Form: F/PKR/HSE/007/20

Edisi : 1 Revisi : 0

IJIN KERJA
PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LISTRIK
Permintaan ijin kerja (diisi oleh Spv atau Pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkontraktor : Jumlah personil :
Nama Personil : : 1. 3. 5.
2. 4. dst
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :
Jenis Pekerjaan : Tanggal :
Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam
Peralatan yang digunakan : Selesai : Jam
Kerja
Ijin kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ……..
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ………….jam…………menit.
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Pelaksanan terkait dan atau Ahli K3)
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 10. Apakah tanda peringatan / rambu
dan didiskusikan ? sudah dipasang ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 11. Apakah perlu lampu penerangan ?
oleh kedua belah pihak ?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 12. Apakah sumber power / panel terjaga
bahaya yang ada ? dengan aman ?
4. Apakah pekerja sudah 13. Apakah IK pekerjaan tsb sudah
berpengalaman atau ahli? dimiliki dimengerti, dipahami oleh
pekerja?
5. Apakah keadaan sekitar sudah 14. Apakah aliran listrik perlu
diperiksa dan aman ? dipadamkan sementara ?
6. Apakah kondisi pekerja sehat ? 15. Apakah perlu alat pemadam
kebakaran?
7. Apakah jaringan instalasi listrik sudah 16. Apakah perlu tangga / platform ?
diperiksa keamanannya?
8. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 17. Apakah lag out dan tag out sudah
mengawasi? dipasang?
9. Apakah peralatan yang digunakan 18. Apakah perlu perhatian terhadap hal-
sudah memadai? hal lain yang kurang dalam
checklist?
Alat-alat pelindung diri berikut yang diberi tanda wajib dipakai :
Sepatu boot Helm Baju pelindung Sarung tangan Masker Pen, Muka
Pengesahan dan penerimaan ijin kerja.
Pelaksana : Petugas K3 : Subkontraktor
Nama jelas : Nama jelas : Nama Jelas :
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Pelaksana
Nama Jelas : Tanggal :
Tanda tangan : Waktu (jam) :