada
Bukti obyektif : v Disiapkan pelatihannya, kepada
petugas yang ditunjuk.
Form penyelidikan
Bukti form penyelidikan yang sudah diisi

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
8.3.5 Selain itu apakah tindakan perbaikan telah didiskusikan dengan Belum
8.3.6 karyawan di tempat yang mengalami kecelakaan ? dan apakah Sudah dilakukan minggu ke 1 bulan
tindakan perbaikan tersebut dipantau efektifitasnya ? Maret 2016.
Perbaikan dan efektifitasnya selalu
Bukti obyektif : v
didiskusikan dangan ketua shift dan
Form penyelidikan yang sudah diisi pekerja yang mengalamai kecelakaan.
Lap dan identifikasi kecelakaan ada di
K3LMP
Sub. Elemen 8.4 Penanganan Masalah
8.4.1 Apakah telah ada suatu prosedur untuk menangani masalah K3 v Monitoring data perundangan yg
yang timbul di lingkungan kerja dan sesuai dengan peraturan berlaku. Prosedur belum diketahui oleh
8.4.2 perundangan ? dan apakah prosedur tersebut telah diketahui oleh karyawan.
semua karyawan yang ada ? Sdh bisa dilakukan dg adanya stempel

Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi
Hasil rekomendasi pembahasan masalah K3

Sub. Elemen 9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis

9.1.1 Apakah telah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko pada v Cek dgn HIRADC nya, agar
saat melakukan penanganan secara manual dan mekanis ? dan disesuaikan
apakah petugas yang menangani telah mendapatkan pelatihan
(berkompeten) ?
Bukti obyektif :
Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko

9.1.2 Apakah perusahaan telah menerapkan dan meninjau ulang cara v

pengendalian resiko yang berhubungan dengan penanganan manual
Belum diterapkan karena monitorignya
dan mekanis ?
belum ada.
Bukti obyektif : Monitor lewat meeting, rapat koord dll.
Rapat internal Prod & Peralatan
Lihat penerapannya di lapangan

9.1.3 Apakah telah disusun suatu prosedur penanganan bahan yang v Prosedur Waste manajemen ada
meliputi metode pencegahan terhadap tumpahan, kerusakan dan Sedang dibuat oleh bak Intan 30/03/16
9.1.4 kebocoran ?
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
9.2.1 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin bahan disimpan dan v Prosedur Logistik ada.
dipindahkan secara aman ? selain itu apakah bahan tersebut Barang rusak dipisahkan, kemudian
dikendalikan untuk memastikan tidak ada bahan yang kadaluarsa dibuat BA Pemusnahan.
9.2.2
atau rusak masih digunakan ?
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi
Metode pengendalian bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa

9.2.3 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahan dibuang secara v Ada Prosedur waste manajemen.
aman sesuai dengan peraturan perundangan ?
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi

Sub. Elemen 9.3 Bahan-bahan Berbahaya

9.3.1 Apakah terdapat prosedur terdokumentasi mengenai penyimpanan,
& penanganan dan pemindahan bahan-bahan yang berbahaya sesuai
dengan persyaratan peraturan perundangan, standar atau pedoman
9.3.5
yang berlaku ?
v Ada Prosedur waste manajemen.
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi

9.3.2 Apakah bahan-bahan berbahaya yang ada telah memiliki MSDS Belum dikumpulkan . dari Suplier.
(Material Safety Data Sheet/Lembar Data Keselamatan Bahan) yang
sesuai dengan standar ? selain itu apakah ada sistem pelabelan MSDS dari : semen, admixtrure, Solar,
9.3.3 Olie,dan bahan kimia lainnya.
pada bahan-bahan yang berbahaya ?
v
Bukti obyektif : (Acetelyn dll)
Contoh MSDS Obat beton Nesco

9.3.4 Apakah telah dipasang Rambu-Rambu peringatan bahaya untuk

bahan berbahaya yang ada di tempat kerja ?
Bukti obyektif : Belum dipasang. Belum dipasang
Contoh rambu-rambu peringatan bahaya rambu2 simbol B3 dll.
v
Minggu ke 3 bulan Maret 2016 diorder
Standar rambu-rambu peringatan bahaya untuk bahan-bahan
ke supplier.
berbahaya

9.3.6 Apakah petugas/personil yang menangani bahan-bahan berbahaya

telah mendapatkan pelatihan yang sesuai ? Belum . akan ikut latihan MSDS.
Bukti obyektif : Sudah dilakukan pelatihan oleh p.
TNA (training need analysis) v
Pardede 11-14 Maret 2016.
Catatan pelatihan Materi, catatan dan absensi ada.

