LAMPIRAN FORMAT

F-NCS-SMK3-01 Work Permit ..................................................................................................................... 2

F-NCS-SMK3-02 Monitoring APD ................................................................................................................ 4

F-NCS-SMK3-03 Pelaporan Keamanan ..................................................................................................... 5

F-NCS-SMK3-04 Pelaporan HAZARD ......................................................................................................... 6

F-NCS-SMK3-05 Daftar Peraturan Peundangan ...................................................................................... 7

F-NCS-SMK3-06 Induk Catatan SMK3 ....................................................................................................... 8

F-NCS-SMK3-07 Penerimaan Dokumen K3L ........................................................................................... 9

F-NCS-SMK3-08 Pemusnahan dan Perpanjangan Catatan ................................................................... 10

F-NCS-SMK3-09 Tindakan Perbaikan dan Pencegahan ......................................................................... 11

F-NCS-SMK3-10 Checklist Audit ................................................................................................................. 13

F-NCS-SMK3-11 Daftar Distribusi Kotak P3K ........................................................................................... 14

F-NCS-SMK3-12 Identifikasi Bahaya .......................................................................................................... 15

F-NCS-SMK3-13 HAZARD identify dan Risk Management ..................................................................... 17

F-NCS-SMK3-14 Ketidak Sesuaian dan Monitoring Perbaikan ............................................................. 18

 Nomor : F-NCS-SMK3-01
IZIN KERJA
Tanggal :
Nomor : Tanggal :
MITRA KERJA (1) JENIS PEKERJAAAN (2)

No. SPK : Pekerjaan Galian

Nama Mitra Kerja Pekerjaan Listrik
:
Pekerjaan Panas
Alamat Mitra Kerja Pekerjaan Ketinggian
:
Pekerjaan Kimia
No. Telp : Ruang Terbatas
Penanggung Jawab : Lainya...............................................
Diskripsi pekerjaan dan Peralatan yg digunakan : Lokasi Pekerjaan :

Tgl mulai : Tgl selesai :

Jam mulai : Jam selesai :
ALAT PELINDUNG DIRI (3) PERLENGKAPAN KESELAMATAN (4)

Safety Helm Faceshield APAR Fire Blanket

Safety Shoes/Boots SarungTangan(sesuaipekerjaan) LOTO Tabung Oksigen
Body Harness Earplug/Earmuff Safety line Scafolding
Kacamata safety ......................... Rambu ..............................
NO ITEM (5) Y N NO ITEM Y N
Bahan yang mudah terbakar disingkirkan dan
1 Terdapat SOP/JSA sebelum memulai pekerjaan 12
dilindungi material tahan api
Peralatan yang digunakan telah diperiksa dan dalam Terdapat rambu atau tanda untuk bahan yang
2 13
kondisi baik mudah terbakar dan beracun
Tersedia kotak P3K dan memenuhi syarat
3 14 Alat penyalur petir kondisi layak
perundangan
Terdapat rambu sebagai tanda adanya pekerjaan
4 15 Scafolding atau tangga terpasang dengan baik
(galian & confined space)
Terdapat jalur evakuasi disekitar tempat kerja MSDS telah dipahami oleh pekerja yang terlibat
5 16
apabila terjadi keadaan darurat saat menggunakan bahan kima
Terdapat petugas tersertifikasi K3 sesuai
6 Pemakaian APD sesuai dengan jenis pekerjaan 17
kebutuhan
Terdapat dinding penahan tanah (turap) saat Pemakaian SCBA dan peralatan lainya untuk
7 18
pekerjaan galian pekerjaan terbatas
Tanah galian segera dipindahkan agar tidak terjadi
8 19 Pekerjaan membutuhkan aliran listrik
longsor

9 Terdapat pengawasan saat melaksanakan pekerjaan 20 Pengujian Gas

Sumber listrik telah dimatikan, jika melakukan

10 pekerjaan listrik
Pemberian tanda pada sumber listrik yang dimatikan
11 (LOTO)

(6) Mitra Kerja Pemilik Area Satgas K3 Unit Unit K3L

2
 ( ( ) ( ) ( )
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl:
Catatan :

Distribusi Kertas : Putih : Pemilik Pekerjaan ,Merah :Kontaktor, Kuning : Pemilik Area, Hijau : Security

Ket Mudah terbakar Toxic Gas O2

Waktu

Ttd

3
 Form Monitoring APD

Tanggal :
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-02
Unit/Departemen :
NO SARANA DAN KEGIATAN K3 UMUM Jumlah Tiap Lokasi
Alat Pelindung Diri Keterangan
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Sarana dan Prasarana
1 Helm
2 Face Shield
3 Safety Goggle
4 Respirator
5 Masker
6 Safety Glove (tahan api)
7 Sarung tangan Latex
8 Safety Shoes (ujung besi)
9 Sepatu Boot
10 Baju tahan api
11 Hazmat
12 Fire Blanket

4
 Pelaporan Keamanan
Tanggal :
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-03
File Laporan Created Last
No Judul Lokasi Prioritas Pelapor No.HP Status
Pendukung Kejadian at Reply
1
2
3
4
5

