PT PLN (Persero)

UNIT PELAKSANA PROYEK

SUMBAGUT 1 Formulir Job Safety Analysis (JSA)
Jl. Sudirman No. 11 Banda Aceh
Telp. (0651) 7315526

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 1 Desember 2022
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sipil / Pondasi
3 Lokasi : T105N, T106N, T107N, T108N
Perusahaan Pelaksana : PT. INDISI
4
Pekerjaan
5 Pengawas Pekerjaan : Yudi Purnomo
6 Pelaksana Pekerjaan NAMA TANDA TANGAN
: 1. Riza Tarmizi

: 2. Syamsul Bahri

: 3. ....... .........
: 4. ....... .........
: 5. ........ .........
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [v] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung/Life vest
: [v] Sepatu Keselamatan [v] Sarung Tangan Katun [ ] Tabung pernafasan
: [v] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full body harness
: [v] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [v] Lain-lain : Rompi Nyala
PERLENGKAPAN [v] Pemadam Api (APAR dll) [v] Lain-lain : P3K
2
KESELAMATAN & DARURAT [v] Safety Barricade
[v] Rambu keselamatan
[v] LOTO (lock out tag out)
[ ] Radio telekomunikasi
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Persiapan Pekerjaan
Proteksi area kerja dengan
Area kerja tidak diproteksi rambu-rambu K3 dan Safety
safety barricade dan rambu-
1 Proteksi area kerja Barricade.
rambu K3 dan rambu-rambu
Orang lain masuk ke area kerja tanpa izin.
peringatan bahaya.
Pekerja tidak diberikan Safety Induction terkait rencana kerja Laksanakan Safety Induction di
dan resiko-resiko bahaya yang ada. awal pekerjaan dan safety
2 Komunikasi K3
Pekerja beresiko mengalami kecelakaan kerja karena tidak briefing setiap hari saat
mengetahui resiko bahaya yang ada. pelaksanaan pekerjaan.
Melakukan Sosialisasi dan
Kurang Koordinasi dan Sosialisasi Kepada Masyarakat sekitar Koordinasi kepada perangkat
3 Sosial
Konflik Sosial kelurahan,RT/RW,LSM dan
masyarakat sekitar
Pelaksana pekerjaan tidak dilengkapi dengan perlengkapan APD Pastikan APD wajib sudah
mandatory. diberikan kepada pelaksana
4 Perlengkapan APD
Pekerja beresiko mengalami kecelakaan kerja karena tidak pekerja sebelum pekerjaan
menggunakan perlengkapan APD dimulai.
Pastikan peralatan kerja telah
Peralatan kerja tidak aman / tidak layak untuk digunakan. dilakukan inspeksi sebelum
5 Peralatan kerja
Potensi kegagalan peralatan kerja saat digunakan. digunakan. Pastikan peralatan
aman dan layak digunakan.
Pastikan dokumen pekerjaan
Tidak terdapat dokumen pekerjaan: WP, JSA, HIRAC, SOP. telah dilengkapi sebelum
Dokumen Pekerjaan : WP, JSA,
6 Pekerjaan tertunda / terhenti. Resiko kecelakaan karena tidak pekerjaan dilaksanakan dan
HIRAC, SOP
mengetahui resiko-resiko bahaya yang ada. telah disosialisasikan kepada
pelaksana pekerjaan.
Pastikan telah tersedia sarana
Tidak terdapat perlengkapan P3K dan akses emergency. P3K, rambu-rambu petunjuk
Perlengkapan P3K dan Akses
7 Proses evakuasi dan penanganan P3K tidak terlaksana dengan evakuasi, emergency plan, dan
Emergency
benar saat terjadi kejadian emergency. telah disosialisasikan kepada
pelaksana pekerjaan.

