No. Dok.

: JAS/HSEMS/FRM-11-01
FORM IJIN KERJA KETINGGIAN Rev. 0
:
PT JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019
A. Informasi Umum
Unit Kerja :
Departemen :
No. Ijin Kerja : PTW/IKK/……/……/202….

B. Nama Pekerja :
1. Posisi : Perusahaan :
2. Posisi : Perusahaan :
3. Posisi : Perusahaan :
4. Posisi : Perusahaan :
5. Posisi : Perusahaan :
6. Posisi : Perusahaan :
7. Posisi : Perusahaan :
8. Posisi : Perusahaan :
9. Posisi : Perusahaan :
10. Posisi : Perusahaan :

Akan bekerja di : Tanggal : s/d : Jam: s/d

Penjelasan Pekerjaan :
Peralatan yang digunakan : APD yang digunakan:
Safety Helmet Body Harness
Safety Shoes Life Jacket
Safety Glassess Faceshield
Earplug/ Earmuff Apron
Masker Lain-lain:
Handgloves

Diminta Tanggal : Diketahui oleh: Tanggal :

Pelaksana Supervisor
c Persyaratan Khusus dari Supervisor/ pengawas Lapangan.
1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja : Pastikan semua pekerja terlibat memakai perlengkapan safety (PPE) yang sesuai
2. Lingkungan Pastikan tempat kerja bersih dari benda-benda yang tidak terpakai, usahakan tidak semrawut dan selalu rapih.
Bersihkan tempat kerja sebelum kerja dan rapihkan kembali setelah selesai pekerjaan.
3. Komunikasi (peralatan/prosedur) : Pelaksanaan pekerjaan mengikuti prosedur kerja yang berlaku dan utamakan safety.
4. Tindakan Pengamanan Khusus (jika ada) : STOP pekerjaan bila ada indikasi TIDAK AMAN.

5. Lain-lain : Gunakan scaffolding, selalu kenakan sabuk pengaman (safety belt) Diijinkan oleh :
bagi yang memanjat.
Supervisor Area

D SAFETY CHECK LIST ( beri tanda X )

No. Check Ya Tidak Keterangan
1. Apakah SOP telah tersedia ?
2. Apakah peralatan dan tempat kerja sudah bersih ?
3. Apakah bahan dan konstruksi peralatan / bahan yang akan dinaiki masih baik dan kuat ?
4. Apakah alat penyangga (seperti kawat labrang dan sebagainya) baik ?
5. Apakah pengikat / clamp penyangga lengkap, kuat dan baik ?
6. Apakah sabuk pengaman tersedia dengan baik ?
7. Apakah aliran listrik (jika ada) telah diputuskan, dilock & dipasang tag ?
8. Apakah tangga dalam kondisi baik dan kokoh ?
9. Apakah tangga sudah diikat sehingga tidak rubuh ?
10. Apakah keadaan cuaca baik ?
11.

E PEKERJAAN BERAKHIR
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai dikerjakan dengan aman dan baik, Lockout dan Tags yang saya pasang TELAH telah saya cabut. Lokasi dan
bekas pekerjaan TELAH dibersihkan, dan peralatan SUDAH siap untuk dioperasikan kembali. Lokasi pekerjaan ditinggalkan dalam keadaan AMAN dan
BERSIH.

Pemegang ijin Tanggal : Jam :

Diperiksa / Diketahui Tanggal : Jam :

PEKERJAAN HARUS DIHENTIKAN DAN IJIN DIKEMBALIKAN JIKA : PEKERJAAN TELAH SELESAI, PEKERJAAN DITUNDA / DIBATALKAN, WAKTU IJIN
HABIS, ALARM BERBUNYI, CUACA JELEK, ADA OIL SPILL ATAU GAS YANG TIDAK TERKONTROL DI DAN SEKITAR LOKASI, ATAU MASALAH LAINNYA
YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI PEKERJAAN MEMANJAT.
 IJIN KHUSUS
Construction Dept.

PEKERJAAN INI
TELAH DILENGKAPI DENGAN

IJIN KERJA MEMANJAT

( CLIMBING PERMIT )

IJIN BERLAKU TANGGAL :

DARI JAM S/D JAM : 08-00 Wib - 16.00 Wib

NAMA / TANDA TANGAN :

PELAKSANA :

JENIS PEKERJAAN :