SURAT IZIN KERJA

Jenis Izin Kerja Dingin Panas Ruang batas masuk

Beberapa Kordinasi Kontraktor
Gangguan Tanah Kendaraan/Jalur Masuk
Tanggal: Pengoprasian asam :
Ya Tidak __%
Tanggal:
LOKASI:
Gambaran Umum Pekerjaan :

Kontraktor/Atasan :
Tidak ada Pekerja

DAFTAR TINJAUAN IZIN KESELAMATAN KERJA BERBAHAYA

LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA untuk daftar bahaya umum mungkin anda ingin mendiskusikan sebagai
bagian dari izin kerja. Tentukan bahaya pekerjaan secara spesifik di bawah ini.
RESIK IZIN KERJA PENGENDALIAN RESIKO/PENCEGAHAN
O BERBAHAYA KESELAMATAN/RENCANA KERJA UNTUK MENANGANI
(Menilai setiap resiko SETIAP BAHAYA YANG TERDENTIFIKASI (Referensi
bahaya dengan matriks) Prosedur & Ulasan Standar)

PENILAIAN RESIKO PROSES MATRIKS (lihat Nama Perusahaan Kriteria Matriks untuk Deskripsi)

6 III II I I I I
5 III III II I I I
 Meningkat KEMUNGKINAN
EMPAT DASAR PERTANYAAN 4 IV III III II I I
RESIKO
Apa yang bisa salah? Identifikasi bahaya. 3 IV IV III III II I
Seberapa buruk kesalahan? Dampak 2 IV IV IV III III II
/Konsekuensi/Kesulitan
Berapakah Probabilitas/Kemungkinan hal itu terjadi? 1 IV IV IV IV III III
1 2 3 4 5 6
Apa yang bisa Saya/Kami lakukan ? Pengendalian
resiko, Rencana kerja

Peningkatan KONSEKUENSI
DAFTAR BAHAYA SURAT IZIN KERJA
CATATAN : PEMERIKSAAN BAHAYA DAN PERSYARATAN LAIN DITINJAU SEBAGAI BAGIAN DARI RENCANA KERJA
BAHAYA
Kebakaran & Ledakan Toksisitas Energi Mekanik Limbah
Material Mudah Terbakar H2S Kinetik Emisi
Ledakan (Senjata.TNT dll) Kekurangan Oksigen Peralatan Debu
Alami (mis. Kebakaran Hutan) Karbon Monoksida Yang di Tunda / Potensi Tumpahan
Uap/Cairan Asap /Uap Parit/Penggalian Limbah
Keadaan Mudah Terbakar Absorpsi Bekerja di Ketinggian Kondisi Cuaca
Sumber Api Kimia Tergelincir/Tersandung Suhu
Pengelasan Proses Orang-orang Visibilitas
Alat pemicu terjadi Penggunaan Kimia Energi Fisika Kondisi ruangan
percikan/motors
Mesin Combustion Internal Korosif Kebisingan/Penyinaran Pengendapan
Diesel Penutup udara Oksidasi/reaktif Elektrik Arah angin /kecepatan
Lampu Penunjuk Uji cairan Elektromagnetik Biologikall
Elektrik Statik Paints / Sealers etc. Tekanan Hewan
Diidentifikasi/Dikontrol Asbestos Radiasi (x-ray) Serangga
MSDS NORMS Bakteri/Jamur/Virus
Cairan Tubuh