5
 Pelaporan Hazard
Tanggal :
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-04
File Created Last
No Judul Lokasi Prioritas Pelapor No.HP Isi Status
Pendukung at Reply
1
2
3
4
5

6
 Reviewed / Approved by :
Daftar Peraturan Perundangan dan Evaluasi Kesesuaian K3L Issued Date :
Effective Date :
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-05
Undang -Undang, Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan
No
No Peraturan dan Persyaratan Subjek Keterangan
Bab Pasal Ayat Isi Fasilitas Dokumen Sudah Proses Belum Program
Lain

7
 No Dokumen : F-NCS-SMK3-06
Revisi : 00
DAFTAR INDUK CATATAN SMK3 Tgl terbit :

Nomor Tanggal Revisi Dokumen Format Masa Tempat Metode Penanggung

No. Judul Catatan SMK3
Dokumen Terbit No Tanggal Hard Soft Simpan 1 Penyimpanan Pemusnahan Jawab

8
 Form Penerimaan Dokumen K3L
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-07
Tanggal :
Unit :
No Dokumen No. Dokumen

Penerima Petugas K3L

( ) ( )

Mengetahui,
Pimpinan K3L NCS

( )

9
 Form Pemusnahan / Perpanjangan Catatan SMK3

Tanggal :
Nomor Dokumen : F-NCS-SMK3-08
No Dokumen No. Dokumen Status Tanggal diberlakukan

Mengetahui,
Pimpinan K3L NCS

(.................................)

10
 FORM No. Dok :F-NCS-SMK3-09
TINDAKAN PERBAIKAN Revisi 00
DAN PENCEGAHAN Tgl. Terbit :

No. : (Diisi khusus untuk temuan audit internal SMK3)

Bagian :
Tanggal : Lingkup Audit :
Kategori Ketidaksesuaian : No. Kriteria SMK3 :
 Audit Internal
 Hasil Inspeksi K3 Jenis Temuan :
 Pengujian Lingkungan  Kritikal
 Sarana Produksi  Major
 Pemantauan Kesehatan  Minor
 Lain - lain ..........................................
Uraian Ketidaksesuaian :

(diisi oleh auditor/P2K3/K3)

Bukti Ketidaksesuaian :

(diisi oleh auditor/P2K3/K3)

Auditor / P2K3 / K3 / ............ Tanggal :

( ............................................ )
NPP.
Investigasi Penyebab Ketidaksesuaian :

(diisi oleh bagian terkait)

Tindakan Perbaikan yang akan dilaksanakan :

(diisi oleh bagian terkait)

Lampiran :

Bagian terkait / Auditee : Tanggal Rencana Penyelesaian : Tanggal Realisasi

Penyelesaian :

( ......................................................... ) (diisi bagian terkait/auditee)

NIP. (diisi oleh auditor/P2K3/K3)
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil : Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak :

(diisi oleh auditor/P2K3/K3)

11
 Auditor / P2K3 / K3 / ............ Tanggal Verifikasi : Mengetahui

(................................................... )
NIP. (diisi oleh auditor/P2K3/K3) Manajer Personalia dan K3
Catatan:
Formulir diserahkan kepada :
Asli : Bagian terkait / Auditee (untuk mengisi penyebab dan tindakan perbaikan, kemudian dikembalikan ke Auditor /
P2K3/K3 maksimal 7 hari kerja sejak ketidaksesuaian ditemukan)
Setelah Form diverifikasi, formulir diserahkan kepada :
Asli : Manajer Personalia dan K3 (untuk meng-update Form monitoring laporan ketidaksesuaian)
Copy : Bagian terkait / Auditee (sebagai arsip)

12
 No. Dokumen : F-NCS-SMK3-10 Disetujui Oleh Dibuat Oleh
Revisi 00
Tanggal :
Halaman :
NUSA CIPTA SARANA
CHECKLIST AUDIT INTERNAL SMK3
Lead Auditor Auditor
KRITERIA
NO PERTANYAAN / ITEM YANG HARUS DIPERIKSA KRITERIA TEMUAN
Kr Mj Mn

13
 Nomor : F-NCS-SMK3-11
DAFTAR DISTRIBUSI KOTAK
Revisi : 00
P3K
Tanggal :

NUSA CIPTA SARANA

No Area Bagian Jumlah TTD

Sidoarjo, Subagian Unit K3L

14
 Tanggal :
PENJELASAN FORM
PENGISIAN IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO
Revisi : 00

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENIALAIN DAN PENGENDALIAN RESIKO

No Kolom Keterangan Definisi
1 No Nomer Urut
2 Deskripsi Aktivitas Penjelasan tentang urutan pekerjaan atau langkah-langkah setiap pekerjaan
R : Rutin (Pekerjaan yg dilaksanakan secara rutin)
3 R/NR
NR : Non Rutin (Pekerjaan yg dilaksanakan secara tidak rutin)

Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas/personil/mesin/peralatan/bahan baku/lingkungan/

