INSPEKSI

K3
No. Doc : 02/HSE/SBG/03/22 Date : 02 Mei 2022 Page : 1of 1

Checklist Inspeksi HSE Lapangan

Nama Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Penyambungan SR APP untuk Pasang Baru , Perubahan Daya, Migrasi, Paskem,
Mutiguna 1 Phasa
Lokasi : ULP Cakranegara, ULP Ampenan, ULP Praya
Tanggal Inspeksi : 28 Februari 2022
Nama Inspektor : Firman Arisandi

Beri Tanda 🗸
No. Item Catatan
Ya Tidak N/A

Umum
1. Prosedur kerja:
Pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan
prosedur kerja yang ada (Sesuai dengan
🗸
SOP yang berlaku)

2. APD:
Inspektor atau pekerja menggunakan
Alat Pelindung Diri yang sesuai dan 🗸
tepat.
3. Unsafe act & Unsafe Condition: Tidak
ada tindakan atau keadaan yang dapat
menimbulkan bahaya
🗸
baik pada manusia, lingkungan, dan
alat
4. Sudah Memiliki Work Permit

5. Safety sign terpasang sesuai dengan

potensi bahaya yang dapat di
timbulkan
🗸
 INSPEKSI
K3
No. Doc : 02/HSE/SBG/03/22 Date : 02 Mei 2022 Page : 1of 1

6 Terdapat emergency kotak p3k bagi

pekerja di lokasi proyek
🗸

Pekerjaan Ketinggian 🗌
1. Tidak ada yang melakukan pekerjaan
di ketinggian saat turun hujan .
🗸

2. Tangga :
• Tangga harus bebas dari oli,
minyak dan bahaya tergelincir
lainnya.
• Tangga tetap bersudut 70 – 90°
dari horisontal dan 6 m atau
lebih panjangnya, harus
memiliki pengaman belakang
atau pengaman sesuai lainnya,
mulai dari titik ke 2 m (tidak
🗸
lebih) dari bawah tangga.
• Tangga portable yang dipasang
di suatu lokasi dan terdapat
lalu-lalang di lokasi tersebut
(seperti di koridor, jalan
masuk, atau driveway)
dipasang barikade untuk
mengamankan tangga dari
kegiatan atau lalu-lalang

3. Perancah & Scafolding:

• Bebas dari oli, minyak dan
bahaya tergelincir lainnya.
• Papan perancah (platform) 🗸
yang digunakan sebagai
tempat berpijak pekerja atau
sebagai dudukan bahan atau
 INSPEKSI
K3
No. Doc : 02/HSE/SBG/03/22 Date : 02 Mei 2022 Page : 1of 1

alat, harus kuat

• Perancah memiliki pagar
pengaman, jika tingginya >2m

4. Full Body harness

• Full Body harness digunakan
dengan benar
• Pastikan Tali peredam yang 🗸
ada pada body harnees di
lepas saat berada di ketinggian
< 3 m (Jika ada)
Pekerjaan Confined Space 🗌

1. Area Confined space di blower, untuk

mengurangi kandungan gas
berbahaya yang ada dalam confined 🗸
space tersebut (Sambil di
cek menggunakan gas detektor)
2. Gas Detector
• Pastikan gas detector berfungsi
dengan baik
• Sebelum Memasuki Confined
Space Harus melakukan
pengecekan dengan gas
detector
🗸
• Personil yang memasuki
Confined space harus
menggunakan gas detector
portable (dan di bawa)
• Jika alarm pada gas detector
berbunyi segera keluar dari confined
space
3. Tali Pengaman
• Pekerja atau personil yang
memasuki confined space harus
dilengkapi dengan tali pengaman
(elektrik winch) dan ada pengawas
🗸
yang mengawasi di luar area
confined space
• Pastikan tali pengaman dapat
terpasang dengan baik dan kuat
saat digunakan untuk personil
 INSPEKSI
K3
No. Doc : 02/HSE/SBG/03/22 Date : 02 Mei 2022 Page : 1of 1

4. Ada pengawas yang selalu mendampingi

saat pekerjaan Confined space dilakukan

Hot Work ( Welding /Pengelasan, Grinding, Gas Cutting ) 🗌

1. Tidak ada benda yang mudah terbakar
dan mudah meledak di area dekat
🗸
lokasi pengelasan

2. Pengelasan yang dilakukan di lokasi

ketinggian di bagian bawahnya
terdapat fire blanket untuk mencegah
percikan jatuh ke bawah dan di bawah 🗸
area tersebut di beri barikade atau
tanda jika ada pekerjaan pengelasan di
atas.
3. Batang sisa pengelasan di buang atau
dikumpulkan pada tempatnya 🗸

4. Pada saat melakukan pekerjaan

pengelasan di dekatnya selalu tersedia
🗸
apar

Cilinder Gas (Bertekanan) 🗌

1. Silinder atau tabung gas terikat dan ter

tata rapi (Posisi berdiri) 🗸

2. Setiap Silinder ditandai sesuai dengan isi

silinder atau tabung 🗸
tersebut
3. Penyimpanan tabung dipisahkan
sesuai dengan isi tabung atau silinder 🗸
tersebut
4. Silinder yang kosong dan ada isinya di beri
tanda dan dipisahkan penyimpananya 🗸
 INSPEKSI
K3
No. Doc : 02/HSE/SBG/03/22 Date : 02 Mei 2022 Page : 1of 1

CATATAN / TEMUAN LAIN

- Tidak Temuan