No Pertanyaan Check Keterangan

C NC
Sub. Elemen 10.1 Catatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
10.1.1 Apakah telah terdapat prosedur terdokumentasi mengenai
identifikasi, pengumpulan, pengarsipan dan pemeliharaan Catatan Belum dibuat catatan mutunya.
Hasil Inspeksi, Daftar Sertifikat , Daftar
K3 ?
Silo dll
v
Bukti obyektif : Daftar-daftar sedang dibuat sesuai
dengan skala prioritas program K3LMP
Prosedur terdokumentasi (pelatihan, perapian dokumen)

10.1.2 Bagaimana undang-undang, peraturan, standar dan pedoman

teknis yang relevan dipelihara dan mudah di dapat pada tempat
yang sesuai ?
Bukti obyektif : Disusun oleh K3LMP
v
Prosedur terdokumentasi
Daftar peraturan perundangan K3 yang dimiliki

10.1.3 Bagaimana cara menentukan kerahasiaan catatan ?

Belum . catatan sejarah kesehatan
Bukti obyektif : kaeryawan di beri keterangan :
Prosedur terdokumentasi v confidensial.
Stempel Confidential sdh dibuat.
Contoh penerapan
Catatan disimpan di K3LMP
10.1.4 Apakah catatan tinjauan ulang, pemeriksaan, kecelakaan kerja dan
catatan kesehatan dipelihara ?
10.1.5 Bukti obyektif : v Sudah ada
Lihat dimana catatan tersebut disimpan

Sub. Elemen 10.2 Data Keselamatan dan Kesehatan Kerja

10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru telah dikumpulkan dan dianalisa ? v Belum.
Data analisa pemeriksaan kesehatan
Bukti obyektif :
karyawan ada, tapai tindak lanjut belum
Prosedur terdokumentasi tertulis.
Hasil analisa Misalkan TL temuan dokter Ervina.
Data dari dokter Ervina sudah ada dan
disimpan di K3LMP dan distempel
confidential.
Data terbaru masih dalam proses setelah
dilakukan pemeriksaan oleh Klinik
Sentosa pada Rabu, 23 & 28 Maret 2016
10.2.2 Apakah telah dibuat laporan rutin kinerja K3 ? apabila sudah v Sdh dilaporkan.
dibuat, apakah telah disebarluaskan di tempat kerja ? Intinya IR ditempel didepan.

Bukti obyektif :
Contoh laporan rutin kinerja K3
 No Pertanyaan Check Keterangan
C NC
Sub. Elemen 11.1 Audit Internal SMK3
11.1.1 Apakah telah dilakukan kegiatan Audit Internal yang terjadual ? v Sudah.
siapa yang melakukan Audit Internal (apakah petugas yang terlatih
11.1.2 dan berpengalaman (kompeten)) ?
Bukti obyektif :
Jadual kegiatan Audit Internal
Prosedur Audit Internal
TNA (Training Need Analysis)
Catatan Latihan Audit
11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan v Sudah.
petugas lain yang terkait dengan kegiatan audit ?
Bukti objektif:
Distribusi laporan
11.1.4 Apakah kekurangan yang ditemukan pada saat Audit Internal telah v Sudah lihat temuan audit SPI tahun
diprioritaskan dan dipantau agar segera diperbaiki ? 2015

Bukti obyektif :
Laporan Ketidaksesuaian
Laporan Monitoring Ketidaksesuaian
Daftar status hasil temuan audit
Sub. Elemen 12.1 Strategi Pelatihan
12.1.1 Apakah telah dilakukan analisis kebutuhan pelatihan (TNA) yang v Sudah.
meliputi pelatihan mengenai K3 (keselamatan dan kesehatan Cek untuk pelatihan K3.
kerja) ? Pelatihan AK3U akan dilaksanakan
pada 04-16 April 2016 oleh HO.
Bukti obyektif :
Contoh TNA
Prosedur pelatihan
12.1.2 Apakah telah disusun rencana pelatihan K3 untuk semua tingkatan v Segrra akan dibuat.
dalam perusahaan ? apakah pelatihan yang dilakukan Contoh : Pelatihan MSDS, Pelatihan
12.1.3 mempertimbangkan perbedaan tingkat kemampuan dan keahlian ? Awerness K3LM, Pelatihan Kebakaran.
Pelatihan MSDS, Awerness, sudah
Bukti obyektif :
dilakasanakan pada 11-14 Maret 2016.
Rencana pelatihan Pelatihan Kebakaran pada Kamis, 24
Maret 2016.
12.1.4 Siapa yang memberikan pelatihan ? (apakah dilakukan oleh orang v Akan disiapkan sertikit dari
atau badan yang mempunyai kemampuan dan pengalaman yang penyaji/pelatih.
memadai serta diakreditasi menurut peraturan perundangan yang Sudah dilaksanakan pelatihannya oleh
berlaku ?) petugas K3LMP pada Kamis, 24 Maret
2016.
Bukti obyektif :
Sertifikat akan dibuatkan oleh Manager
Penunjukan sebagai PJ K3 ( perusahaan jasa K3) Plant.
Detil mengenai CV dari pengajarnya Sertifikat selesai pada..?
Rabu dpn.
 No Pertanyaan Check Keterangan
C NC
12.1.5 Apakah tersedia fasilitas yang memadai untuk mengadakan v Ruangan ada , akomodasi ada , alat
pelatihan yang efektif ? peraga ada.

