Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 1 of 14Version: 3.2
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: -
Approval: GMO
ApprovalPosID: -
√
Ketua Team JHA
Anggota Team JHA
DeskripsiPekerjaan/tugas
Lokasi
Tugas Berisiko Tinggi
Bekerja di ketinggian
Isolasi/LOTO
Ruang terbatas
Crane dan pengangkatan
Pekerjaan Kelistrikan
PotensiBahaya
Jatuh dari ketinggian
Kejatuhan benda
Listrik
Tekanan yang tersimpan
Radiasi
Bahan kimia
Interaksi kendaraan
Beban menggantung
Titik jepit atau pukul/
Tangan dan jari
Penanganan manual
Bahaya sandungan
Peralatan berputar
Kelompok kerja lain
Uap pengelasan
Sinar pengelasan
Komentarataulainnya:
SHLP DEPARTMENT
Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Supriyo Nomor ATW yang berhubungandenganpekerjaan:
Davit E, Ouji Shovi A, Restian S Disetujuioleh Supv/Supt/Manajer
Installation Anchor Straps Foundation T-201 Nama/No Badge
#:
Tanggal:
Regas Area Departemen LNG Terminal Tandatangan:
DAFTAR PERIKSA ANALISIS BAHAYA (Periksasemuakotak yang sesuaidengantugasini)
LingkunganKerja Izin yang Diperlukan Dokumen
 Pencahayaan  Otoritas untuk Bekerja (ATW)  MSDS 
 Bising  Isolasi  Rencana tanggap darurat 
 Debu  Ruang terbatas  Prosedur SOP 
 Panas  Bekerja di ketinggian  Alat Pelindung Diri
 Air/Hujan  Penggalian  Kunci dan Label bahaya 
Peralatan Listrik  Tegangan tinggi  Harness dan Lanyard 
 Pengetesan dan Pelabelan  Bekerja disekitar alat listrik  Tali Keselamatan (Safety line) 
 Perlindungan dengan RCD  Kerja panas  Pelindung pendengaran 
 VRD peralatan pengelasan  Radiasi  Masker debu 
 Peralatan Mekanikal Lainnya  Respirator 
 Peralatan hydraulik  Kompetensi yang di perlukan Pelindung mata 
 Pelabelan perancah  Bekerja di ketinggian  Perisai pengelasan 
 Tangga  Memasuki ruang terbatas  Kacamata Oxy 
 Alat angkat  Isolasi level 1/2/3  Sarung tangan tugas ringan 
 Alat bertekanan udara  Izin kendaraan ringan  Sarung tangan tugas berat 
 Forklift  Alat berat  Sarung tangan bahan kimia 
 Elevating Work Platform (EWP)  Forklift ataulainnya  Safety Shower 
Pakaian bahan kimia/pakaian
 Barikade dengan label  Crane/Rigger/Dogman  
semburan bahan kimia
 Mendongkerak peralatan  Tegangan tinggi/kelistrikan lainnya  Pemadam kebakaran 
 Balok pengangkatan  Pekerjaan mekanikal  Detektor/ alat monitor gas 
 Gergaji mesin  Pekerjaan kelistrikan  Tirai pengelasan 
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 2 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Tingkat KodeKon
KontrolBahaya yang Target
No LangkahKerja (Deskripsi) Bahaya yang Diidentifikasi RisikoSaatI trol
Direkomendasikan Risiko
ni
1 Pastikan izin kerja ada
-Pengawas (HSE dan SPV)
- ID badge dan tagging equipment Adm standby dilokasi kerja untuk
-Id badge, Tagging equipment
tidakada
H 13 memastikan kelengkapan id badge
M9
dan berkaslainya
Adm - izinkerja (ATW) sudahada dan
-ATW - ATW tidakada H 13 standby dilokasi
M9

2 PersiapanPekerjaan
- Pekerja dalam kondisi unfit untuk H 13 Adm -Lakukan FTT Sebelum memulai
-Pekerja
bekerja( Pusing, mual,stress ) pekerjaan( Tensi ,ceksuhu)
M9
H 13 Adm -Lakukan Breafing (PJSM) sebelum
-Pekerja tidak memahami prosedur memulai aktivitas pemasangan
kerja aman achor strap
M9

