Health, Safety & Environment

Work Permit
Date : 10/7/2016 Version 1

N° of work permit N° of work order (if applicable)

URAIAN PEKERJAAN
Tanggal permintaaan: 25 Februari
Nama kontraktor: Bakrie Nama pemohon: Hendro
2016
Area: Gedung D Gedung: Eks OK jamkesmas Tag perlengkapan: Scalfolding, pagar pembatas
Lama kerja: 2 tahun Tanggal dan jam mulai: 25 Februari 2016 Tanggal dan jam selesai (perkiraan):
Sifat pekerjaan:Perombakan dan pembokaran

Jumlah pekerja intervener : 4 orang Nama penanggung jawab intervensi: Willy

Nama dan nama keluarga pekerja intervener:

PERALATAN YANG HARUS DIKUNCI YA TIDAK Jika YA Kemudian lihat terpasang ISOLASI SERTIFIKAT menyebutkan semua
Daftar perlengkapan: referensi dan rincian. Formulir ini harus ditandatangani oleh
penanggungjawab LOTO dan pengawas sebelum menandatangan iIjin Kerja.

AKTIVITAS TAMBAHAN YA TIDAK

Jika resiko dari aktivitas tambahan dengan departemen atau perusahaan lain, menunjukkan tindakan keselamatan tambahan atau melampirkan dokumen yang
menentukan langkah-langkah:

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO

Jatuh dari tingkat sama Pengangkatan beban Terbakar (kimia / kimia) Radiasi ion
Jatuh dari ketinggian Kelistrikan (arus dan / atau statis) Kerja dibawah permukaan Pneumatik (peralatan, energi, ...)
Benda jatuh Biologis Api dan bunga api Suhuekstrim
Bagian bergerak Kebisingan ATEX (ledakan) Polusi air
Penghancuran Penggalian Tekanan (uap / hidrolik / peralatan) Polusiudara
Sesak napas (CO / N2 /…) Sirkulasi (tabrakan dengan mobil) Kimia (bekerjadenganataudekatproduk) Polusitanah
Keracunan (H2S / Cl2 / O3 /.) Kabel atau pipa (tertanam/ tergantung) Lainnya:

MATERIAL DIBUTUHKAN UNTUK KERJA

Truck (> 3,5 t)
Hand tools Blowtorch Individual rolling platform Energy:
Alatpengangkat: bebanmaks=
Peralatan (elektrik / pneumatik) Welding machine Mobile platform (nacelle) Fluid:
Beratbeban:
Kompresor Scaffolding High Pressure Cleaner Other:
Ketahanan sling/kabel:

IJIN KHUSUS UNTUK MELAKUKAN YA TIDAK

Fire Permit / hotspots Excavation permits Entry Permit / confined spaces Bekerja di ketinggian
ATEX area Underwater works Lockouts (electric / mechanical / hydraulic) Radiography permit

PERALATAN PENCEGAHAN DAN PELINDUNG Peralatan ‘‘wajib’’

Lampu ATEX
Helmet Pakaian pelindung panas Ventilasipaksa
Full face maskdgncartridge Very low voltage lighting
Safety shoes Pakaian pelindung kimia Inerting……………
Breathing apparatus APAR
Safety glass Sepatu-rompi anti air/waders Life jacket
Self rescuer apparatus Penyebaran air berkelanjutan
PPA Safety boots Rambu-rambu situs konstruksi
Pelindungtelinga System of alarm/alert
Rompi Sepatu boot kimia Screen / Cover
Sarungtangan kulit handling Talkie-walkie
KacamataUV Safety harness Peralatan untuk kerja kelistrikan
Sarungtangan resiko kimia Kontak Ruang kontrol
Face shield Gas detector Tanda situs konstruksi (siang/malam)
Sarungtangan resiko biologi Penutu panjalan
Face shield Las Tripod / hoist Penjaga luar permanen
Sarungtangan resiko panas komunikasi proteksi pekerja
Masker debu Stop fall Kehadiran safety officer
Pakaian pelindung debu tunggal
(P1/P2/P3) Lifeline lainnya:
Material ATEX

TINDAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

PengelolaanLimbah Pengelolaanketidaknormalan(straining, kebocoran ...)
Pengumpul limbah tersedia di situsLokasi:______________ Adanya penyerap (peralatan antipolusi) Shutter (pemutus)
Pemulihan limbah oleh subkontraktor Adanya tangki retensi lainnya:
Lainnya: Straining bins

SERTIFIKAT / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK IZIN INI (harusmelekatpadaizinkerja)

Ijin khusus (lihat di bawah) Material safety data sheet Penilaian Resiko Lainnya:
Prosedur intervensi / modus operandi Dokumen control peralatan (utkmenetapkan) Akreditasi / otorisasi interveners

VALIDASI IJIN KERJA

Pemohon izin kerja Bertanggung jawabatas Intervensi Manager installation Site/project Manager

Nama: Hendro Nama: Willy Nama: Nama:

Perusahaan: Bakrie Perusahaan: Bakrie Perusahaan: Perusahaan:
Tanggal: 25 Februari 2016 Tanggal: 25 Februari 2016 Tanggal: Tanggal: Jam:
Jam: 10.00 WIB Jam: 10.00 WIB Jam: Tandatangan:
Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:
PEMBARUAN IZIN KERJA * itu mengingat bahwa menit stop (intervensi control keselamatan) harus diperhatikan sebelum mulai bekerja
Tanggal pertama: Tahun 2 Tahun 3 tahun 4 Tahun 5 Tahun 6
Tandatangan Bertanggung jawab atas Intervensi/
Tandatangan Manager installation /

AKHIR KERJA
Bertanggung jawab atas Intervensi Pemohon izin kerja Manager Installation Stakeholder
Pekerjaan selesai? YA TIDAK Ijin ditutup. Pekerjaanselesai? YA TIDAK Nama:
Semua orang di bawah perintah saya Nama: Pekerjaan diterima dan saya Department:
meninggalkan zona kerja. Tempat dirapikan, Perusahaan: secara pribadi memeriksa status Saya mencatat penutupan iiin
dibersihkan dan limbah dievakuasi. Perlindungan Tanggal: area kerja dan reklamasi area kerja
kolektif diletakkan kembali pada tempatnya. Jam: Nama: Tanggal: Jam:
Nama: Perusahaan: Tandatangan : Perusahaan: Tandatangan:
Tanggal: Jam: Tanggal: Jam:
Tandatangan: Tandatangan :