HSE INSPECTION

FORM CHECKLIST HOUSEKEEPING

PT MITRA TATA ABADIBERSAMA

NO HAL PEMENUHAN YANG DICAPAI

YA TIDAK N/A
R 1 Ringkas

Apakah di area kerja sudah tidak ada barang/ item yang tidak
1 dibutuhkan?
Apakah ada tata cara membuang barang yang tidak
2 diperlukan?

Apakah item/barang yangdibutuhkan berada dekat area kerja

3 dan jumlah serta jenisnya sesuai kebutuhan?
Apakah ada item/peralatan yang dibiarkan begitu saja di area
4 kerja?

Apakah lokasi penyimpanan (termasuk alat ukur/

pemeriksaan) sudah ditentukn serta mudah dan cepa untuk
5 mendapatkan serta mengembalikannya?
R2 Rapi

Apakah penyimpanan dokumen sudah ditentukan tempatnya

6 dan setiap orang mudah untuk mendapatkannya?

Apkah semua pekerja menaati aturan penyimpanan dan

7 layout yang telah ditetapkan?

R3 Resik
8 Apakah sarana/ alat kebersihan sudah tersedia?
9 Apakah sarana/ alat kebersihan sudah sesuai jenis?

10 Apakah sarana/ alat sudah sesuai dengan penempatannya?

Apakah alat K3 dibersihkan secara teratur dan tidak ada yang
11 kadaluarsa?

Apakah ada tempelan/ coretan yang tidak relevan dengan

12 tempat kerja?
R4 Rawat
Apakah standarisasi pelaksanaan Ringkas, Rapi, dan Resik
13 diterapkan?
Apakah eliminasi sumber kotor dan penyederhanaan proses
14 dibahas?
Apakah pemeriksaan berkala dan evaluasi/ audit penerapan
15 5R telah dilaksanakan periodik?
 16 Apakah sistem sumban saran/ kaizen telah diterapkan?
R5 Rajin

Apakah sikap kerja semua personil sudah menunjukkan

17 kebiasaan positif (atribut kerja, tepat waktu, disiplin)?
Apakah saran-saran perbaikan baik kelompok ataupun
18 perorangan berjalan dengan baik?

Apakah target/ sasaran departemen/ bagian telah

disosialisasikan dan pencapaiannya telah direkam, dimonitor,
19 dievaluasi dan ada tindakan lanjutnya?

Waktu Inspeksi Lokasi Diperiksa Oleh

 HSE-F.25 Rev 00/2019

KETERANGAN
Diketahui Oleh