Adm -Posisikan tangan/jari dengan

Pemindahan material support anchor
3 dari stockyard ke lokasi T-201
(Pengangkatan manual)
aman pada saat memindahkan
Tangan/jari terjepit material H13 material M9
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
Adm -Pastikan area akses tidak terdapat
Tersandung pada saat material/alat yang menghalangi
M9
memindahkan material H13 -Lakukan housekeeping sebelum
Apd dan sesudah melakukan pekerjaan
Adm -Pastikan beban berat diangkat
bersamaan pada saat
memindahkan material
Material terjatuh pada saat H13 Adm -Pastikan posisi pengangkatan
M9
pemindahan dalam kondisi aman
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
pengangkatan(manual handling)
agar tidak licin
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 3 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Adm -Posisikan tangan/jari dengan

aman pada saat memindahkan
Pengangkatan/Pemindahan material
4 Tangan/jari terjepit material H13 material M9
anchor straps (Manual Handling)
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
Adm -Pastikan area akses tidak terdapat
Tersandung pada saat material/alat yang menghalangi
M9
memindahkan material H13 -Lakukan housekeeping sebelum
Apd dan sesudah melakukan pekerjaan
Adm -Pastikan beban berat diangkat
bersamaan pada saat
memindahkan material
Material menimpah pekerja H13 Adm -Pastikan posisi pengangkatan M9
dalam kondisi aman
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
pengangkatan
Adm -Pastikan beban berat diangkat
bersamaan pada saat
memindahkan material
Material terjatuh pada saat
H13 Adm -Pastikan posisi pengangkatan M9
pengangkatan
dalam kondisi aman
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
pengangkatan

Adm -Posisikan tangan/jari dengan

aman pada saat memindahkan
Pengangkatan/Pemindahan material
5 Tangan/jari terjepit material H13 material M9
anchor straps dengan TMC
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
Adm -Pastikan posisi pengangkatan
dalam kondisi aman
H13 Eng -Pastikan tidak ada pekerja yang
berada dibawah muatan yang
Material menimpah pekerja M9
menggantung pada saat
pengangkatan
Eng -Pastikan weebing sling dalam
kondisi baik dan sudah di tagging
Material terjatuh pada saat Adm -Pastikan posisi pengangkatan M9
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 4 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

dalam kondisi aman

Eng -Pastikan tidak ada pekerja yang
H13 berada dibawah muatan yang
pengangkatan menggantung pada saat
pengangkatan
Eng -Pastikan weebing sling dalam
kondisi baik dan sudah di tagging
Adm -Pastikan webbing sling dalam
kondisi baik
Eng -Pastikan beban yang diangkat
Weebing sling putus pada saat
H13 sesuai dengan kapasitas webbing M9
pengangkatan
sling
Adm -Pastikan webbing sling sudah
dinspeksi dan di tagging

Adm -Posisikan tangan/jari dengan

aman pada saat memindahkan
Pemasangan support anchor dan
6 anchor strap Tangan/jari terjepit material H13 material M9
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
Adm -Pastikan area akses tidak terdapat
Tersandung pada saat material/alat yang menghalangi
M9
memindahkan material H13 -Lakukan housekeeping sebelum
Apd dan sesudah melakukan pekerjaan
-Gunakan sarung tangan pada saat
Tangan/jari tertusuk besi kawat H13 Apd M9
pemasangan kawat pengikat

-Material sisa kegiatan Adm -Pengawas melakukan

7 Housekeeping pemasangan angkur strap M9 housekeeping sebelum L5
berserakan meninggalkan area
Adm -Pengawas melakukan
-Peralatan kerja tertinggal di area
LNG T201
M9 housekeeping sebelum L5
meninggalkan area
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 5 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Pekerjaan malam
Adm -Posisikan tangan/jari dengan
aman pada saat memindahkan
material
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
Eng -Pastikan penerangan tercukupi di
Pengangkatan/Pemindahan material area kerja
8 Tangan/jari terjepit material M9
anchor straps dengan TMC H13 Apd -Pastikan perkerja menggunakan
pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
Apd -Pastikan pekerja menggunakan
kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari
Adm -Pastikan posisi pengangkatan
dalam kondisi aman
Eng -Pastikan tidak ada pekerja yang
berada dibawah muatan yang
menggantung pada saat
pengangkatan
Eng -Pastikan weebing sling dalam
kondisi baik dan sudah di tagging
Material menimpah pekerja H13 Eng -Pastikan penerangan tercukupi di M9
area kerja
Apd -Pastikan perkerja menggunakan
pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
Apd -Pastikan pekerja menggunakan
kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari
Material terjatuh pada saat Adm -Pastikan posisi pengangkatan M9
pengangkatan dalam kondisi aman
Eng -Pastikan tidak ada pekerja yang
H13 berada dibawah muatan yang
menggantung pada saat
pengangkatan
Eng -Pastikan weebing sling dalam
kondisi baik dan sudah di tagging
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 6 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Eng -Pastikan penerangan tercukupi di