Tgl Terbit : 01 Desember 2022 Nomor Dokumen : FM.03-PRO.05.K3.JARACEH Hal : 1 dari 4

Tgl Revisi : No. Revisi : 00
 PT PLN (Persero)
UNIT PELAKSANA PROYEK
SUMBAGUT 1
Jl. Sudirman No. 11 Banda Aceh
Telp. (0651) 7315526
Pelaksanaan Pekerjaan
Pembersihan Lokasi / Land
1 Clearing dan pembuatan akses
jalan.
2 Demolish Pondasi
Pengukuran dan pemasangan
3 bowplank galian, pemasangan
rambu-rambu dan barricade.
Lansir peralatan kerja dan
4 lumpur, jalan licin, dll.
material pondasi
Lansir peralatan kerja dan
5 terisolir
material pondasi
Penggalian Pondasi dengan Bore
8 Pile atau dengan penggalian
manual
9 Pengecoran lantai kerja
Tgl Terbit : 01 Desember 2022
Tgl Revisi :
Formulir Job Safety Analysis (JSA)
Lakukan Safety Brifing di awal
pekerjaan, Gunakan APD yang
Penggunaan peralatan tajam sesuai, jaga konsentrasi,
Terpukul palu, tertusuk, tergores, terpotong, dll. lakukan pengawasan selama
pekerjaan, sediakan
perlengkapan P3K
Lakukan Safety Brifing di awal
pekerjaan, Gunakan APD yang
Penggunaan peralatan tajam dan peralatan mekanis
sesuai, jaga konsentrasi,
Titik Jepit
lakukan pengawasan selama
Terpukul palu, tertusuk, tergores, terpotong, dll.
pekerjaan, sediakan
perlengkapan P3K
Lakukan Safety Brifing di awal
pekerjaan, Gunakan APD yang
Penggunaan peralatan tajam dan peralatan mekanis sesuai, jaga konsentrasi,
Terpukul palu, tertusuk, tergores, terpotong, dll. lakukan pengawasan selama
pekerjaan, sediakan
perlengkapan P3K
Pastikan akses jalan yang akan
dilalui dalam kondisi aman.
Memasang barricade pada
Akses jalan berlubang, jurang, berbatu, kayu, akar pohon, tepian lubang atau jurang.
Menutup lubang yang ada.
Pekerja terperosok / jatuh, tertusuk kayu, tersandung batu. Membersihkan batu, akar
pohon, kayu, dan benda2
berbahaya lainnya. Pastikan
penggunaan APD yang sesuai.
Pastikan material diikat kuat
pada saat pengangkatan
Pastikan pengikatan
menggunakan tali yang kuat
Membawa material dengan menggunakan truk, dan
Pastikan lokasi kerja telah
penempatan material yang berantakan, material yang di angkat
terlepas dan tejatuh.
Pastikan pengendara truk orang
Truk menabrak material, material menimpa pekerja.
yang berpengalaman,
mempunyai SIMPER dan
mempunyai otoritas
mengendarai Truck.
Lakukan Safety Brifing di awal
pekerjaan, Gunakan APD yang
Tidak Terdapat bak penampung lumpur sesuai, jaga konsentrasi,
tanah yang di gali tidak labil lakukan pengawasan selama
Permukaan tanah yag becek tergenang air/licin. Penggunaan pekerjaan, sediakan
peralatan tajam dan peralatan mekanis (Galian manual). perlengkapan P3K
Manual handling material berat (galian manual) Sosialisasikan kepada operator
Kedalaman galian curam lebih dari 1 meter tentang keberadaan area
Dinding galian labil / mudah longsor berlumpur atau area jurang
Terdapat genangan air di dalam galian. terjal. Pastikan tanah pijakan
Terpukul palu, tertusuk, tergores, terpotong, dll. mesin Bore Pile selalu dalam
Pekerja mengalami masalah kesehatan dan injury: nyeri otot, kondisi keras dan datar.
telapak melepuh, dll. Pastikan pinggir galian
terpasang hard barricade dan
rambu-rambu peringatan
bahaya.
Pastikan telah disiapkan akses
jalan khusus yang kering dan
Area kerja licin dan berlumpur, Bahaya debu semen, Manual keras untuk pejalan kaki dan
handling beban berat (Manggul material pengecoran), untuk akses lansir material.
Keberadaan objek berputar mesin mixer akses TM yang tidak Berikan marking pada area-area
padat dan labil, Penggunaan mesin dan material yang mudah yang berlumpur agar tidak
terbakar (Genset & Solar). dilalui orang.
Pekerja terpeleset, terperosok, Pekerja menghirup semen, Jelaskan kepada pekerja
masalah pernafasan, Pekerja mengalami masalah kesehatan tentang bahaya kimia debu
dan injury (nyeri tulang belakang, resiko saraf terjepit, masalah semen, pastikan penggunaan
otot), Tangan terlilit/terjepit pada objek berputar mesin mixer APD sesuai (Face mask)
dan mesin bor TM teroerosok/terguling, Kebakaran mesin dan Pastikan telah diedukasikan
