FORM:005/VIRTUS/HSE

HOT WORK PERMIT

CONTRACTOR NAME :
VALID DATE :
WORK START :
WORK FINISH :
LAYOUT
WORK DESCRIPTION

PERHATIKAN SEBELUM MEMULAI PEKERJAAN YA T/A

a. Alat perlengkapan Keselamatan kerja harus dalam kondisi baik.
b. Pengarahan tentang Keselamatan dan tujuan kerja.
PREPARATION

c. Welder harus yang benar - benar bisa mengerjakan.

d. Jika didaerah Mesin, Kabel massa harus dilepas.
e. Persiapkan APAR yang cocok Dan Banner Bekerja dengan API
f. Ada seorang Pengawas yang selalu mengawasi jalannya pekerjaan.
g. Jangan mengelas dekat barang mudah terbakar.
h. Semua peralatan harus dalam kondisi baik ( selang, tabung, klem, kabel ).
i. Pemeriksaan bahaya di tempat kerja.

Helmet Googles Respirator Welding Gloves Safety Shoes APAR ..........

APD

Safety
Mask Gloves Welding Glasses Boots Body Harness
Glasses

(Diisi oleh pemberi kerja)

VERIFICATION

YANG MEMBERI IZIN DIBUAT

VALIDATION

HSE OFFICER SUPERVISOR PENGAWAS

 FORM:005/VIRTUS/HSE

..........
 Rev : 00
PERMIT TO WORK Validity Until :

JOB TITLE :
*Fill by Owner

Contractor Name : Please Submit Job Safety

Start Date : Analysis before make
Permit to Work
End Date :
Please tick the job type and highligter it in red/orange if hot work, blue/green if working at height.
Job Type :
Electrical Confined
General Hot Work Working at Height Excavation
Work Space

Scope Of Work
TIME OF WORK
No. Content Of Work
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Toolbox Meeting
2 Cek Alat dan Area Kerja
3
4
5
6
7 Cleaning
Please tick as needed in the job
Safety Equipment :
Helmet Googles Respirator Welding Gloves Safety Shoes APAR ..........
Safety
Mask Gloves Welding Glasses Boots Body Harness
Glasses

Tick the applicable life saving rules for this activity Draw work location and workers in charge
LIFE SAVING RULES

WORK LAYOUT
HAZARD POTENTION

COUNTERMEASURE

Requestor :
Prepared By,
Name : Signature : Date : Time :
Acknowledge of Site Representative (Vendor/Contractor)
Name : Signature : Date : Time :
Acknowledge of Work Crew
Name : Signature : Date : Time :
Approval :
Approved By,
Name : Signature : Date : Time :
Acknowledge of Site Representative (Owner)
Name : Signature : Date : Time :
 FORM:006/VIRTUS/HSE

WORKING AT HEIGHT PERMIT

CONTRACTOR NAME :
VALID DATE :
WORK START :
WORK FINISH :
LAYOUT
WORK DESCRIPTION

PERHATIKAN SEBELUM MEMULAI PEKERJAAN YA T/A

a. Alat perlengkapan Keselamatan kerja harus dalam kondisi baik.
b. Pengarahan tentang Keselamatan dan tujuan kerja.
PREPARATION

c. Memakai Alat Pelindung Diri Dan Banner ketinggiaan.

d. Bekerja sesuai dengan instruksi kerja.
e. Mengerti apa yang akan dikerjakan.
f. Ada seorang Pengawas yang selalu mengawasi jalannya pekerjaan.
g. Dilarang berjalan diatas tray kabel
h. Pekerja Wajib Memiliki Sertifikat Ketinggian
i. Pemeriksaan bahaya di tempat kerja.

Helmet Googles Respirator Welding Gloves Safety Shoes APAR ..........

APD

Safety
Mask Gloves Welding Glasses Boots Body Harness
Glasses

(Diisi oleh pemberi kerja)

VERIFICATION

YANG MEMBERI IZIN DIBUAT

VALIDATION

HSE OFFICER SUPERVISOR PENGAWAS

 FORM:006/VIRTUS/HSE

..........
 ELECTRIC WORK PERMIT
CONTRACTOR NAME :
VALID DATE :
WORK START :
WORK FINISH :
LAYOUT
WORK DESCRIPTION

PERHATIKAN SEBELUM MEMULAI PEKERJAAN YA T/A

a. Tenaga kerja minimal harus 2 (dua) orang, harus ahli, terampil dan
memiliki surat ijin kerja
b. Tenaga kerja harus dalam keadaan sadar, tidak mengantuk, dan tidak mabu
c. Tenaga kerja harus berdiri ditempat yang berisolasi dan atau
menggunakan perkakas berisolasi.
PREPARATION

d. Tenaga kerja harus menggunakan sarung tangan karet, helmet, dan

sepatu safety karet.

e. Semua perlengkapan harus diperiksa setiap kali akan dipakai sesuai

dengan petunjuk yang berlaku
f. Ada seorang Pengawas yang selalu mengawasi jalannya pekerjaan.
g. Dilarang berjalan diatas tray kabel
h. Pekerja dilarang menyentuh perlengkapan listrik bertegangan dengan
tangan telanjang
i. Pemeriksaan bahaya di tempat kerja.

Helmet Googles Respirator Welding Gloves Safety Shoes APAR ..........

APD

Safety Glasses Mask Gloves Welding Glasses Boots Body Harness

(Diisi oleh pemberi kerja)

VERIFICATION

YANG MEMBERI IZIN DIBUAT

VALIDATION

HSE OFFICER SUPERVISOR PENGAWAS

..........