Weebing sling putus pada saat
pengangkatan
area kerja
Apd -Pastikan perkerja menggunakan
pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
Apd -Pastikan pekerja menggunakan
kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari
Adm -Pastikan webbing sling dalam
kondisi baik
Eng -Pastikan beban yang diangkat
sesuai dengan kapasitas webbing
sling
Adm -Pastikan webbing sling sudah
dinspeksi dan di tagging
H13 Eng -Pastikan penerangan tercukupi di
M9
area kerja
Apd -Pastikan perkerja menggunakan
pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
Apd -Pastikan pekerja menggunakan
kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari

Adm -Posisikan tangan/jari dengan

aman pada saat
memindahkan/menggerser material
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
melakukan pengangkatan
-Pastikan penerangan tercukupi di
Pemasangan dan penyetelan posisi Adm area kerja
9 Tangan/jari terjepit material M9
anchor straps dengan manual handling H13 -Pastikan perkerja menggunakan
Apd pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
-Pastikan pekerja menggunakan
Apd kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 7 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Adm -Pastikan area akses tidak terdapat

material/alat yang menghalangi
-Lakukan housekeeping sebelum
Apd dan sesudah melakukan pekerjaan
-Pastikan penerangan tercukupi di
Adm area kerja
Tersandung pada saat
-Pastikan perkerja menggunakan M9
memindahkan material
H13 Apd pakaian yang terdapat reflektor
agar pekerja terlihat
-Pastikan pekerja menggunakan
Apd kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari
Apd -Gunakan sarung tangan pada saat
pemasangan kawat pengikat
Penguncian posisi anchor straps yang Apd -Pastikan pekerja menggunakan
10 Tangan/jari tertusuk besi kawat H13 M9
telah di setting kacamata bening/clear agar dapat
melihat dengan jelas pada saat
malam hari

-Material sisa kegiatan Adm -Pengawas melakukan

11 Housekeeping pemasangan angkur strap M9 housekeeping sebelum L5
berserakan meninggalkan area
Adm -Pengawas melakukan
-Peralatan kerja tertinggal di area
LNG T201
M9 housekeeping sebelum L5
meninggalkan area
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 8 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

DiagramRancanganLokasiKerja(gambarkanrincianlingkungan dan rancanganlokasikerja)

Achor Strap
Installation
Area
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 9 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nama Supervisor/Work Team Leader : Badge: TandaTangan: Tanggal:

Shift:

Semuakaryawan yang bekerja pada pekerjaaniniharusmenandatangani form di bawah

TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 10 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Level Risiko Prioritas TindakanUntukMeminimalisirRisiko

Extreme Manager PTAMNT harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Manager harus menyetujui JHA.
(23-25) Rencana terperinci dibutuhkan untuk tugas ini, semua kontrol harus dikonfirmasi dan tersedia. Kontrol
1 tambahan harus diperiksa oleh Manager sebelum tugas ini dapat dimulai. Manager bertanggung jawab
Extreme
langsung atas tugas ini (HarusManejer PTAMNT/AMIG dan Alliansi)
(18-22)
Tinggi Superintendent PTAMNT harusdiberitahusebelumpekerjaandapatdimulai.
2
(11-17) Rencanaterperincidibutuhkanuntuktugasini, semuakontrolharusdikonfirmasi. Superintendent
harusmenyetujui JHA. Superintendent bertanggungjawablangsungatastugasini. (Harus Superintendent
Medium PTAMNT/AMIG dan Alliansi) khususuntukpekerjaan working at height (WAH) level kategorinyaminimum
3 Tinggi dan disetujui oleh oleh Manager atau Supt/Personel yang di tunjuksesuaiprosedur CDC-SLP-044-
(6-10)
P102 Lampiran I.
Rendah Supervisor PTAMNT atau Mitra Business harusdiberitahusebelumpekerjaandapatdimulai. Supervisor
4
(1-5) harusmenyetujui JHA. Supervisor bertanggungjawablangsungatastugasini.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 11 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