peralatan kerja, pekerja mengalami luka bakar. pelaksanaan ergonomi pada
pekerjaan manual handling,
tidak mengangkat beban
Nomor Dokumen : FM.03-PRO.05.K3.JARACEH Hal : 2 dari 4
No. Revisi : 00
 PT PLN (Persero)
UNIT PELAKSANA PROYEK
SUMBAGUT 1
Jl. Sudirman No. 11 Banda Aceh
Telp. (0651) 7315526
10 Setting Stub
Pabrikasi, pembesian pondasi,
11
dan pemasangan bekisting.
Pengecoran pondasi pilecapi
12
(site mix/pengecoran manual)
Tgl Terbit : 01 Desember 2022
Tgl Revisi :
Formulir Job Safety Analysis (JSA)
sendirian, menggunakan alat
bantu angkat, dan lakukan
pengawasan selama pekerjaan.
Sosialisasikan kepada pekerja
untuk memperhatikan
keberadaan objek berputar
pada mesin mixer agar selalu
waspada dan memperhatikan
jarak tangan dan objek
berputar, gunakan APD yang
sesuai, dan lakukan
pengawasan selama pekerjaan.
Pastikan akses baik.
Pastikan kondisi mesin dalam
keadaan baik dan layak pakai,
pastikan tidak ada kebocoran
tanki solar, pastikan
penyimpanan bahan bakar solar
ditempatkan pada tempat yang
tertutup, sosialisasikan kepada
pekerja agar tidak menyalakan
api dan merokok pada area
mesin dan tempat
penyimpanan bahan bakar
solar.
Pastikan penopang stub benar-
benar kuat saat setting.
Gunakan bahan kaso/bambu
yang kuat.
Manual handling beban berat, Penopang stub tidak kuat, Pastikan penggunaan tangga
Memanjat Stub, Keberadaan titik jepit pada saat handling saat melaksanakan pekerjaan
material. setting stub Menggunakan Full
Pekerja mengalami masalah kesehatan dan injury (nyeri tulang Body Harnes dalam memanjat
belakang, resiko saraf terjepit, masalah otot). Stub terjatuh dan stub.
menimpa pekerja, Pekerja jatuh saat memanjat stub, Pekerja Sosialisasikan kepada pekerja
terjepit. untuk memperhatikan
keberadaan titik jepit pada
material, gunakan APD yang
sesuai, dan lakukan
pengawasan selama pekerjaan.
Jelaskan kepada pekerja
tentang kondisi material yang
terdapat sisi tajam / runcing,
keberadaan titik jepit pada
Sisi tajam / runcing material besi, Keberadaan titik jepit pada material, Pastikan penggunaan
saat handling material, Manual handling beban berat APD sesuai dan lakukan
Penggunaan Cutting wheel, Handling material dengan Sisi pengawasan.
material tajam / runcing. Pastikan telah diedukasikan
Pekerja tertusuk dan tergores material, Pekerja terjepit, Pekerja pelaksanaan ergonomi pada
mengalami masalah kesehatan dan injury (nyeri tulang pekerjaan manual handling,
belakang, resiko saraf terjepit, masalah otot) tertimpa material tidak mengangkat beban
Injury (tersayat), Pekerja tertusuk dan tergores material. sendirian, menggunakan alat
bantu angkat, dan lakukan
pengawasan selama pekerjaan.
Memastikan cover cutting
wheel terpasang.
Jelaskan kepada pekerja
Bahaya debu semen, Mesin mixer dengan kondisi tidak layak, tentang bahaya kimia debu
Kondisi besi licin terkena material cor, Keberadaan objek semen, pastikan penggunaan
berputar mesin mixer, Penggunaan mesin dan material yang APD sesuai (Face mask).
mudah terbakar (Genset & Solar), Besi pondasi licin Pastikan peralatan kerja telah
Pengecoran sampai malam hari kurangnya penchayaan. dilakukan inspeksi sebelum
Pekerja menghirup semen, masalah pernafasan, pekerjaan digunakan. Pastikan peralatan
pengecoran tidak efektif dan mesin mixer terbakar, Pekerja aman dan layak digunakan.
terperosok / jatuh, tertusuk besi, tersandung besi, Tangan Lakukan Safety Brifing di awal
terlilit/terjepit pada objek berputar mesin mixer dan mesin bor, pekerjaan, Gunakan APD yang
Kebakaran mesin dan peralatan kerja, pekerja mengalami luka sesuai, jaga konsentrasi,
bakar, Pekerja terpeleset, terperosok, terjatuh lakukan pengawasan selama
terpeleset,tersandung, terperosok. pekerjaan, sediakan
perlengkapan P3K.
Nomor Dokumen : FM.03-PRO.05.K3.JARACEH Hal : 3 dari 4
No. Revisi : 00
 PT PLN (Persero)
UNIT PELAKSANA PROYEK
SUMBAGUT 1 Formulir Job Safety Analysis (JSA)
Jl. Sudirman No. 11 Banda Aceh
Telp. (0651) 7315526

