Form No.

SF1220
15 November 2019 Ver. 1.1

FORM LAPORAN PEMERIKSAAN PAPARAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Pelapor : T. Zulhardi Departemen : P Plant
Plant : Lhok Nga Plant Tanggal : 10 Oktober 2022
Lokasi : Air Slide Silo 2 User : Muzakir HS
Jenis : Noise Equip Model : Casella Class 2
Sample type : Area Respon : Slow
Sound calibration/SN : Pre : 114 dBA Leq : 10 menit
Post : 114 dBA Waktu : 11.30 WIB

Bagian ini diisi oleh pelapor / OH - IH Officer

a. Deskripsi kondisi lokasi saat pengukuran : Cuaca: Cerah dan Aktifitas Normal/Lancar

b. Survey / keluhan pekerja : Tidak ditemukan keluhan

c. Hasil pemeriksaan paparan : Leq/L : 98.7 dBA

av : :
Lmax 103.7 dBA

d. Rekomendasi (Hirarki kontrol)

1. Eliminasi : Sumber Bahaya

2. Subtitusi : Alat, Mesin Bahan

3. Engineering : Modifikasi/Perancangan
Alat/Mesin/Tempat Kerja yang lebih aman

4. Administrasi : Prosedur,Aturan,Pelatihan,Durasi Kerja,Tanda Bahaya, Rambu,Poster,Label

Pasang rambu sign K3 area wajib pelindung telinga

5. Alat pelindung diri : Alat pelindung diri tenaga kerja

Pasang rambu sign K3 area wajib pelindung telinga Ear Muff

Bagian ini diisi oleh supervisor / OH - IH Superintendent

a. Prioritas :

b. Action Plan :

No Item PIC Due date Status Remarks

OHIH Superintendent User Area OHIH Officer