Pembangunan Pipa Transmisi

Jaringan Gas Bumi Di Lhoksukon JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) – FORMULIR PENGECEKAN
Area Kerja: Point A – Point B ROW General Work
Point A – Cluster IV ROW Hot Work
KM: No. Permit: Tipe Permit: Tanggal:
Kantor PU – Belakang Cls III Critical Work
Confined Space Entry
Deskripsi Pekerjaan: RADIOGRAPHY ACTIVITY

PENCEGAH JATUH PAKAIAN UNTUK BAHAN KIMIA

ROMPI PELINDUNG PERLENGKAPAN UNTUK CUACA BURUK
ROMPI KERJA (sebutkan):
REFERENSI YANG DIPERLUKAN LAIN-LAIN
Sudahkah Prosedur, Standar, Tindakan Penyelamatan PAKAIAN TAHAN API
(sebutkan):
Jiwa, atau Praktik Kerja Yang Aman Diperiksa?
Lampirkan atau sebutkan Prosedur yang diperlukan:

PENILAIAN RESIKO
Haruskah Prosedur/Praktik Kerja yang dimodifikasi
untuk melakukan pekerjaan ini? (MOC diperlukan)
Setelah dilakukan mitigasi (penanganan), apakah
masih ada potensi bahaya yang dapat menimbulkan
resiko yang besar?
(RA berbasis scenario diperlukan)

APABILA ADA JAWABAN “YA” PADA SALAH SATU

PERTANYAAN DIATAS,
BERHENTI & HUBUNGI PIC UNTUK MELAKUKAN
MOC ATAU RA
PPE YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN
PEKERJAAN INI
(simpulkan PPE dari THA dan/atau Formulir
Penanganan Bahaya)
HELM KESELAMATAN SAFETY GLASSES
SEPATU KESELAMATAN PELINDUNG WAJAH (SHIELD)
BOOT KESELAMATAN PELINDUNG MATA (GOGGLES)
PELINDUNG TELINGA: SARUNG TANGAN:
KULIT
TUNGGAL/SINGLE PELINDUNG BENTURAN
GANDA/DOUBLE TAHAN POTONG
PENANGANAN MAKANAN
MASKER DEBU
KESEHATAN
SCBA/SUPPLIED AIR
UNTUK BAHAN KIMIA
TIPE RESPIRATOR
(sebutkan):
(sebutkan):
LAIN-LAIN
(sebutkan):
PELINDUNG JATUH APPRON UNTUK BAHAN KIMIA
 tidak perlu diisi

PEMERIKS
AAN JSA

Sambil menunggu konfirmasi dari pemimpin

pelaksana mengenai kondisi lokasi kerja, Saya
setuju JSA ini mengidentifikasi langkah-
langkah pelaksanaan tugas, bahaya, dan
kontrol yang dibutuhkan.

PEMERIKSA JSA (Supervisor, Penanggungjawab

Area, atau Petugas yang ditunjuk):

Nama/Tandatangan:

Perusahaan/Departemen:

VERIFIKASI
AREA KERJA

Tim Kerja telah mengamati kondisi area kerjanya dan

memastikan bahwa:
1. JSA ini telah mencakup bahaya yang mungkin
terjadi dan menyiapkan kontrol yang
diperlukan, termasuk Tindakan Penyelamatan
Jiwa.
2. Tim memiliki pekerja & peralatan yang memadai untuk
melaksanakan pekerjaan dengan aman.
3. Pihak lain yang akan terkena dampak pekerjaan telah
diberitahu.
4. Pengisolasian energi (jika diperlukan) telah DIVERIFIKASI
dan DIBUKTIKAN.

Tandatangan Pemimpin Pelaksana:

Nama: M. Yusuf. Y Perusahaan: PT. PMU

Bagian ini
 Pembangunan Pipa Transmisi
Jaringan Gas Bumi Di Lhoksukon JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) – FORM PENANGANAN BAHAYA
Deskripsi Kerja (sama dengan lampiran no. 1): RADIOGRAPHY ACTIVITY

Catatan: Jika lingkup pekerja/kondisi pekerjaan berubah secara signifikan, lakukan perbaikan JSA untuk mencakup semua bahaya sebelum pekerjaan dilanjutkan
Lengkapi langkah kerja / Potensi Bahaya (sebelum ditandatangani oleh pemeriksa JSA). Tentukan orang yang ditugaskan (Assigned Person - AP) pada lokasi
kerja (setelah di tandatangani oleh pemeriksa JSA)
ORANG YANG DITUGASKAN
LANGKAH KERJA POTENSI BAHAYA PENGONTROLAN BAHAYA
(Secara berurutan) (Apa yang dapat terjadi?) (Bagaimana mencegah bahaya tersebut?)
Nama Selesai
1. Mempersiapkan alat-alat 1.1. Terluka atau patah tulang karena 1.1.1. Pegang yang erat dan pastikan sebelum
tertimpa kamera yang terjatus mengangkat kamera kondisi disekitar
Kerja. aman dan tidak licin

2. Berjalan kelokasi kerja 2.1. Terjatuh / terpeleset, terluka 2.1.1 Perhatikan langkah dan berjalan
perlahan-lahan.
.

3. Set-up camera 3.1. Terluka tangan karena terjepit source 3.1.1. Gunakan sarung tangan yang standard.
Radiography Cable. 3.1.2. Pastikan posisi tangan aman saat bekerja

4. Melakukan shooting
4.1. Terkena paparan radiasi 4.1.1. Pasang tanda radiasi/barricade untuk
membatasi daerah aman
4.1.2. Gunakan Survey meter
4.1.3. Batasi Jarak aman
4.1.4. Berlindung dibalik dinding beton

5. Housekeeping 5.1. Terpeleset/terluka jari tangan 4.1.5. Gunakan callimator

5.1.1. Perhatikan langkah saat jalan dan pakai
sarung tangan.