No: : FM/HSE/III/2017

Tgl.terbit :
INSPEKSI SPILL KIT / EQUIPMENT Revisi : 00
Halaman : 1 of 1

Nama Project / Site :

Jam/Pukul : WIB
Hari :
Tanggal : / / 20…..

Keterangan kondisi Spill Kit/Equipment:

1. Oil Boom Absorbent (Penyerap cairan oil 2 mtr) 1 pcs*
2. Oli Sheet Absorbent (Tissue Absorbent) 50 Sheets
3. Trash Bag (kantong plastik kapasitas : 50 - 60 Kg) 10 Sheets
4. Rubber Glove ( Sarung tangan karet) 2 pairs
5. Cotton Glove (Sarung tangan Cotton) 1 pairs
6. Hoe (Cangkul) 1 Pc
7. Scope (Sekop) 1 pc

Beri tanda (√) bila kondisi Baik dan tanda (X) bila kondisi Tidak Baik
Kondisi
No. No. Register Lokasi Keterangan
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diinspeksi Oleh: Diketahui Oleh :

Inspector Pengawas Area OSHE Dept. Head

Keterangan :
1 Kolom Jam/Pukul, hari dan tanggal diisi oleh pelaku inspeksi (inspector) pada saat dilakukannya inspeksi
2 Kolom No. Register diisi dengan nomor register Spill Kit yang tersedia
3 Kolom Lokasi diisi dengan nama lokasi tempat dimana Pill Kit terpasang
4 Kolom kondisi diisi dengan tanda √ jika kondisi baik atau ada, Beri tanda x jika kondisi rusak atau tidak ada disesuaikan dengan

keterangan kondisi pada butir 1 - 6 yang tertera di atas.

5 Pada kolom inspector diisi dengan nama pelaksana inspeksi
6 Pada kolom pengawas area diisi oleh pengawas area dimana Spill Kit yang diinspeksi berada pada saat inspeksi-
dilaksanakan
7 Pada kolom Dept. Head diisi dengan nama atasan tertinggi OSHE Dept. yang sedang bertugas pada saat inspeksi dilaksanakan
* Untuk penanganan di air