WORK PERMIT FORM

Nomor : 0001 Tanggal : 24 Juni 2023

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐  ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pemasangan atap workshop Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Manarang Engineer 1
Area : KCM Surveyor 1
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Mr.A Rigger
Telp. Manajer Area : 08119046923 Teknisi Elektrik 1
Nama Pemohon : Mr.B Mekanik
Telp. Pemohon : 08123456789 Welder
Pengawas : Mr.C Fitter
Telp. Pengawas : 081369852 Tukang Bangunan 2
Petugas K3 : Royhan Abdi Pratama Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 085249149232 Helper
Perusahaan Pemohon : Pt.Thiess Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Bor Elektrick 1 Baja ringan 10 Scaffolding 1

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.

D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
Pemasangan Atap Akses/ kondisi tanah, periksa TTV sebelum melakukan pekerjaan, jumlah jam
fatigue, alat pengangkatan tidur terpenuhi, Mengunakan APD, melakukan Tool box
Crane, bising , ergonomic, meeting dan menerapkan SOP yang ada
objek tajam, bekerja di
ketinggian

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
 WORK PERMIT FORM
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
 ☐ ☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
  ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐  ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
 ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐  ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 05.30 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.30 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Mr.B Pemohon Pemohon
N/A N/A
Nama : 24 juni 2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa, Diperiksa, N/A Diperiksa, N/A
Pengawas K3 Royhan Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : 24 Juni 2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui, N/A Mengetahui, N/A
Manajer Area Mr.A Manajer Area Manajer Area
Nama : 24 Juni 2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :
 WORK PERMIT FORM

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.