8/4/22, 9:27 AM https://weptw.wilmar.co.id/permit/print/5006/WAHP/NI04.PKP.08.22.

00188

F/WINA-EHS-18-029
Dept : EHS
FORM IZIN BEKERJA DI Section : EHS
PT. Wilmar Nabati Indonesia KETINGGIAN Revision :0
Pelintung
Effective Date : 1 Oct 2018
Page : 1/1
SECTION 1. GENERAL DATA Lokasi Pekerjaan: Pembangunan Building Extraction, Preparation, Pelleting
Nomor Permit: NI04.PKP.08.22.00188 Sub-area:
Status: PRG Area: PK Plant
Diberikan kepada: Abdullah safe'i, Agus Dept./PT: Patama Adidjaya Steel Status Area: Berizin
sulaiman PERPANJANGAN IZIN KERJA
Tanggal: 04 August 2022 Waktu mulai: - Waktu selesai: -
Waktu mulai: 08:00 Waktu selesai: 16:30 Approvers:
Pekerjaan aktual: Erection Steel structure, Equipment, tightening bolt, touch up,install
greeting,install tangga.
Penilaian JSEA dilampirkan? (Yes)
SECTION 2. SEBELUM BEKERJA (Semua kotak harus diperiksa atau pekerjaan tidak dapat dimulai. Diisi oleh
pemegang Izin)
Semua opsi telah dipertimbangkan untuk menghilangkan risiko terjatuh, yaitu dengan bekerja di level tanah/permukaan
Hirarki pengendalian telah dipertimbangkan untuk memastikan bahwa sistem pencegahan jatuh hanya digunakan sebagai upaya terakhir
Pekerja yang melakukan pekerjaan tersebut sudah diinduksi, dilatih dan kompeten pada pekerjaan di ketinggian dan kontrol pengendalian yang diperlukan (misal menggunakan full body harness,
tindakan penyelamatan, dll)
SECTION 3. IDENTIFIKAS BAHAYA
No Bahaya Pengendalian

1 Terjatuh Patikan pekerja menggunakan full body harnes.

Pastikan pekerja dalam keadaan sehat dan selamat

2 Pencahayaan dan perlengkapannya Pastikan pekerja menggunakan kacamata pelindung cahaya

3 Kabel power/daya atas* Pastikan kabel aman dan tidak bocor

4 Penanganan manual Pastikan pekerja dalam keadaan sehat dan selamat

5 Bahan, alat dan perlengkapan yang dibawa Pastikan alat kerja aman

6 Tersandung Pastikan area steril

7 Penggunaan tangga Pastikan kokoh

8 Lalu lintas pejalan kaki Pastikan area d baricade dan rambu lainnya

9 Kelelahan Istirahat cuku0

10 Pekerja tidak berpengalaman terlibat Brwafing dan pengarahan juga pengenalan

11 Cuaca buruk / ekstrim Stop pekerjaan sampai dengan cuaca memungkinkan

12 Benda jatuh Pastikan penempatan d area luas

13 Permukaan longgar Di kasih hard baricade/ ditutup dgn benda yg kuat

14 Penanganan benda yang tidak stabil Gunakan tagline

15 Ujung utama/tepian * Selalu gunakan full body harness dan pastikan terpasang life line atau handrill

SECTION 4. PENGAWASAN
Dilakukan oleh:
No Nama Jabatan

1 Syaiful ahmad Supervisor

SECTION 5. PEMERIKSAAN PERALATAN

No Jenis Jumlah Kondisi Keterangan

1 Full body harness (2 tali pengikat/lanyard) 33 PC Baik

2 Sepatu Pelindung 50 PAIR Baik

3 Kacamata pelindung 15 PC Baik

4 Tali 5000 M Baik

5 Penderek/katrol 15 PC Baik

6 Pelindung kepala / helm 50 PC Baik

7 Sarung tangan tahan api 50 PAIR Baik

8 Peralatan keadaan darurat (tandu, kotak P3K) 3 SET Baik

SECTION 6. STANDARD OPERATIONAL PROCEDURES (SOP)

Tidak ada SOP

SECTION 7. RENCANA TANGGAP DARURAT
1. Apakah ada rencana tanggap darurat untuk pekerjaan ini?
(Yes)
Menuju titik kumpul

2. Apakah ada peralatan yang diperlukan di unit untuk membantu penyelamatan? (No)
Nama petugas siaga di tempat: MUIDIN
Petugas tanggap darurat yang siaga (dari kontraktor jika pekerjaan by Vendor): Alex P. Husni Metode kontak: 085358716724
M. Agus.s
SECTION 8. AUTHORIZATION - Saya menyatakan bahwa orang yang bekerja di bawah izin ini telah diinstruksikan
dalam persyaratan di section 1 - 7 (Pemberi Izin)

(Released) (Approved at 2022-08-04 08:50:49) (Approved at 2022-08-04 09:05:20) (Approved at 2022-08-04 09:05:52)
dedisuhendar jonrypardosi turiantomastur23 jonrypardosi
Pemegang Izin Kerja Plant Responsible Safety Officer Head Department

https://weptw.wilmar.co.id/permit/print/5006/WAHP/NI04.PKP.08.22.00188 1/1