KOP SURAT FORMULIR IZIN KERJA BERESIKO TINGGI

lzin int diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, nonrutin.yanq berisiko tinggi. /zin ini diajukan 24 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta persetujuan dari Project manager
atau Site manager terkait Sebelum pekerjaan disetujui, semua checklist yang ada di bawah ini harus diisi.

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN BERESIKO TINGGI

Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Tangki Perpipaan Ruang Terbatas Lainnya ;…..............

B. INFORMASI PEKERJAAN
Nama Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Deskripsi Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Instansi / Dinas :
C. IDENTITAS PEMOHON
Nama Pemohon :
Telp Pemohon :
Jabatan Pemohon :
Usia Pemohon :
D. IDENTITAS PETUGAS K3
Nama Petugas K3 :
Telp Petugas k3 :
Jabatan :
Klasifikasi K3 :
E. PERLENGKAPAN KERJA
No Alat Jumlah Mesin Jumlah Material Jumlah Alat Berat Jumlah

F. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Keamanan Pekerjaan

G. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
[ ] Helm [ ] Earplug /Earmuff [ ] Pelampung [ ] Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
[ ]
Kacamata Sarung tangan Katun [ ] [ ] Baju Lan [ ] Barikode (Garis Tanda Bahaya)
[ ]
Goggle Sarung Tangan Karet [ ] [ ] Sepatu Safety [ ] Rambu/Tanda Keselamatan
[ ]
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit [ ] [ ] Sepatu Boots [ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ]
Kap Las Sarung Tangan Las [ ] [ ] Tabung Pernapasan [ ] HT / Radio Telekomunikasi
[ ]
Masker Kain Sabuk Keselamatan [ ] [ ] Apron [ ] Jaring/Tali Keselamatan
[ ]
Masker Kimia Full Body Harness [ ] [ ] Lainnya : ….................................... [ ] Lainnya :
H. CHECKLIST TERKAIT FAKTOR K3 DAN LINGKUNGAN
No Uraian Yes No N/A Keterangan

1 Apakah pekerjaan ini disetujui oleh Project Manajer Perusahaan?

2 Apakah sudah dibuat JSEA [job Safety and Environment Analysis) untuk pekerjaan tersebut?

Apakah Pekerja Sudah Memakai dan Mempersiapkan APD sesuai dengan Pekerjaan ?

Apakah area pekerjaan sudah dibersihkan dan bebas dari material yang mudal terbakar [ Bensin,
Pertalite dll]?

Apakah area pekerjaan sudah bebas dari material yang mudal meledak [ Seperti Gas, dll]?

Apakah peralatan pemadam kebakaran darurat sudah tersedia [ Seperti Apar, dll ] ?

Apakah prosedur keselamtan dan kesehatan kerja sudah di mengerti ?

Apakah komunikasi sudah dilakukan antara pekerja, mandor , project manajer , tim tanggap darurat
dan operasional ?

Apakah ruang yang akan dikerjakan sudah diperiksa terbelih dahulu ?

Apakah alat penerangan atau alat lain yang digunakan layak pakal?

Apakah tempatnya sudah dipastikan selalu mempunyai saluran udara yg balk, baik waktu kerja
maupun istirahat?
Apakah ada alat komunikasi di antara petugas yang berada di ruang tertutup dan petugas yang
berjaga-jaga di pintu keluar?
Apabila bekerja pada ruang terbatas, Apakah ada orang yang bertanggung jawab untuk berjaga-jaga
di lokasi pintu keluar ruang tertutup tersebut?

Apakah ruang yang akan dikerjakan sudah diperiksa terbelih dahulu ?

Soya sudah membaca, mengerti/paham tentanq pekerjaan yang akan soya lakukon, dan akan melakukan pekerjaan dengan hati-hati dengan memperhatikanfaktor keselamatan dan
kesehatan kerja dan lingkungan.
Diajukan Oleh Disetujui Oleh Mengetahui

…................................................. …............................................................ …...................................................... …...............................................................

Pemohon Safety Officer Project / Site Manajer Direktur