No Dok : 001 / 07 / D001

SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : July 5, 2023

…………………………………….. Hal : 1 dari 4

Nomor : 027 /IK/007/VII/2023

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Kerja Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Galian Dll
Panas Listrik Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Instalasi Kabel Listrik Daftar Pekerja Jumlah (8)
Lokasi Jawa Barat, Jl. Dirgantara 10 Engineer 2
Area Gedung Berlantai Surveyor 1
Plant Pabrik Sumber Berkah Operator Alat 1
Nama Manager Zulkifli Rigger 0
Nama Pemohon Annisa Teknisi Elektrik 2
Telp Pemohon 098790 Mekanik 1
Pengawas Maman H Welder 0
Telp Pengawas 88008 Fitter 0
Petugas K3 Rendi Tukang Bangunan 0
Telp Petugas K3 779990 Tukang Kayu 0
Perusahaan Pemohon PT.X Lainnya : 1
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

PPE 7 Set Kabel 2 Roll

Full Body Harness 3 100 m
Pipa Fleksibel
Volt Meter 3
Tangga 1
Tang Ampare 3
Tang Potong 3

 Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

1 Persiapan untuk pemasangan / Kesetrum, Dan Jatoh dari tangga Melakukan pengecekan arus dan
Instalasi Kabel. tegangan.
Bekerja dengan Sigap Isolator dipastikan terbalut

 Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan
[ v ] Helm [ ] Earplug / Earmuff [ ] Pelampung [ ] Alat pemadam
[ v ] Kacamata [ ] Sarung tangan katun [ ] Baju Lab [ ] Barikade (safety line)
[ v ] Googles [ ] Sarung tangan karet [ v] Sepatu safety [ ] Rambu keselamatan
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung tangan kulit [ ] Sepatu boots [ v ] LOTO
[ ] Kap Las [ ] Sarung tangan las [ ] SCBA [ ] Radio HT
 No Dok : 001 / 07 / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : July 5, 2023
…………………………………….. Hal : 2 dari 4

[ ] Masker Kain [ v] Sabuk keselamatan [ ] Apron [ ] Jaring

[ ] Masker Kimia [ v ] Full body harness [ ] Lainnya: [ v ] Lainnya (Tangga, Radio
HT)
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai jam: 08.00 Mulai jam: x Mulai jam: x
Sampai jam: 17.00 Sampai jam: Sampai jam:
Nama Pemohon Annisa Hassan Nama Pemohon Nama Pemohon
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama pemeriksa Topan Nama pemeriksa Nama pemeriksa
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pengawas Farel Nama Pengawas Nama Pengawas
Tanggal Tanggal Tanggal
Catatan lain :
 No Dok : 001 / 07 / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : July 5, 2023
…………………………………….. Hal : 3 dari 4

Latihan I

Lathan II

Latihan III
 No Dok : 001 / 07 / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : July 5, 2023
…………………………………….. Hal : 4 dari 4