PENGENDALIAN RESIKO

PROSEDUR Batas Memasuki Ruangan Lainnya Saluran Listrik

Tanggap Darurat Kerja/ Rencana Keselamatan Uji gas yang dibutuhkan Identifikasi /Kelonggaran
Daftar Telefon Darurat Penggalian Berselang-seling _______min.
Bahaya yang berhubungan dengan
pekerjaan lain
Tindakan Pertolongan Pertama Kerja/Rencana Keselamatan Berkelanjutan Langsung __ Tidak __Ya,
ketentuan_____
Alarm/Kondisi Pemisahan Peralatan penditeksi gas Terencana __Tidak __ Ya,
ketentuan_______
Jalur evakuasi/Lokasi berkumpul Proses/Tekanan Bump Tested Lainnya___________
Prosedur Keselamatan & Perlengkapan Pendarahan & Saluran Memasuki Bangunan Lain-lain
Rencana Peninjauan & Latihan Sistem Nyala Api Membersihkan/Ventilasi/Terang Mengunci / Menandai
Tugas Prosedur yang Utama Elektrik Wadah Depressuring / Ventilasi
Peninjauan Pelindung Cathodic Batas Larangan Terbang / Bonding
Melampirkan Salinan Mekanik Tangki/Tempat pembakaran Peraturan Merokok I Area
sampah/Tumpukan suar
Bekerja Sendiri Jarak/Kelonggaran Lainnya Tangga / Perancah
Nama Perusahaan Peralatan kebakaran Area Berbahaya Pelindung Jatuh
Kontraktor Lokasi Berbahaya Identifikasi Buddy System
Gangguan Tanah Suar/Ventilasi/Tempat penyimpanan
Barikade/ Tanda Urutan Prosedur
Checklist Gangguan tanah Lengkap Pengoprasian kendaraan yang aman
Fasilitas menghentikan bahaya Pengolahan Limbah
/ Saluran pipa / Elektrikal
Bunyi cadangan pada kendaraan Lainnya —

PELATIHAN Kompetensi Untuk Tugas Pelindung dari terjatuh AREA KERJA

Orientasi Keselamatan Tali-temali and slinging Penyelamatan dari Penolakan kerja yang tidak
ketinggian aman
Tinjauan Peraturan Kesehatan & Pertolongan Pertama / CPR Batas Ruang Masuk & Kekerasan di Tempat kerja
Keselamatan Keselamatan
Orientasi TDG Gangguan Tanah Tidak ada ancaman di
tempat kerja
Kontraktor WHMIS Batas Lokasi Semua Insiden Dilaporkan
Nama Perusahaan H2S B0P / Terkendali Kartu identifikasi bahaya
dengan baik
Peralatan yang aktif, Pemuat, Latihan dasar pemadam Semua sertifikasi pada
Mesin derek, Forklifts, dll kebakaran tempatnya
Menggunakan peralatan Lainnya
pendikteksi gas.

PERALATAN Peralatan Pernapasan Peralatan Komuniksi Barikade

PPE Sesuai Untuk Tugas SCABA (Pada hakekatnya Lain-lain
keamanan)
Mengamati (LEL. H2S, 02, CO) SABA / Saluran udara Keamanan kabel Pengelasan/Pelindung
intrinsik, Lampu, Senter, Percikan
Perlengkapan.
Lainnya _______________ Alat Pernapasan Ventilator / Peralatan
penggerak udara
Kotak P3K/Perlengkapan Keselamatan/ Fire Peralatan Pelindung Jatuh Kap Udara
Watch/Siaga
Mata/ Pembersih kulit/ Shower Personnel ditugaskan Alat penangkapan Perlengkapan Kedap Air
untuk_______ orang Jatuh
Shower Truck Alat pengapian./ Flare Gun) Baju Pelindung Tumpahan/Perlalatan
Pengendalian Polusi
Kendaraan Darurat Firefly Perangkat Sinyal Peralatan
 Ambulance & EMT Memadamkan Kebakaran Lainnya Sewage Containment Equip.

