JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

Nama Perusahaan : Pt.THIESS Supervisor : Mr.A No. JSA : 0001

Nama Pekerjaan : Royhan Abdi
HSE Department : Mr.B Tanggal Pekerjaan : 24 Juni 2023
Pratama
APD : Safety Helmed, Kaca Mata, Safety Shoes, Body Harness, Masker debu

No. Tahapan Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya Pengendalian

1 1. Tahapan persiapan: terbentur, keseleo, terpeleset, Bekerja di ketinggian dapat
sebelum tergelincir, tertabrak, tersambar membawa risiko yang signifikan.
melaksanakan benda yang berjalan. Untuk meminimalkan potensi risiko
pekerjaan, pastikan dari bekerja di ketinggian, ada
Anda telah beberapa upaya pengendalian yang
melakukan analisis dapat dilakukan :
risiko terhadap
lokasi dan pekerjaan a. Cari alternatif lain selain
yang hendak bekerja di ketinggian.
dilakukan sebelum Pertanyaan pertama yang
pelaksanaan harus kita ajukan adalah
pekerjaan. Pastikan apakah kita perlu
Anda telah melakukan pekerjaan di
ketinggian tersebut?
menggunakan alat
b. Lakukan perencanaan
pengaman diri (APD)
terkait bahaya.
yang sesuai dan
c. Lakukan pekerjaan sesuai
memeriksa
perencanaan dan gunakan
kesehatan fisik
fall protection.
Anda.
d. Hentikan pekerjaan jika
2. Tahapan
diperlukan.
perencanaan: Selain itu, ada beberapa hal yang
seluruh bentuk harus diperhatikan saat bekerja di
perencanaan ketinggian 2:
terhadap keamanan
dan keselamatan a. Memastikan pekerja bisa
pekerja nantinya mendapatkan kondisi aman
selama mereka ke dan dari tempat mereka
bekerja di ketinggian, bekerja di ketinggian.
seperti faktor b. Memastikan peralatan
ergonomi selama cocok, stabil dan cukup kuat
bekerja, untuk pekerjaan, dipelihara
menyediakan dan diperiksa secara
penanggung jawab teratur.
dan pengawas c. Mengambil tindakan
selama bekerja, pencegahan ketika bekerja
memastikan bahwa pada atau dekat permukaan
pekerjaan yang rapuh.
dilakukan benar-
benar tidak bisa
dilakukan di lantai
dasar dan harus
diketinggian,
merumuskan
langkah-langkah
pencegahan
kecelakaan kerja dan
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM
sebagainya.
3. Tahapan
pelaksanaan:
pelaksanaan
pekerjaan di
ketinggian harus
dilakukan dengan
hati-hati dan teliti
serta
memperhatikan
faktor keselamatan
kerja.
4. Tahapan evaluasi:
setelah selesai
melakukan pekerjaan
di ketinggian,
lakukan evaluasi
terhadap proses
kerja yang telah
dilakukan.
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

Catatan : Form JSA harus diisi dengan cermat dan terperinci.

Pastikan seluruh pekerja memahami JSA sebelum melakukan pekerjaan.