MatrikRisiko TebelKemungkinan

Lev Kriteria (dibacasebagai salah

Konsekuensi Keterangan
el satu/atau)
Kemungkin • Kejadianakanterjadi
an 1 2 3 4 5 5 Pasti
• Kejadianterjadisetiaphari
TidakSignif Ring Seda Berat SangatB
ikan an ng erat • Kejadiandiperkirakanakanterjadi
Kemungkinan
5 16 20 23 4 • Kejadianterjadisetiapminggu/
11 25 Besar
Pasti Tingg Ekstr Ekstr bulan
Tinggi Ekstrem
i em em • Kejadianakanterjadidalamkeada
4 12 17 21 3 Mungkin antertentu
7 24
SangatMun Tingg Tingg Ekstr • Kejadianterjadisetiaptahun
Sedang Ekstrem
gkin i i em • Kejadiantelahterjadi di tempat
3 8 13 18 Kemungkinan lain
4 22 2
Mungkin Seda Tingg Ekstr kecil
Rendah Ekstrem • Kejadianterjadisetiap 10 tahun
ng i em
• Kejadiandapatterjadidalamkead
2 5 9 14
2 19 aanluarbiasa
Jarang Rend Seda Tingg 1 Jarang
Rendah Ekstrem • Kejadianjarangterjadi di dunia
ah ng i
1 3 6 10 industry
1 15
SangatJara Rend Seda Seda
Rendah Tinggi
ng ah ng ng
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 12 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

LangkahPengedalianDenganMenggunakanHirarkiPengendalian :

N Kontr Deskripsi Ko
o ol de
Eliminasi
1 Elimin Langkahpengendaliandenganmemodifikasidesainuntuk EL
asi menghilangkanbahaya I
Substitusi
2 Substi Langkahpengendaliandengancaramengganti/ S
tusi merubahmetode/proses kerja dan/atauperalatan/bahan U
A Engineering
B B
3 Engin Langkahpengendaliandenganmelakukanrekayasateknik E
Administrasi
eering denganmengurangisecarasignifikanresikonya N
APD G
4 Admin Langkahkerjadenganmelakukanperbaikan pada A
istrasi procedure/process/ peringatan dan pelatihan D
M
5 APD LangkahpengendaliandenganmenggunakanAlatPelindu AP
ngDiri D

Penjelasan:
A = Pemilihanlangkahpengendalian yang lebihmembutuhkanpengawasan
B = Pemilihanlangkahpengendalian yang lebihberkelanjutan / kontinyu
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 13 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Kategori Kesehatan &