Auto Resuscitator Mudah dibawa Peralatan Bak Sampah/Wadah Daur

Penyelamatan Ulang
Auto Defibrillator Beroda Tangga / Platform / Pembakaran
Perancah
Truk Pemadam Kebakaran Tanda tanda Lainnya
Peringatan
IJIN KERJA:
1. Tinjau kembali daftar bahaya di atas (pengingat). Hanya mengidentifikasi bahaya yang berhubungan dengan tugas yang harus diselesaikan.
2. Setiap bahaya yang telah diidentifikasi dijalankan melalui resiko proses matriks untuk menentukan tingkat resiko. Beri tanda/tulis pada
matriks.
3. Pemeriksaan hanya pada bahaya yang diindikasi beresiko menengah sampai beresiko tinggi (kuning ke merah pada matriks). Harus ada
sangat sedikit (1 sampai 5). Contoh – ruangan terbatas (2) – udara beracun dan / atau dibatasi masuknya/jalan keluar. Jika anda memiliki lebih
dari 5, kemungkinan anda melakukan orientasi tempat, bukan ijin kerja.
4. Daftar bahaya dalam hal pekerjaan tertentu pada kolom ijin kerja berbahaya di Halaman 1.
5. Untuk bahaya yang telah teridentifikasi, memeriksa semua (tugas tertentu) langkah – langkah pengendalian resiko dalam prosedur, Pelatihan
dan peralatan yang dibutuhkan merupakan bagian dari daftar bahaya.
6. Untuk setiap identifikasi bahaya pada kolom pertama di Halaman 1. Dokumen pengendalian resiko tertentu, tindakan pencegahan
keselamatan, rencana kerja (menggunakan item yang telah diperiksa di dalam prosedur, pelatihan, dan peralatan yang diperlukan pada kolom
sebagai suatu referensi/memori pengingat) pada kolom kedua di Halaman 1.
7. Dimana rencana kerja/prosedur telah tersedia, anda hanya perlu referensi mereka sebagai yang terakhir. Contoh – diulas kontraktor ‘xyz’s”
pada prosedur ‘xxx” dan ditugaskan tugas tertentu.
8. Apabila rencana kerja tidak ada, maka mereka perlu dikembangkan sebelum memulai pekerjaan. Dokumen dalam Perizinan Kerja atau
sebagai lampiran ijin berdasarkan kompleksitas.
9. Pemeriksaan keamanan dilakukan oleh orang yang memenuhi syarat untuk memastikan tempat kerja yang aman bagi pekerja berdasarkan
izin. Orang yang melakukan pemeriksaan menandatangani ada pada halaman 3.
10. Yang mengeluarkan izin dan Penerima izin menandatangani Validasi Perjanjian Izin Kerja pada halaman 3. Memeriksa peserta rapat
menandatangani daftar hadir pada halaman 3.
11. Yang mengeluarkan izin dan Penerima izin menutup izin kerja (pekerjaan selesai, perubahan program, masa berlaku izn, dll) dengan
penandatanganan.
12. Yang mengeluarkan izin mengirimkan izin yang asli kepada Calgary untuk di periksa dan di retensi.
 VALIDASI PERJANJIAN SURAT IJIN KERJA
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
DILENGKAPI OLEH:
Nama Tanda Tangan Nomor Kontak Tanggal/Waktu
Memberikan Tanggal & Izin Berlaku Tanggal & Perpanjangan Tanggal & Waktu
Waktu Waktu Izin
Izin Hingga

MENGELUARKAN IZIN/Tulis Tanda Tangan

Nama

Saya memahami pekerjaan yang telah diterangkan kepada saya dan persyaratannya
dan tindakan pencegahan keselamatan yang harus diikuti. Saya memahami bahwa
kondisi perubahan kerja atau bahaya yang terjadi(Contoh : Bahan beracun/mudah
terbakar, tumpahan, perubahan drastis dalam mengoperasikan alat/proses yang
berdekatan, dll). Saya menghentikan pekerjaan dan segera menghubungi yang
mengeluarkan izin.

PENERIMA IZIN / Tulis Nama Perusahaan Tanda Tangan Permit Returned . Tanda Tangan

PENERIMA IZIN / Tulis Nama Perusahaan Tanda Tangan Permit Returned – Tanda Tangan

PENERIMA IZIN / Tulis Nama Perusahaan Tanda Tangan Permit Returned – Tanda Tangan

PENERIMA IZIN / Tulis Nama Perusahaan Tanda Tangan Permit Returned – Tanda Tangan

PENERIMA IZIN / Tulis Nama Perusahaan Tanda Tangan Permit Returned – Tanda Tangan

Permit Returned (Tanggal & Waktu) Mengeluarkan Izin (Tanda Tangan)

Pekerjaan Selesai

ORIGINAL — ISSUER COPY — WORKSITE / WORK-

GROUP

DAFTAR HADIR RAPAT IZIN KERJA

Nama Atasan Tanda Tangan Nama Atasan Tanda Tangan