SURAT IJIN BEKERJA DI TEMPAT KETINGGIAN

PT .XXXXX

Nama Dept / Kontraktor : Production Engineering No.Surat : 001/SAFETY/VII/2019

Dept Pemberi Kerja : Production Engineering Tanggal berlaku : 1-Juli-2019 s/d selesai
Lokasi / Area Kerja : Area Clenroom Jam Mulai :
Jumlah Personil : 5 orang Jam Selesai :
Nama Personil :

Uraian Pekerjaan : Layout pekerjaan

Pembuatan Ducting
Area Area
proses proses
URAIAN

Area
proses

: area ducting : Pintu

Hal-hal yang perlu dilakukan sebelum bekerja Ya T/A

1. Ketentuan umum
a. Alat perlengkapan Keselamatan kerja harus dalam kondisi baik.
b. Pengarahan tentang Keselamatan dan tujuan kerja.
PERSIAPAN & SELESAI

c. Memakai Alat Pelindung Diri

d. Bekerja sesuai dengan instruksi kerja.
e. Mengerti apa yang akan dikerjakan.
f. Mengerti dampak resiko kecelakaan yang mungkin timbul.
g. Pemeriksaan bahaya di tempat kerja.
h. Ada seorang Pengawas yang selalu mengawasi jalannya pekerjaan.
i. memasang rambu-rambu K3 di area kerja
2. Setelah selesai bekerja.
a. Bersihkan lokasi kerja dan rapihkan peralatan yang sudah digunakan
b. Pastikan semua peralatan kerja yang berhubungan dengan listrik sudah mati.
c. Pastikan hasil pekerjaan sesuai dengan rencana
Wajib mempergunakan
Mata Pelindung Badan Pernafasan Penyelamat
APD

[ ] Kacamata [ ] Helmet [ ] Tutup Telinga [ ] Masker [ ] Safety Belt

[ ] Goggles [ ] Sarung tangan [ ] Body Harness
[ ] Sepatu Safety [ ] APAR
Yang ditandai X adalah APD yang WAJIB digunakan saat bekerja di Ketinggian.
Catatan *) :
CATATAN

1.SELALU MENGGUNAKAN ALAT SAFETY PADA SAAT AKTIFITAS BEKERJA

2.DILARANG KERAS MEROKOK DIAREA TEMPAT BEKERJA

Yang memberi izin Pengawas Dept /

Dept terkait / Pemberi Kerja
MR HSE Kontraktor
PENGESAHAN

Keterangan : Diisi oleh Pengawas Dept / Kontraktor, beri tanda V pada klom YA atau TIDAK