Pastikan kondisi mesin dalam

keadaan baik dan layak pakai,
pastikan tidak ada kebocoran
tanki solar, pastikan
penyimpanan bahan bakar solar
ditempatkan pada tempat yang
tertutup, Menyediakan Apar
atau Apat sesuai dengan
kebutuhan.
Sosialisasikan kepada pekerja
tentang kondisi besi yang licin
saat basah dan potensi bahaya
yang ditimbulkan. Pastikan
pekerja tidak menggunakan
sepatu yang berlumpur saat
menginjak besi / pastikan
sepatu dalam keadaan bersih
dan kering.
memasang Lampu pencahayaan
yang dapat mengcover seluruh
area kerja
Lakukan Safety Brifing di awal
pekerjaan, Gunakan APD yang
sesuai, jaga konsentrasi,
lakukan pengawasan selama
pekerjaan, sediakan
Lokasi kerja terdapat area berlumpur, jurang terjal, perlengkapan P3K.
Penggunaan peralatan tajam dan peralatan mekanis Pastikan telah diedukasikan
(pengurugan manual), Manual Handling pengurugan manual pelaksanaan ergonomi pada
13 Pengurugan manual
terperosok, tergelincir, terguling, Pekerja terpukul, tertusuk, pekerjaan manual handling
tergores, terpotong, dll, Pekerja mengalami masalah kesehatan penggalian manual. Melakukan
dan injury : nyeri otot, telapak melepuh, dll. peregangan otot sebelum
melakukan pekerjaan galian
manual. Menggunakan APD
yang sesuai. Mengkonsumsi air
minum yang cukup.
Menggunakan obat otot.
Pekerjaan Selesai
Pastikan telah dilakukan
pembersihan area kerja.
Pastikan semua peralatan dicek
Sampah berserakan di area kerja, Peralatan kerja tertinggal di
kembali sebelum meninggalkan
1 Housekeeping area kerja.
area kerja. Gunakan check list
Polusi lingkungan hidup, Peralatan kerja hilang.
peralatan kerja untuk
memastikan peralatan tidak
tertinggal di area kerja.

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

KHAIRUL Z. NASUTION RIYAN SARDANA SATRIA AGUNG PURNAMA

(MAN II DAL PRO) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS K3)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN
PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT
PELAKSANA

Tgl Terbit : 01 Desember 2022 Nomor Dokumen : FM.03-PRO.05.K3.JARACEH Hal : 4 dari 4

Tgl Revisi : No. Revisi : 00