Nomor formulir

EVALUASI SUB KONTRAKTOR Tanggal terbit

(SUPPLIER) KHUSUS K3 Tanggal efektif
Revisi

Nama sub kontraktor :

Alamat :

Nilai
No Program Manajemen HSE
0
1 Sistem Manajemen HSE
2 Prorgam orientasi K3 pegawai
3 Program Pelatihan K3 Pegawai
4 Program sistim pelaporan,investigasi kejadian dan kecelakaan.
5 Program perlengkapan APD dan pelatihan cara untuk memakaiannya
6 Program iventarisasi pekerjaan yang kritikal
7 Program iventarisasi peralatan yang kritikal
8 Program meeting HSE yang reguler
9 Program manajemen peralatan & material
10 Program pengendalian keadaan darurat
11 Program Statistik kecelakaan kerja
12 Mempunyai HSE Koordinator
13 Program inspeksi HSE
14 Program Analisa bahaya
Total

Keterangan / Penjelasan

Nilai = 0 3 ; Nilai maximum = 42.

Nilai yang diperoleh

SCORE = ___________________ X 100 % = %

Nilai maximum

Nilai 0 = Program manajemen tidak ada.

1 = Program ada tetapi tidak dilaksanakan
2 = Program ada dan dilaksanakan tetapi tidak konsisten
3 = Program ada dan lengkap dilaksanakan secara konsisten

KRITERIA KELULUSAN
1. SCORE < 30 maka Tidak Lulus
2. SCORE > 30 dan < 50 maka Lulus dengan Program Pemantauan Kinerja Bulanan
3. SCORE > 50 maka Lulus

Di Audit Oleh :
1. Nama : Tanda tangan :

2. Nama : Tanda tangan :

Nomor formulir
Tanggal terbit
Tanggal efektif
Revisi

Nilai
Total
1 2 3
Tanda tangan :

Tanda tangan :