WORKING PERMIT FORM PT.

PADI FLOUR NUSANTARA

HSE DEPARTMENT
Doc Number FR-HSE-407
No : HSE/WP/ Rev : 00, Effective date : 01 December 2019
1. JENIS PEKERJAAN 2. TANGGAL :
 IJIN KERJA DI RUANG TERBATAS
 IJIN KERJA PANAS
LOKASI :
 IJIN KERJA DILUAR JAM KERJA
 IJIN KERJA LISTRIK LV
 IJIN KERJA PENGECATAN Pukul :
 IJIN KERJA PEKERJAAN LAINNYA :
3. URAIAN PEKERJAAN :

4 KONDISI KHUSUS:
a. Pintu Keluar: Aman / Tidak aman d. Petugas Pendamping/Fire watcher Hot Work: Ada / tidak ada
b. Alat komunikasi: Ada / Tidak ada f. Ventilasi : Cukup / tidak cukup
c. Alat penerangan: Ada / tidak ada g. Kondisi sesuai rambu: bahaya / tidak bahaya
5. IDENTIFIKASI BAHAYA :
a. Kebakaran d. Tersengat listrik g. Pencemaran lingkungan
b. Panas e. Kekurangan oksigen h. Meledak
c. Korsleting/short circuit f. Gas berbahaya / keracunan i. ......................................
6. TINDAKAN PENCEGAHAN:
a. Pastikan peralatan yang digunakan dalam kondisi baik
b. Tidak ada kabel yang terkelupas
c. Pisahkan material yang mudah terbakar dari api (ketentuan 11 meter dari tempat kerja)
d. Pastikan area dalam kondisi bersih (sebelum dan sesudah bekerja)
e. Jauhkan zat cair mudah terbakar dari api
f. Isolasi area dengan rambu-rambu
g. Hanya yang berwenang yang melakukan pekerjaan
h. Pastikan tidak ada gas mudah terbakar/ beracun ( Ruang terbatas, panas)
i. Pastikan sirkulasi udara cukup untuk bekerja (terutama ruang terbatas dan pengecatan)
j. Penggunaan LOTO dan “switch Off pada sumber energy (listrik, panas,maintenance/repair )
k. Saran lainnya ………………………………………………………………………………….
7. ALAT PELINDUNG DIRI/PENUNJANG AMAN :
a. Helmet e. Safety Shoes i. Spill kit m. Tali pengaman
b. Goggle/ Eye protector f. Masker j. Selimut tahan api
c. Gloves g. Extinguisher k. Blower / air cisrculation
d. Safety belt /body hardness h. Safety Sign l. ………………………………………….
8. PELAKSANA:(KONTRAKTOR MAUPUN NAME: SIGNATURE:
INTERNAL) 1. 1.
Nama PT/CV : 2. 2.
……………………………….
9. PENGAWAS NAME: SIGNATURE:
(Requester Dep terkait): 1. 1.
2. 2.
10. Menyetujui : NAME: SIGNATURE:
(EHS OFFICER/MANAGER) & 1. 1.
(MANAGER AREA) 2. 2.
11. SERAH TERIMA PENYELESAIAN KE OWNER
Pukul : oleh : Tanda tangan :

Note : Laporkan jika pekerjaan sudah selesai; Pastikan area bersih, dan rapi tidak ada sisa pekerjaan,
termasuk memastikan area sekitar bebas dari sisa bara api (15-30 menit) setelah perkerjaan.
12. PEMBATALAN :
Pukul : oleh : Tanda tangan :

Note : Laporkan jika terjadi pembatalan pekerjaan

Original Putih : Pelaksana Untuk ditempel, dan ditanda tangani setelah selesai serah teriam pekerjaan
Merah: HSE/ Head dept (untuk dikumpulkan di HSE selesai serah terima pekerjaan)
Kuning: Security (untuk inspeksi security, security bisa menghentikan bila tidak ada ijin kerja terpasang)
Hijau : Untuk Arsip Kontraktor / Dept. terkait
 WORKING PERMIT FORM PT. PADI FLOUR NUSANTARA
HSE DEPARTMENT
Doc Number FR-HSE-407
No : HSE/WP/ Rev : 00, Effective date : 01 December 2019

Original Putih : Pelaksana Untuk ditempel, dan ditanda tangani setelah selesai serah teriam pekerjaan
Merah: HSE/ Head dept (untuk dikumpulkan di HSE selesai serah terima pekerjaan)
Kuning: Security (untuk inspeksi security, security bisa menghentikan bila tidak ada ijin kerja terpasang)
Hijau : Untuk Arsip Kontraktor / Dept. terkait