Jenis pekerjaan yang akan dilakukan(tandai semua jenis pekerjaan yang akan dikerjakan sesuai deskripsi aktivitas kerja)
Bekerja di Ketinggian (Work at Height) Energized Electrical Work Isolation of Hazardous Energy
Penyelaman Komersial (Commercial Diving) Penggalian (Excavation) Lifting & Rigging
Masuk Ruang Terbatas (Confined Space Entry) Kerja Panas (Hot Work) SIMOPs
Deteksi Gas (Gas Detection) Bypassing Critical Protection Inspection
Radiography Hydrotest Housekeeping
Jenis pekerjaan lainnya
Halaman 1 dari 7
Uraian pekerjaan, metode kerja, peralatan yang digunakan, prosedur yang diperlukan dan daftar peran/roles yang terlibat
Metode Pekerjaan :
Jelaskan metode kerja aman yang Daftar Role/Peran yang
Pekerjaan # Peralatan yang digunakan Daftar Prosedur Terkait
dilakukan dalam setiap pekerjaan yang dibutuhkan
dimaksud
Housekeeping dan persiapan Manual handling Kendaraan roda 4 SOP manual handling Driver
peralatan SOP driving safety PTK
Pembersihan atap dan talang Bekerja diketinggian Tangga WAH (working at Safety Officer
Pembersihan atap, talang secara Tali lifeline height) plan PTK
manual Body harness Checklist tangga WAH standby person
Checklist full body
Ketapel (FERT)
harness
Galah SOP Pembersihan Area controller dan
Sapu atap dan talang CMP Verifier
Garuk CMP WAH
Karung
Tali tambang/ nilon
Pelepasan tali lifeline dan Manual handling Kendaraan roda 4 SOP manual handling Driver
housekeeping area SOP driving safety PTK
Halaman 2 dari 7
Job Safety Analysis (JSA)
Housekeeping dan persiapan peralatan Nomor MKJSA Tanggal (dd/mm/yy) Waktu
Pekerjaan 1 :
MKJSA/ PRHO/007/IV/2019
Bahaya yang Umum (tandai bahaya umum pekerjaan):
Lantai kerja licin, bekerja di posisi ketinggian Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Bagian peralatan yang bergerak/ berputar
Kurang Pencahayaan Getaran Permukaan Panas/Dingin
Mengangkat/membungkuk/ memutar/meregang Bising Cuaca ekstrim
Binatang/Serangga Radiasi Titik Jepit (Pinch point)
Bahaya Listrik Tekanan Bahan Kimia
Human Performance Hazard (tandai human performance hazard) :
Faktor Individu Lingkungan Kerja Tuntutan Tugas Faktor Organisasi
Kelelahan Kondisi lingkungan berbeda dgn rencana Prosedur/Instruksi tugas tidak jelas Ketidakmampuan melakukan SWA
Stres dan cemas Kondisi lingkungan rentan gangguan Memerlukan konsentrasi tinggi Peran/tanggung jawab tidak jelas
Terlalu percaya diri Kondisi peralatan yang tidak terduga Perlu lebih banyak waktu Komunikasi yang tidak nyaman
Cepat puas Label/symbol tidak memadai Perlu lebih banyak petunjuk Dipaksa mengambil jalan pintas
Daftar PPE yang dibutuhkan :
Kacamata safety, helm, sarung tangan, sepatu safety, baju kerja (coverall),
Informasi Bahaya untuk setiap langkah kerja: Tandai semua Safeguard/Mitigasi yang kritikal yang menyebabkan pekerjaan
Dokumentasikan Potensi Bahaya HARUS di SWA jika safeguard/mitigasi tidak tersedia atau tidak berfungsi
Bagaimana pekerja dapat mengalami cidera (Mengacu ke kolom 3)
serius atau fatal? Personel yang bertanggung
Dapatkah bahaya menyebabkanloss of jawab verifikasi safeguard
LangkahKerja containment (LOC)? Bagaimana? Personel yang bertanggung jawab
Dapatkah bahaya menyebabkan kerusakan memastikan terdapat safeguard
properti? Bagaimana?
Tulis daftar potensi benda terjatuh
Safeguard/Mitigasi
Identifikasi Human Performancefactor
termasuk Error Trap
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Persiapan peralatan kerja dan Kinerja Manusia Mengecek kelengkapan alat satu
housekeeping area Pekerja lupa, peralatan tertinggal persatu
Driver mengantuk sehingga tidak focus
Driver menggunakan checklist
peralatan yang akan dibawa
Informasi Bahaya untuk setiap langkah kerja: Tandai semua Safeguard/Mitigasi yang kritikal yang menyebabkan pekerjaan
Dokumentasikan Potensi Bahaya HARUS di SWA jika safeguard/mitigasi tidak tersedia atau tidak berfungsi
Bagaimana pekerja dapat mengalami cidera (Mengacu ke kolom 3)
serius atau fatal? Personel yang bertanggung
Dapatkah bahaya menyebabkanloss of jawab verifikasi safeguard
LangkahKerja containment (LOC)? Bagaimana? Personel yang bertanggung jawab
Dapatkah bahaya menyebabkan kerusakan memastikan terdapat safeguard
properti? Bagaimana?
