SURAT IJIN BEKERJA (SIB)

FM/SFT-1/03 Rev. 2 Hal.: 1 Dari : 1

DIISI OLEH PEMOHON, UNIT; SATU JENIS PEKERJAAN BERLAKU SATU HARI
No. Ijin: Tanggal / Hari: Kontraktor:
Proyek:
Lokasi Kerja: Benda / Peralatan yang digunakan:
Living World Denpasar - Bali

Uraian pekerjaan: Jumlah personil:

Jenis pekerjaan
Untuk pekerjaan tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d jam . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diajukan oleh:
Nama: ................................................................................. Tanda tangan:
Mengetahui PT. Tatamulia Nusantara Indah
Nama: ................................................................................. Tanda tangan:

HASIL INSPEKSI LAPANGAN

(Diisi oleh petugas Safety sebelum pekerjaan dimulai)

1. Hasil Inspeksi Diberi Tanda:  OK  TIDAK TIDAK DIPERLUKAN

 Kecocokan pekerjaan / operator

 Kecocokan alat yang digunakan
 Kesediaan alat pelindung diri (sebutkan
)
 Ketersediaan alat pekerja (sebutkan
)
 Koordinasi dengan pekerja lain dilokasi (sebutkan
)
yang sama pada saat yang sama

2. Dari hasil inspeksi maka direkomendasi

 Pekerjaan sesuai pemohon di atas, dapat dilaksanakan
 Catatan persyaratan keselamatan untuk diperhatikan

Rekomendasi ini dikeluarkan:

Tgl.: Jam:
Yang mengajukan Menyetujui
 Pekerjaan sesuai permohonan diatas tidak disetujui atau ditunda, dengan Supervisor Safety Supervisor
alasan

………………….. …………………..

IJIN BERAKHIR
(Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety setelah ijin berakhir)

HASIL INSPEKSI PADA SAAT IJIN BERAKHIR

Status pekerjaan:  Selesai  Tidak / Belum Selesai

Kerja berakhir / dihentikan jam Rekomendasi ini dikeluarkan:
Catatan: Yang mengajukan Menyetujui
Supervisor Safety Supervisor
 Untuk memperpanjang ijin, harus diajukan permohonan baru
 Telah / akan dikeluarkan surat pernyataan
 Telah akan dikeluarkan laporan kecelakaan
 Lokasi kerja harus bersih setelah selesai ………………….. …………………..