PT. SEMEN INDONESIA (PERSERO) TBK. No Doc : 0001/FRM.

50039787/120
PROYEK SEMEN INDONESIA ACEH Edisi : 1, Revisi : 0, Tgl : 01-09-2016

SURAT IJIN KERJA

SURAT IJIN KERJA NO : ______________________________

A. Data Pekerjaan Kontraktor

Nama Kontraktor : Lokasi :
Jenis Pekerjaan : Mulai Kerja :
NO. SPK : Selesai Kerja :
Penanggung Jawab : No. HP :
Pengawas Pekerjaan : No. HP :
Pengawas HSE : No. HP :

B. Pengawas dari Proyek SIA

Pengawas Kontruksi : No. HP :
Pengawas HSE PT. SMI : No. HP :
Pengawas Konsultan : No. HP :

C. Persyaratan K3L ( * diisi oleh petugas HSE PT. Semen Indonesia ( Pesero ) Tbk )
Persyaratan K3L Ya Tdk
1 Perkakas dan peralatan kerja layak / standar
2 Pesawat angkat angkut dan alat berat lainnya memiliki Surat Ijin Layak Operasi (SILO)
Operator pesawat angkat angkut memiliki Surat Ijin Operator (SIO), dan Pengemudi harus
3
memiliki SIM
4 Tenaga Ahli K3 minimal berpendidikan D3 dan memilik sertifikat
5 Identifikasi bahaya telah dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
6 Pekerja sesuai kompetensinya dan telah mendapatkan pengarahan K3L ( Safety Induction )
Memiliki Surat Ijin Kerja Aman (SIKA) sebelum memulai setiap pekerjaan :
Ruang Terbatas Lifting Penggalian Bekerja di ketinggian
7 Listrik tegangan tinggi Kerja Dingin Pengisolasian Energi Radio Aktif
Kerja Panas Loading & Unloading ( Lock Out - Tag Out )
Alat Pelindung Diri & alat keselamatan yang harus dipenuhi :
Safety Helmet Safety Glassess Ear Plug / Muff APAR
Safety Shoes Pelindung Muka/ Las Sarung Tangan Lifeline (Baricade Line)
Full Body Harness Masker Breathing Apparatus Rambu - rambu
Safety Net Safety Line Tangga Barikade/pagar pembatas
Rompi Safety Lain2

D. Pengesahan Ijin Kerja

Pekerjaan baru bisa dimulai apabila persyaratan K3L diatas telah dipenuhi.

Diajukan oleh : Diperiksa oleh : Dikaji oleh : Disetujui oleh:

Kontraktor Pengawas Pekerjaan SMI QHSE Counterpart Lead of Construction