Tulis daftar potensi benda terjatuh
Safeguard/Mitigasi
Identifikasi Human Performancefactor
termasuk Error Trap
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pemeriksaan peralatan dan material Kinerja manusia PTK memeriksan peralatan
Peralatan tidak diperiksa oleh pekerja menggunakan checklist peralatan
Pemasangan tali lifeline diikat di anchor point Kinerja manusia PTK melakukan komunikasi dan
yang telah ditentukan Kurangnya koordinasi antar rekan kerja koordinasi dengan rekan kerja
menyebabkan tidak jelasnya pembagian
Halaman 4 dari 7
tugas dalam pemasangan tali lifeline PTK memberi barikade (sign/ police
Adanya orang yang tidak berkepentingan line) di area yang akan dikerjakan
Job Safety Analysis (JSA)
Pelepasan tali lifeline dan housekeeping area Nomor MKJSA Tanggal (dd/mm/yy) Waktu
Pekerjaan 3 :
MKJSA/ PRHO/007/IV/2019
Bahaya yang Umum (tandai bahaya umum pekerjaan):
Lantai kerja licin, bekerja di posisi ketinggian Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Bagian peralatan yang bergerak/ berputar
Kurang Pencahayaan Getaran Permukaan Panas/Dingin
Mengangkat/membungkuk/ memutar/meregang Bising Cuaca ekstrim
Binatang/Serangga Radiasi Titik Jepit (Pinch point)
Bahaya Listrik Tekanan Bahan Kimia
Human Performance Hazard (tandai human performance hazard) :
Faktor Individu Lingkungan Kerja Tuntutan Tugas Faktor Organisasi
Kelelahan Kondisi lingkungan berbeda dgn rencana Prosedur/Instruksi tugas tidak jelas Ketidakmampuan melakukan SWA
Stres dan cemas Kondisi lingkungan rentan gangguan Memerlukan konsentrasi tinggi Peran/tanggung jawab tidak jelas
Terlalu percaya diri Kondisi peralatan yang tidak terduga Perlu lebih banyak waktu Komunikasi yang tidak nyaman
Cepat puas Label/symbol tidak memadai Perlu lebih banyak petunjuk Dipaksa mengambil jalan pintas
Daftar PPE yang dibutuhkan :
Kacamata safety, helm, sarung tangan, sepatu safety, baju kerja (coverall),
Informasi Bahaya untuk setiap langkah kerja: Tandai semua Safeguard/Mitigasi yang kritikal yang menyebabkan pekerjaan
Dokumentasikan Potensi Bahaya HARUS di SWA jika safeguard/mitigasi tidak tersedia atau tidak berfungsi
Bagaimana pekerja dapat mengalami cidera (Mengacu ke kolom 3)
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan
serius atau kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work AuthorityPersonel yang bertanggung
fatal?
Dapatkah bahaya menyebabkanloss of jawab verifikasi safeguard
- LangkahKerja
SIKA containment (LOC)? Bagaimana?
belum disetujui oleh permit approver Personel yang bertanggung jawab
- SIKA belum lengkap pengisiannya Dapatkah bahaya menyebabkan kerusakan memastikan terdapat safeguard
properti? Bagaimana?
- Urutan langkah kerja tidak sesuai dengan yang direncanakan
Tulis daftar potensi benda terjatuh
- Semua bahaya tidak dibahas pada saat PJSM Safeguard/Mitigasi
Identifikasi Human Performancefactor
- Berat barang yang diangkat manual termasuk
handling >Error
20 kg
Trap
- Tidak menerapkan
(1) three point of contact pada saat naik turun
(2) tangga (3) (4) (5) (6)
- Alarm emergency
Pelepasan tali life line dan berbunyi Kinerja Manusia Mengecek kelengkapan alat satu
- Teridentifikasi
housekeeping area perubahan scope of work yang lupa,
Pekerja tidak menyebabkan
sesuai denganperalatan
Surat Ijin Kerja persatu
- PTK tidak berada dilokasi saat pekerjaan sedang
tertinggal dilakukan
- Seorang pekerja memberikan sinyal berhenti darurat. sehingga tidak focus
Driver mengantuk Driver menggunakan checklist
- Terjadi incident atau near miss peralatan yang akan dibawa
- Tidak melakukan PKH
- Pekerjaan WAH tidak sesuai dengan WAH Plan yang telah disetujui Driver melakukan pre use inspection
- Terjadi cuaca ekstrim sebelum menggunakan kendaraan
- WAH standby person tidak ada dilokasi kerja
Driver istirahat yang cukup pada
malam hari
Nama No. Peg/No. HES Passport Peran/Role Tanggal Waktu Tanda Tangan
Herlambang
Slamet
Halaman 7 dari 7