Daihatsu Sales Operation - Prosedur LK3

Form : F 06/EHS-DSO/P 01

IJIN BEKERJA PADA TEMPAT TERBATAS

CONFINED SPACE ENTRY PERMIT

A. Isi sebelum memulai pekerjaan / To be completed prior to work

Lokasi kerja terbatas/Location of confined space: Departemen-Seksi/Department-Section:

Uraian Pekerjaan/Description of Work:

Tanggal dikeluarkan/ Issue Date Jam/Hours

Berlaku dari tanggal/Valid from Jam/ Hours Sampai dengan/To Jam/Hours

IJIN INI TIDAK BERLAKU APABILA/THIS PERMIT VOID IF:

- Pekerjaan berubah atau ditunda lebih dari 30 menit / Work lapses or is delayed for more than 30 minutes
- Jenis pekerjaan tidak ada dalam ijin ini/Work aktivities to be conducted is not identified on the permit
- Personel yang bekerja di area terbatas tidak disebutkan di dalam ijin ini/Personel involved in the entry are not
included on the permit
- Pekerjaan dilanjutkan pada shift berikutnya/Work extends into next shift
- Kondisi di dalam area terbatas berubah atau terganggu oleh kegiatan di sekitar area terbatas/Conditions in the
space change or can be influenced by activities or conditions near the space
Personel yang masuk area / Entrants: Personel di area luar /Attendants:

Potensi Bahaya / Potential Hazards

Tindakan pencegahan/Safety Precaution

Ya Tidak TS* Keterangan
Yes No NA** Description
- Inspeksi tempat kerja ..................................................................
Site controlled
- Kesiapan area ..................................................................
Space prepared (emptied, cleaned, cooled)
- Semua sumber energi diamankan ..................................................................
All energy sources locked out
- Pipa dikosongkan, ditutup, atau diputus ..................................................................
Pipes blanked, capped, or disconnected
- Ruang berventilasi cukup ..................................................................
Space ventilated
- Ada proses pemotongan dan pengelasan ..................................................................
Cutting & Welding to be done
- Peralatan listrik berfungsi normal ..................................................................
Electrical equipment appropriate
- Intensitas cahaya cukup ..................................................................
Illuminated adequate
- Tersedia alat pernafasan ..................................................................
Respirators provided
- Tersedia alat pelindung diri (APD) ..................................................................
Personal protective equipment provided
- Tim penolong telah diinformasikan ..................................................................
Rescue team notified of planned entry
- Tersedia perlengkapan penolong/darurat ..................................................................
Rescue device available

Alat uji udara/Air testing equipment: Hasil Uji Udara Awal/Pre-entry Air Testing Results

COPY ASLI : ENVIRONMENT, HEALTH & SAFETY – DSO, 2014 Halaman 1 dari 3
 Daihatsu Sales Operation - Prosedur LK3
Form : F 06/EHS-DSO/P 01

Tipe/Type : ………………………
Pembuat/Manufacturer : ……………………… Waktu O2 Gas mdh terbakar Bhn Beracun Diterima***
Model/Model : ……………………… Time (%) Combustible Gas Toxic Subs. Acceptable***
No. Seri/Serial Number : ………………………
Tgl. Kalibrasi/Calibration Date : ………………………

Standar: 19.5-23.5% < 10 % LEL

Persetujuan/Approval
Penanggung Jawab/PIC Kontraktor/Contractor Pengawas Area/Area Spv Pengawas LK3/EHS Spv

*)
TS: Tidak Sesuai **)
NA: Not Applicable ***)
Isi Ya atau Tidak

COPY ASLI : ENVIRONMENT, HEALTH & SAFETY – DSO, 2014 Halaman 2 dari 3
 Daihatsu Sales Operation - Prosedur LK3
Form : F 06/EHS-DSO/P 01

B. Isi pada saat pekerjaan berlangsung/ To be completed during entry

Waktu O2 Gas mudah terbakar Bahan Beracun Diterima***
Time (%) Combustible gas Toxic substance Acceptable***

Standar: 19.5-23.5% < 10 % LEL

C. Isi setelah pekerjaan selesai / To be completed after work is completed

Aktual penyelesaian pekerjaan/Actual work completion
Tanggal / Date Jam / Hours
Keamanan area setelah penyelesaian pekerjaan/Safety of working area after work completion

Ya Tidak TS* Keterangan

Yes No NA** Description
- Semua personel telah ke luar dari area terbatas ...............................................
All entrants have exited confined space
- Semua peralatan kerja telah dipindahkan ...............................................
All equipment removed from confined space
- Semua lock out energi telah dipindahkan ...............................................
All energy source lockouts are removed
- Alat kontrol area telah dihilangkan ...............................................
Site controls are removed
Jelaskan masalah yang timbul ketika pekerjaan berlangsung / Describe any problems encountered:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personel yang masuk area / Entrants Personel di area luar /Attendants:
Nama/Names Tanda tangan/Signs Nama/Name Tanda tangan/Sign

Persetujuan/Approval
Penanggung Jawab/PIC Kontraktor/Contractor Pengawas Area/Area Spv Pengawas LK3/EHS Spv

*)
TS: Tidak Sesuai **)
NA: Not Applicable ***)
Isi Ya atau Tidak

COPY ASLI : ENVIRONMENT, HEALTH & SAFETY – DSO, 2014 Halaman 3 dari 3