4 Hazard / Bahaya
sistem yang sedang diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan

Risiko: Kombinasi antara keparahan dan kemungkinan terjadinya insiden yang dapat
5 Risk / Resiko menimbulkan kerugian pada manusia berupa kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja, seperti
Terjatuh, terpeleset, tersayat, gangguan pernafasan, iritasi mata, carsinoma, dll
Risk Assesment (Score sebelum)
PR : Probability (kemungkinan terjadi)
(1) Tidak mungkin Kemungkinan dapat terjadi 0 kali dalam 1 tahun
(2) Jarang Kemungkinan terjadi 1 kali dalam 1 tahun
(3) Sesekali dapat terjadi Kemungkinan 1 kali dalam 6 bulan
(4) Mungkin dapat terjadi Kemungkinan terjadi 2 kali dalam 1 bulan
(5) Sering tejadi Kemungkinan terjadi 1 kali dalam 1 minggu
SV : Severity (Keparahan)
1 - Tidak mengganggu proses pekerjaan
(Negligible) - Tidak ada cidera / luka
2 - First Aid / Penanganan P3K,
(Minor) - Tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, -Kerugian finansial sedang.
- Perlu perawatan medis
3 - Terganggunya pekerjaan,
(Moderate / Serious) - Kerugian financial cukup besar,
6 - Perlu bantuan pihak luar.
- Hilang hari kerja (akibat kecelakaan),
4
- Cacat permanent / sebagian,
(Major)
- Kerusakan lingkungan sedang,

- Meninggal dunia
5 - Cacat permanent / serius,
(Catastrophic ) - Kerusakan lingkungan yang parah,
- Kebocoran bahan B3
RR(Risk Ranking) = PR x SV Tingkatan Resiko (Awal)
Low Score 1-5
Medium Score 6-12
High Score 13-18
Extreme High Score 18-25
7 Recomendation Action (Rekomendasi tindakan / Tindakan pengendalian) Tindakan perbaikan yang sudah diterapkan untuk mengurangi tingkat resiko
Risk Assesment (sesudah pengendalian)
PR : Probability (kemungkinan terjadi)
(1) Tidak mungkin Kemungkinan dapat terjadi 0 kali dalam 1 tahun
(2) Jarang Kemungkinan terjadi 1 kali dalam 1 tahun
(3) Sesekali dapat terjadi Kemungkinan 1 kali dalam 6 bulan
(4) Mungkin dapat terjadi Kemungkinan terjadi 2 kali dalam 1 bulan
(5) Sering tejadi Kemungkinan terjadi 1 kali dalam 1 minggu
SV : Severity (Keparahan)
- Tidak mengganggu proses pekerjaan
1
- Tidak ada cidera / luka
(Negligible)

2 - First Aid / Penanganan P3K,

(Minor) - Tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, -Kerugian finansial sedang.
- Perlu perawatan medis
- Terganggunya pekerjaan,
3
- Kerugian financial cukup besar,
8 (Moderate / Serious)
- Perlu bantuan pihak luar.

- Hilang hari kerja (akibat kecelakaan),

4 - Cacat permanent / sebagian,
(Major) - Kerusakan lingkungan sedang,

- Meninggal dunia
- Cacat permanent / serius,
5
- Kerusakan lingkungan yang parah,
(Catastrophic )
- Kebocoran bahan B3

RR(Risk Ranking) = PR x SV Tingkatan Resiko (Akhir)

Low Score 1-5
Medium Score 6-12

15
 High Score 13-18
Extreme High Score 18-25
9 Penanggung Jawab Personil yang bertanggung jawab untuk memantau pengendalian risiko tersebut
10 Tanggal Penyelesaian Penetapan tanggal penyelesaian
11 Status Sudah dilakukan tindakan perbaikan atau belum

16
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESMENT
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RESIKO

Departemen / Unit :
No. Dibuat Oleh
F-NCS-SMK3-13 Rev :
Dok : (Unit area Kerja)
APD yang wajib
Disetujui Oleh
Tgl : Halaman : dari digunakan :
(Unit K3L/Sekretaris P2K3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hasil Akhir Penilaian
Risk Pengendalian Resiko Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
No Kegiatan R/NR Identifikasi Potensi Bahaya Resiko Penanggung Jawab Tanggal Penyelesaian Status
Resiko Yang Ada Berikutnya
PR SV RR Level PR SV RR Level

17
 Laporan Ketidaksesuaian dan Monitoring Perbaikan/Pencegahan Acara/Event…

No. Dokumen : F-NCS-SMK3-14

Tanggal Area
Jam Site

Tindakan
No Dept/ bagian Temuan Negatif (Foto) Ketidaksesuaian Potensi Kerugian pengendalian Status
yang diterapkan
1.

No Dept/ bagian Temuan Positif Kondisi Status

1.

KESIMPULAN DAN SARAN:

Berdasar hasil temuan di lapangan, kami akan sampaikan saran terkait hasil yang kami dapatkan:
1. Kami merekomendasikan untuk ….
2.
18
 Sidoarjo,....................... 2022
Kepala Subbag K3L.......................................Petugas K3L Pusat

(...................................). (….........................)
NIP.-

19