Tingkat Lingkungan Masyarakat Operasional Keamanan Kepatuhan Hukum
/Perkiraan Biaya Keselamatan
1 Tidak Signifikan Cedera ringan (P3K) Tidak ada atau berdampak kecil Keluhan tertutup Kerugian setara dengan 1 jam Pelanggaran: pelanggaran Isu kepatuhan hukum/teknis
0 – US$ 10,000 Nilai gangguan pada lingkungan. gangguan produksi. kebijakan dan prosedur ringan yang tidak
Efek terhadap Tidak ada pertanyaan internal. Tidak ada cedera atau menimbulkan tindakan hukum
kesehatan ringan Dampak terbatas pada area dari media Keausan pada panel screen di kerusakan properti.
(Misal iritasi, terbatas. crusher memerlukan penggantian.
gangguan kebisingan)
2 Ringan Cedera yang Dampak pada lingkungan Beberapa keluhan Kerugian setara dengan 6 jam Perbuatan kriminal ringan Isu kepatuhan hukum/teknis
US$ 10,001 - memerlukan ringan. sporadis. gangguan produksi. seperti: masuk tanpa izin, yang mungkin menimbulkan
US$ 100,000 perawatan medis. pencurian di bawah $ 5.000,
tindakan administratif tingkat
Melakukan pekerjaan Pembersihan dilakukan dengan Ada pertanyaan dari Gigi logam pada bucket loader kerusakan properti ringan, dll. rendah dari pembuat
terbatas akibat cedera cepat oleh personel di site atau media lokal kendur saat mengisi crusher. peraturan.
(Misal sengatan kontraktor. Crusher tersumbat dan gigi harus
matahari) dipotong keluar dari crusher. Insiden harus dilaporkan
Dampak terbatas pada area yang dalam laporan rutin (misalnya
saat itu terkena dampak operasi. bulanan).
3 Sedang Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan Keluhan serius, Kerugian setara dengan 12 jam Kerusakan properti sedang.
Pelanggaran peraturan dengan
US$ 100,001 - kerja akibat cedera (1 sedang. keluhan berulang kali gangguan produksi. kemungkinan tuntutan atau
US$ 1,000,000 personel). Efek Pembersihan dilakukan oleh dari area yang sama Pencurian dengan nilai di atas sanksi.
kesehatan sedang, personel di site atau kontraktor. (mengelompok). Bejana oksidasi tekanan $ 10.000.
pengolahan dengan mengakibatkan bocor kecil pada Pelanggaran ringan terus
bahan (seperti sulfur Dampak terbatas dalam batas Perhatian media lokal brick liner. Kerusuhan dengan intensitas berlangsung.
dioksida, amonia) area kontrak. meningkat. rendah.
Insiden harus segera
dilaporkan (dalam waktu 48
jam)
4 Berat Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan besar. Keluhan meningkat, Kerugian setara dengan 3-7 hari Kerusakan properti yang Pelanggaran peraturan berat
US$ 1,000,001 – kerja akibat cedera Pembersihan menggunakan keluhan berulang kali gangguan produksi. signifikan mengakibatkan sehingga harus diinvestigasi
US$ 10,000,000 (lebih dari 1 personel). sumber di site dan dari luar site. dari area yang sama operasi dihentikan. oleh pembuat peraturan.
(mengelompok). Komponen penting dari alat
Masuk IGD atau yang Dampak dapat meluas ke luar kontrol lingkungan untuk Perbuatan kriminal signifikan Tuntutan, sanksi atau tindakan
setara. wilayah kontrak. Perhatian media membersihkan gas di fasilitas yang dilakukan terhadap orang lain yang sejenis.
lokal/nasional roaster rusak dan perlu diganti. lain.
Efek kesehatan meningkat.
berdampak serius, Tanah longsor di pit terbuka, Kerusuhan dengan intensitas
kronis, jangka panjang. menutup jalan akses dan tinggi.
menimbun peralatan.
Penipuan atau penggelapan
tingkat tinggi.
5 Sangat Berat Kematian (1 atau Dampak lingkungan serius. Kekhawatiran atau Kerugian setara dengan lebih dari Perbuatan kriminal berat. Pelanggaran peraturan serius
> US$ lebih) atau efek Kerusakan spesies lokal dan perhatian yang tinggi seminggu gangguan produksi. sehingga harus diinvestigasi
10,000,001 kesehatan cacat kemungkinan masa pemulihan Kematian > 1 orang. oleh pembuat peraturan.
dari masyarakat lokal.
permanen atau yang lama. Bejana oksidasi tekanan rusak dan
kematian Perhatian media kehilangan tekanan. Evakuasi semua personel Operasi ditunda, izin dicabut.
Pembersihan ekstensif nasional atau terpaksa dilakukan
melibatkan sumber eksternal. internasional. Tanah longsor di terowongan
Dampak berskala regional bawah tanah, menyebabkan
kerugian di seluruh terowongan.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 14 of 14Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
ReviewCycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia_
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungandenganpekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT :Form inihanyaberlakumaksimalsatu shift! JHA
harusditinjauulang,diperbaharui dan semuaKaryawan yang terlibatharusdiberikanpenjelasansebelumpekerjaandimulai.Salinan
tambahandari form penandatangananinibisadicetakuntukdigunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari,
jikapekerjaanmasihberlanjutmaka JHA baruharusdibuat dan dilakukanpenjelasankembalikepadasemuaKaryawan yang terlibat.

Semuahalamantandatanganharustetapmelekat di JHA selamapekerjaanberlangsung dan dikembalikanke supervisor area pada

akhirpekerjaanuntukdiisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: TandaTangan: Tanggal:

Shift:
Semuakaryawan yang bekerja pada pekerjaaniniharusmenandatangani form di bawah
TANDATAN TANDATAN
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
GAN GAN