PT PUSAKA BUMI TRANSPORTASI

INDUCTION REQUEST
A. Purpose/Tujuan New/Baru Renewal /Perpanjangan
Date/ Tanggal : ___/ ___/ _____
Requested by / Diajukan oleh : ____________________________________________________________

B. Employee’s details / Detil karyawan Must be completed / Harus dilengkapi)

Name of Employee/NamaKaryawan :

No Badge/Nomor ID :

Company/Perusahaan :

Department/Departemen :

Position/Jabatan :

Date of Birth/ Tanggal Lahir :

Date of Hire/ Tanggal diterima Bekerja :

Date of Last Medical/Tanggal Medikal :
terakhir
Medical Result/Hasil Medikal :

Visit Date/Tanggal Kunjungan :

Term Visited/Lama Kunjungan :

C. Please tick on the boxes the indication required / Mohon menandai kotak induksi yang diperlukan

HSE General Induction / Induksi K3L Umum

Traffic Management/Induksi Pengelolaan Lalu Lintas

Fatigue Management Induction/Induksi Pengelolaan Kelelahan Bekerja

Visitor Induction/ Induksi Tamu

D. Requirements / Persyaratan
1. New applicant MUST attached copy valid Medical Check
Up Result and show the Original for validity (refer to the
MCU Arrangement).
The validity MCU for renewal will be accordance with the
work risk level (1 year for high risk area, 2 years for
non-high risk above 45 years old, 3 years foe non-
high risk)
2. Ensure the validity of medical check up submitted
(Maximum 1 year from when the induction requested)
4. New Hire NON PIT ACCESS approved by Contractor
Manager
5. Renewal NON PIT ACCESS approved by Contractor
Manager
1. Pemohon baru, wajib melampirkan salinan medical check up
yang masih berlaku dan menunjukkan aslinya sebagai bukti
keabsahan (lihat memo MCU Arrangement.pdf).
Masa berlaku MCU untuk perpanjangan disesuaikan dengan
tingkat resiko kerja(1 Thn High risk area, 2 Thn untuk non
high risk dan diatas usia 45 thn, 3 tahun untuk non high
risk)
2. Pastikan Medical Check up yang diajukan masih berlaku
( Maksimum 1 tahun terakhir dari pengajuan induksi)
4. Karyawan baru NON PIT ACCESS/ PIT ACCESdisahkan
oleh Contractor Manager
5. Perpanjangan ID NON PIT ACCESS / PIT ACCES disahkan
oleh Contractor Manager

Page 1 Of 2
 PT PUSAKA BUMI TRANSPORTASI

INDUCTION REQUEST
E. Expected time & need to work in the pit / Waktu & keperluan bekerja di pit(Checklist salah satunya)

ALWAYS OFTEN IRREGULAR RARELY

SELALU SERING TIDAK MENENTU JARANG
Every day 3-5 times per week 3 times per month Once every 3 months
Tiap Hari 3-5 kali per minggu 3 kali per bulan Sekali tiap 3 bulan

WORK AUTORISATION ONLY/HANYA KEWENANGAN KERJA

PIT ACCESS PERMIT/ IJIN MASUK PIT

REASON WORK IN THE PIT/ ALASAN KEPERLUAN BEKERJA DI PIT :

Proposed by
Signature
Direkomendasikan : : __/__ /20…
Tandatangan
olehSupervisor HSE

Signature
Approved by : :
Tandatangan
Disahkan Oleh
Site Project Manager

__/__ /20…

**This request is only valid for two week after being submitted to HSE Training administrator. If more than that, Please resubmit the new
request form.
Permohonan ini hanya berlaku untuk dua minggu setelah diserahkan ke Admin HSE Training.Jika lebih dari 2 minggu mohon mengajukan
kembali form permohonan Induksi Baru

Page 2 Of 2