FORMULIR (F-K3-012)

IJIN KERJA (SITE)

Nama Proyek :
No. Job Order :
Pelaksana Telp.
Koordinator : Telp.
Pengawas K3 : Telp.
Lokasi Pekerjaan :
Lama Pekerjaan : dari tgl………………….s.d. ……………………..
Jumlah tenaga :
pelaksana
KLASIFIKASI PEKERJAAN
Penyekrupan Penyetelan Instrumentasi …………….
Pengelasan Perakitan Kelistrikan ……………..
Pengecatan Pemeriksaan/inspeksi Pemasangan ……………..
Isolasi Penggalian …………….. ……………..
PERATURAN K3 YANG TELAH DIJELASKAN

 UU. No. 1 Th. 1970  Claim dan ganti rugi

 Peraturan Umum K3  Pelaporan & penyelidikan Kecelakaan
 Surat Izin Kerja Berbahaya  P3K
 Syarat-syarat kerja yang akan dilaksanakan  …………………………….
 …………………………….

Uraian Pekerjaan: Potensi Bahaya Antisipasi

1. Penyambungan kabel 1. Terjepit  Sarung tangan,tali
2. Penarikan pipa pelindung 2. Terjepit  Sarung tangan, safety belt
3. Penarikan kabel 3. Terjepit  Sarung tangan
4. Pengukuran tegangan listrik 4. Kesetrum  Sarung tangan karet
5. Pengukuran redaman kabel 5. Terbentur,kepanasan  Helmet,sarung tangan
6. Tes Aplikasi/integrasi 6. kesetrum  Sarung tangan

ALAT PELINDUNG DIRI YANG PERGUNAKAN

 APD Kepala  APD Mata  APD Pendengaran

 APD Pernafasan  APD Muka  APD Badan/Tubuh

 APD Kaki  APD Tangan  APD Lain-lain

Perlu APAR  Ya  Tidak

Sebutkan jenis APARnya:

halaman 1 dari 2
 FORMULIR (F-K3-012)

IJIN KERJA (SITE)

JENIS LOKASI PEKERJAAN BERBAHAYA

 Masuk Areal terlarang
Sebutkan Areal tsb:
………………………………
 Melakukan pekerjaan Panas:
 Gudang Zat kimia
 Pipa gas/bahan bakar
 Basement Power Plant
 Tangki bahan bakar
 Ruang radiasi
 Gudang penyimpanan bahan
radioaktif (bunker)
 Menutup Jalan (semua pekerjaan  Masuk Ruang Tertutup :
yang memerlukan penutupan  tanki
jalan/arus lalulintas di areal)  dll
sebutkan: …………………….
 Pekerjaaan Penggalian
 Melakukan Pekerjaan
Diketinggian (semua pekerjaan
yang tingginya lebih dari 2 meter
diatas tanah, lantai atau platform)

 Pelaksana yang disebut di atas telah mendapat penjelasan K3

 Ijin kerja ini tidak berlaku bila melebihi batas pekerjaan yang telah ditentukan, untuk itu diperlukan
perpanjangan SIP atau diterbitkan Ijin Kerja baru
 Pelaksana harus memenuhi memenuhi peraturan yang telah disepakati bersama khususnya mengenai
K3
Rekomendasi: (ditulis oleh Anggota Komite K3)

UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA

Pemberi Tugas Koordinator Pengawas K3 Pelaksana

Kabag Supervisor Anggota Komite K3 Teknisi

Tembusan :
1. Unit Kerja atau Subkon Pelaksana (tempat lokasi pekerjaan)
2. Security di lokasi kerja
3. Arsip

halaman 2 dari 2