KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RISIKO PRA KONSTRUKSI

Pre Construction Risk Assessment
Nomor Proyek Nama Proyek
Lokasi Proyek
Koordinator Proyek Pengawas Proyek
Tanggal Mulai Proyek Tanggal Akhir Proyek
Tim Penilai
Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal
Kontraktor
Koordinator Proyek
K3/Safety Officer
Sanitarian
PPI

PERSYARATAN Formulir Durasi Risiko

*) TINDAKAN UNTUK MENGURANGI RISIKO Tambahan yang
KESELAMATAN UMUM diperlukan *) dan Komentar
Risiko Infeksi / berdebu .
Menyemprot permukaan dengan air untuk meminimalkan debu .
BAHAYA Pekerjaan pengecatan menggunakan pengamplasan basah. Tindakan
mengacu pada
LINGKUNGAN Memasang keset penangkap debu (Sticky Walk of mats).
rekomendasi
Penangkutan material dan sisa material dirancang meminimalkan debu.
HIDUP Menyiapkan anteroom / air lock / ruang antara.
ICRA.

Berpotensi mencemari udara
berbau tajam, uap berbahaya,
jamur, dan bahan kimia
berbahaya lainnya.
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
Menutup rapat batas area proyek dengan seng / material kedap debu.
Mencegah Bahan Berbahaya memasuki sistem HVAC (inlet dan sirkulasi)
Memantau Tingkat Paparan Bahan Berbahaya
Melindungi pekerja bangunan dari bahaya lingkungan yang berdekatan
dengan proyek misal: exhouse ruang isolasi, hoods dari laboratorium, dll.
Mengganti dengan bahan yang tidak / kurang berbahaya.

Memasang peredam getaran.

GETARAN Mengkoordinasikan dampak getaran dengan satuan kerja terdampak.
PENGGUNAAN JACKHAMMMER Memindahkan pasien / staff ke Unit lain.
DAN PERALATAN LAIN YANG Menggunakan peralatan dengan dampak getaran rendah.
MENIMBULKAN GETARAN Memberitahu staff yang satuan kerjanya terkena dampak getaran.
YA TIDAK Memasang rambu peringatan getaran pada area sekitar proyek.
Lingkari salah satu. Upaya lain (sebutkan).

Memasang penghalang kebisingan.

KEBISINGAN
Kegiatan konstruksi yang
menimbulkan kebisingan sedang
sampai berat seperti gergaji
potong, gerinda, palu, bor, dll
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
Mengisolasi aktivitas penghasil kebisingan
Mengkoordinasikan kebisingan dengan satuan kerja yang terdampak
Memindahkan Pasien / Staff ke unit lain.
Menggunakan peralatan baru yang tidak bising / kebisingan lebih rendah.
Memberitahu staff yang satuan kerjanya terkena dampak
Memasang rambu peringatan kebisingan pada area sekitar proyek.
Upaya lain (sebutkan).

Bersambung ke halaman 2
Hal. 1

GANGGUAN SISTEM
UTILITAS
Meningkatnya risiko kegagalan
sistem utilitas. Semua permintaan
penghentian sistem utilitas harus
ada pemberitahuan sebelumnya.
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
PEKERJAAN BERISIKO TERHADAP KESELAMATAN JIWA DAN KEBAKARAN
KEBAKARAN
Meningkatkan risiko kejadian
kebakaran, mematikan system
proteksi kebakaran dan
menganggu jalur evakuasi harus
ada pemberitahuan sebelumnya.
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
KEAMANAN
Pekerjaan pada area-area risiko
keamanan khusus harus ada
pemberitahuan sebelumnya
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
CRANE
Harus ada pemberitahuan
sebelumnya.
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
LAIN-LAIN
Pekerjaan pada area berisiko
bahaya radiasi harus dibawah
pemantauan Petugas Proteksi
Radiasi (PPR) Rumah Sakit
YA TIDAK
Lingkari salah satu.
Keterangan:
*) : berikan tanda √ pada ndakan yang dilakukan atau risiko yang dapat terjadi.
ICRA : Pengkajian dilakukan oleh Komite PPIRS
PIKJ : Pengkajian dilakukan oleh Unit K3 berkoordinasi dengan IPSRS
SISTEM UTILITAS YANG KEMUNGKINAN DAPAT TERGANGGU
Listrik
Air
Bahan Bakar Gas / LPG (Gas Alam)
Uap Panas (Boiler sistem) Penghentian
system utilitas
Sistem HVAC termasuk air dingin dan air panas.
harus
Gas Medis, Kompresor dan System Vacum.
mengajukan
Generator Listrik ijin
Sistem tabung pneumatik / pneumatik cup sistem. sebelumnya.
Radio komunikasi
Elevator (Lift dan Eskalator)
Nurse call sistem
Sistem Tekhnologi Informasi
Lain - lain
Pekerjaan yang menimbulkan panas ( pengelasan, gerinda, patri, dll)
Mematikan Sistem Pemadam Kebakaran (misalnya sprinkler, Hydran, dll.) Diperlukan
Penilaian
Mematikan sistem alarm kebakaran otomatis.
Internal
Memperbaiki komponen detektor alarm kebakaran otomatis. Keselamatan
Mengganti plafon Jiwa (PIKJ)
(Interim Life
Memperbaiki (membongkar) dinding tahan api / tahan asap
Safety
Memperbaiki lantai pada jalur evakuasi darurat Measures/ILSM)
Menutup rambu petunjuk evakuasi darurat
Menutup /mengganggu jalur lalu-lintas utama rumah sakit
LOKASI PROYEK BERADA DAN ATAU BERDEKATAN DENGAN
Ruang Maternal dan Perinatal.
Bangsal Anak (IRNA II, Estella, Kartika)
Instalasi Gawat Darurat
Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
Bangsal Perawatan Jiwa
Administrasi Pusat / Sekretariat Direksi
Ruang Penyimpanan Catatan Medik
Gudang Farmasi
Pekerjaan yang mengganggu Sistem pencegahan penculikan anak
Pengaman tambahan
Rencana Keselamatan Kerja
Pengaturan Lalu lintas (Kendaraan dan Pejalan Kaki)
Laporan ke IPPRS
Laporan ke Java Parkir / Penanggung Jawab parkir
Hal. 2