Bukti obyektif :
Observasi dilapangan (ruang kelas beserta sarananya)

12.1.6 Bagaimana dan dimana catatan pelatihan didokumentasikan ? v Bagian SDM , dan dimonitor oleh
petugas K3
Bukti obyektif :
Lihat kumpulan dokumen pelatihan seperti daftar hadir,
sertifikat, foto, dll.

12.1.7 Apakah setiap selesai pelatihan, dilakukan evaluasi untuk menjamin v Form evaluasi ambil di PW SDM
peningkatan secara berkala ? Pelaksanaan form evaluasi diisi oleh
KSDM/SDM.
Bukti obyektif :
Form evaluasi pelatihan
Prosedur terdokumentasi

12.1.8 Apakah telah dilakukan tinjauan terhadap program pelatihan K3 ? v

Proses
Bukti obyektif :
Hasil tinjauan ulang diambil dari data
Hasil tinjauan ulang pelatihan K3 KSDM/SDM.

Sub. Elemen 12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Supervisor

12.2.1 Apakah manajemen perusahaan telah mendapatkan pelatihan v Sektret Ahli K3 sudah ada pak Dudun
mengenai kewajiban hukum dan prinsip-prinsip K3 ?
Bukti obyektif :
TNA/materi pelatihan
Catatan pelatihan K3 untuk manajemen perusahaan

12.2.1 Apakah Manajemen dan supervisor telah mendapatkan pelatihan K3 v Supervisor sudah. Tim Tanggap
yang sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ? darurat belum.
12.2.2 Pelatihan peran dan tanggung
Bukti obyektif :
jawabnya telah dilaksankan pada
TNA/Materi pelatihan Kamis, 24 Maret 2016.
Catatan pelatihan manajemen perusahaan

Sub. Elemen 12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja

12.3.1 Apakah pelatihan telah diberikan bagi karyawan yang baru atau v Sudah dilakukan oleh Kasie/Ka shift
dipindahkan dari satu bagian ke bagian yang lain ? secara OJB (On Job Training)
Catatan pelatihan belum ada
Bukti obyektif :
TNA/program pelatihan
Catatan pelatihan
 No Pertanyaan Check Keterangan
C NC
12.3.2 Apabila terdapat perubahan sarana produksi, apakah karyawan v Belum ada
yang bertugas di bagian tersebut mendapatkan pelatihan yang Nanti pada saat U ditch buat
sesuai ? pelatihannya.

Bukti obyektif :
Catatan pelatihan
12.3.3 Apakah telah direncanakan pelatihan penyegaran bagi jenis-jenis v Tgl 16 maret disiapkan materi
pelatihan tertentu ? pelatihan, jadwal, daftar hadir dll

Bukti obyektif :
Catatan pelatihan
Rencana pelatihan

Sub. Elemen 12.4 Pelatihan untuk Pengenalan bagi Pengunjung dan Kontraktor
12.4.1 Apakah semua karyawan telah menerima program pengenalan ? v Pekerja sudah.
apabila sudah ? apakah K3 sudah dimasukan sebagai salah satu Tamu dan kontraktor belum
materi pengenalan ?
Bukti obyektif :
Catatan pelatihan/sosialisasi K3

12.4.2 Apakah brieifing telah dilakukan (taklimat) terhadap tamu atau mitra v Induksi untuk tamu pengunjung
kerja yang masuk ke lingkungan perusahaan ? kontraktor disiapkan
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi
Catatan kegiatan sosialisasi kepada mitra kerja

Sub. Elemen 12.5 Pelatihan Keahlian Khusus

12.5.1 Apakah telah ada sistem untuk menjamin lisensi atau kualifikasi v Sudah ada 23 sertifikat. Dari CV
sesuai dengan peraturan perundangan untuk melaksanakan tugas Berkah Segara Usaha.
khusus, melaksanakan pekerjaan atau mengoperasikan peralatan ?
contoh : sertifikat operator boiler, operator crane, forklift, dll.
Bukti obyektif :
Prosedur terdokumentasi
Daftar karyawan yang membutuhkan lisensi
Daftar sertifikat utk operator

Catatan :
Beri tanda pada kolom C atau NC tergantung hasil verifikasi,
NC : Non Conformance Report (suatu ketidaksesuaian yang ditemukan dalam hubungannya dengan penerapan SMK3),
C : Conformance (kesesuaian penerapan SMK3 dengan kriteria Permenaker 05/Men/1996),
Pada kolom keterangan dapat dituliskan bukti objektifnya

Skor tanggal 11 Maret 2016 : yang comply 62/166 ( 37%)

Skor tanggal 24 Maret 2016 : yang comply 133/166 (80 %)
Skor tanggal 30 Maret 2016 : yang comply 135/166 (81 %)