SURAT IZIN BEKERJA DITEMPAT TINGGI

PROJECT : INSTALASI ASRS - ABJ SURABAYA

Nama Subcontraktor : Tanggal berlaku :

Dept Pemberi Kerja : Jam Mulai :
Lokasi / Area Kerja : Jam Selesai :
Uraian Pekerjaan : Layout pekerjaan
URAIAN

Hal-hal yang perlu dilakukan sebelum bekerja Ya T/A

1. Ketentuan umum
a. Alat perlengkapan Keselamatan kerja harus dalam kondisi baik.
b. Pengarahan tentang Keselamatan dan tujuan kerja.
PERSIAPAN & SELESAI

c. Memakai Alat Pelindung Diri Dan Banner ketinggiaan.

d. Bekerja sesuai dengan instruksi kerja.
e. Mengerti apa yang akan dikerjakan.
f. Mengerti dampak resiko kecelakaan yang mungkin timbul.
g. Pemeriksaan bahaya di tempat kerja.
h. Ada seorang Pengawas yang selalu mengawasi jalannya pekerjaan.
i. Dilarang berjalan diatas tray kabel
2. Setelah selesai bekerja.
a. Bersihkan lokasi kerja dan rapihkan peralatan yang sudah digunakan
b. Pastikan semua peralatan kerja yang berhubungan dengan listrik sudah mati.
c. Pastikan hasil pekerjaan sesuai dengan rencana
Beri tanda V yang dipergunakan
Mata Pelindung Badan Pernafasan Penyelamat
[ ] Kacamata [ ] Helmet [ ] Tutup Telinga [ ] Masker [ ] Body Harness
APD

[ ] Goggles [ ] Sarung tangan [ ] Werkpak [ ] Respirator [ ] Tali penyelamat

[ ] Kedok Las [ ] Sepatu Safety [ ] Baju tahan api [ ] Alat Pemadam
CATATAN

Catatan *) :

Hari dan Tanggal PIC Subcon PIC Project Safety Officer

PENGESAHAN

Keterangan : Diisi oleh PIC Subcontractor, beri tanda V pada klom YA atau TIDAK

NO : 021/FORM/SAFETY